摘要：文章基于国际疾病与手术操作分类概述，首先分析了国际疾病与手术操作分类教学现状，然后概述了工学结合理论，最后从建模目的和模式构架两个方面论述了基于工学结合理论的国际疾病与手术操作分类教学模式设计。

　　关键词：国际疾病与手术操作分类；工学结合理论；教学模式

　　2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，统一疾病分类与手术操作分类编码1。2019年起，国家卫生健康委员会开展全国公立医院绩效考核，以疾病与手术操作编码为依据，提取微创手术、四级手术、低风险组病例死亡率等重要指标。国家卫生健康委员会组织的医院等级评审工作须以疾病与手术操作编码为依据，提取医院病种数量、术种数量、CMI等考核指标2。2021年，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求医疗机构使用统一的标准化医保疾病诊断和手术操作编码，并强调编码管理到位是保证DRG支付方式顺利实行的基本条件，同时计划在2025年底对所有符合开展住院服务的医疗机构完成DRG/DIP支付方式全覆盖[3]。

　　国际疾病与手术操作分类是全国重要政策与改革工作中的强大工具。病案行业亦因此迎来高速发展的契机与前所未有的挑战，但目前国际疾病与手术操作分类编码人员不足、教师匮乏，已成为医疗机构及病案行业面临的重要难题，故如何解决其与分类工作高质里要求之间的矛盾，值得深入讨论与研究。

　　一、国际疾病与手术操作分类概述

　　(一)国际疾病与手术操作分类的定义

　　国际疾病与手术操作分类是根据疾病或手术操作的特征，按照一定的规则将疾病与手术操作分门别类整理，使其成为一个有序组合的过程。其中，疾病的特征主要包括病因、部位、病理及临床表现，手术操作的特征则包括部位、手术方式、入路及疾病性质。1891年，国际统计研究所起草死亡原因分类的委员会主席耶克伯蒂隆提出了国际疾病分类的最初方案，自1898年后每十年修订一次，前后已经完成11次修订，其中前八次的修订版均只有疾病分类，在第九版的临床修订版中才增加了手术操作分类的内容，其全称为国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(ICD-9-CM-3)。目前，我国使用的国际疾病分类仍然是第十次修订版(ICD-10)，手术操作分类则使用ICD-9-CM-3。国际疾病分类是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的分类方案，是国际性的通用“语言”，用于标准化病历中的疾病与手术操作名称，并通过对这些通用“语言”进行提取、比较，分析全球范围的疾病与手术操作信息[4]。

　　(二)国际疾病与手术操作分类的内容

　　目前使用的ICD-10有三卷工具书，第一卷为类目表，内容分为22章;第二卷为指导手册，内容包括ICD-10的基本描述、工具书使用的实际指导、对数据报告书及解释的指南;第三卷为索引。日常工作中经常用到的是第一卷和第三卷，这是编码初学者需要重点学习的内容及继续教育培训中的重点讲授部分。手术操作分类使用的ICD-9-CM-3只有一卷书，包括类目表及索引两部分，其中类目表部分共有18章。ICD-10与ICD-9-CM-3的章节大部分按人体解剖系统进行分类，如神经系统、内分泌系统及循环系统等，少数章节按特定规则分类，涉及所有临床学科，各章分类规则各有特点，结构复杂，知识容里大。

　　（三）国际疾病与手术操作分类的特点

　　国际疾病与手术操作分类属于卫生信息管理专业的核心课程，是病案信息管理人员必须掌握的核心专业技能，具有两个突出的特点：一是属于交叉型、应用型学科，知识面广，除其独有的知识内容，还涉及基础医学、临床医学、统计学等多学科知识，只有懂医学及信息技术、精通编码知识、会沟通的复合型人才方能做好分类工作[4]13-14；二是实际操作性非常强，若只学理论知识，不结合实际操作，就只能达到纸上谈兵的水平，因此相关人员须达到知行合一的境界，方能把分类工作做好。

　　二、国际疾病与手术操作分类教学现状

　　（一）起步晚，学科建设尚未成熟

　　我国的病案信息管理课程开设较晚，1985年方出现正规的专业教育，为北京市崇文区卫生学校举办的中专班，学制为2.5年。20世纪80年代末，中国医科大学、湖南医科大学、同济医科大学及白求恩医科大学的图书情报专业将病案信息管理课程纳入本科教育培养方案，国际疾病与手术操作分类属于该课程中的一小部分内容。至今为止，全国高校中尚未有以病案信息或病案管理作为主要培养方向的本科专业，更无法将其纳入硕士研究生及博士研究生的培养方向，教学资源有限，毕业生的知识结构与行业人才培养的需求有一定差距，学科建设尚未成熟[9]。

　　（二）缺乏专业教学用书

　　目前没有国际疾病与手术操作分类专用教材，使用最为广泛且最具权威的辅助教材是国家卫生健康委员会“十四五”规划教材之一、原北京协和医院病案科主任刘爱民主编的《病案信息学》（第3版）。教材包括绪论、病案基础管理、电子病历管理等十二章内容，第五章与第六章分别是疾病分类与手术操作分类，其内容不能全部覆盖实际工作中常见的病种与手术操作分类方法，不能满足学生编码知识学习的需要[10-11]。

　　（三）师资队伍不能满足需求

　　目前，不少卫生信息管理、医学信息管理、社会医疗保障及医疗保险等专业的学生选择到医院病案科实习，然而受教师知识背景、授课能力等因素影响，并非所有编码员都有能力把实习生带好，师资较为匮乏。部分三级医院病案科甚至存在编码员不足、工作量大的情况，编码员在完成好本职工作之余已再难分配出足够时间执行教学任务[12-13]。

　　（四）内容多且枯燥，学习时间短

　　国际疾病与手术操作分类实操性很强、内容多、知识涉面广，学生在校学习时间及实习时间均不长，要在短时间内掌握大量的实操技能十分困难。此外，分类工作需要静下心来，独立阅读大量病历，同样的编码需自行反复练习方能趋于纯熟，过程比较枯燥，需要一定的毅力才能坚持下去。

　　基于此，本研究以工学结合理论为基础，综合区域性力量，将国际疾病与手术操作分类知识细化为具体的工作任务，并制定相应的教学计划与教学措施，以期克服师资匮乏的困难，旨在为教学寻找新模式，为提升教学质量并培养即来即能上岗的新生力量寻找新思路。

　　三、工学结合理论概述

　　（一）工学结合的定义

　　工学结合是以培养学生的综合职业能力为目标，以校企合作为载体，把课堂学习和工作实践紧密结合起来的培养技术型、技能型人才的教育模式[14]。工学结合是针对育人提出途径和方法，是职业教育发展的产物。杨淑新等[15]提出，工学结合无论是从宏观育人、中观教学，还是从微观的学生学习层面来看，均发挥着重要作用。从定位来看，工学结合重点关注学生学习与工作的结合，目的是通过满足学习、工作内容的需要，达到更好的学习效果。

　　（二）工学结合理论的主要特征

　　工学结合理论具备两个特征：一是学习内容是工作，通过实际工作完成学习，用理论指导实际，达到知行合一的效果；二是以综合性的典型工作任务为载体，在实际工作过程中让学生亲自完成可以反映其内容和形式的全过程的工作，包括计划、实施、工作成果的检验，以及评价等步骤。通过参与全过程的工作，学生可以完整解决综合性问题，具备开展实际工作的能力，有效提高综合素质和就业竞争力[16]。

　　（三）工学结合教学模式的作用

　　1.为学生实现知行合一的目标提供良好平台。学生在校内学习的主要是理论知识，而是否能较好地在实际中运用这些知识，要通过实践来检验，对于实践性较强的学科而言更是如此。工学结合教学模式能为学生提供实实在在的工作任务，要求学生以“准工作人员”的要求来衡量自己，在教师的“传帮带”式引导下，通过反复训练，从理论向独立完成各项实际工作任务转变，完成知行合一的蜕变。

　　2.有助于完成学生综合能力的评价。校内理论考试能体现学生的理论水平，实际操作考核则能检验学生的动手能力、沟通能力、知识运用能力及团队协作能力。工学结合教学模式不仅能让学生巩固理论知识，还给予了学生开阔视野、展现自我的机会，在实践过程中，教师应鼓励学生积极创新，创建自学方法及工作方法，并充分了解学生的综合能力，这对学生的整体评价有着积极的作用，有助于突破单一理论考核的局限性。

　　3.有效提升学生的核心竞争力。现在各行各业的就业形势不容乐观，要想在激烈的竞争中脱颖而出，就必须提升个人的核心竞争力[17]。邱文琪、岳昌君[18]提出当今毕业生的核心竞争力可以从认知能力、数字能力、社会能力及自我能力4个维度20个指标进行判定。工学结合教学模式强调“学习”与“工作”紧密结合的原则，对于复杂问题解决能力、计算机能力及学习能力等多项能力的培养，均有积极的促进作用，基于此，学生在巩固理论知识的同时，能在实际工作过程中体会实践与知识应用的本质，在走向工作岗位前适应工作环境，具备独立完成实际工作任务的能力，进而提升就业核心竞争力。

　　四、基于工学结合理论的国际疾病与手术操作分类教学模式设计

　　（一）建模目的

　　以工学结合理论为基础，以病种或手术编码为工作任务，以“准编码员”的身份为要求，引导学生融入实际编码工作，积极调动学生学习兴趣，培养学生的自主学习能力，让学生能独立完成一定数量的工作任务，形成清晰的编码思路，了解疑难编码解决的基本方法，这是为提高国际疾病与手术操作分类教学效果与质量，实现鱼渔双授，培养知行合一、即招即能上岗的新人而建立的教学模式。

　　（二）模式构架

　　模式架构主要包括系统梳理和细化分类知识、制订教学计划、工作任务实施与结果反馈及工作效果评价四个模块，具体如图1所示。

　　1.系统梳理和细化分类知识。以工学结合理论为指引，结合临床教科书内容，以思维导图为途径，将国际疾病与手术操作分类知识从大到小进行梳理与拆分，形成以章—节—类目—单个疾病/手术操作为层次构架的知识体系，单个疾病或手术操作分类为最小知识单元，是学生在实习过程中需要完成的工作任务。将知识单元最小化，引导学生各个击破，可降低学习的整体难度，激发学生的学习兴趣，提高学生学习效果，同时教师也能重温知识构架，进一步熟悉教学内容，并为专业教材编写提供思路。

　　2.制订教学计划。教学计划包括工作任务难度、教学重点及教学措施的制定。

　　（1）工作任务难度。难度分低、中、高三种类型。难度判定要考量的因素主要包括涉及疾病分类总论与手术操作分类总论的知识点数量、编码数量、编码范围是否涉及两章或两章以上的内容、学生考核得分等，涉及的知识点越多，编码数量越多，编码范围涉及章节越多，学生考核分数越低，工作任务难度越高。为方便比较，以各章为基础进行章内工作任务难度判定并排序，最后再进行全书工作任务难度的比较与排序。

　　工作任务难度的区分对于授课教师安排、学生学习与完成单项工作任务时间及分层次教学有着重要参考作用：难度高者，可安排教学经验与编码经验都丰富的高级职称教师执教，难度一般者可安排中级职称教师执教，难度低者则安排初级或中级职称教师执教；单项工作任务的学习与完成时间也要充分考虑工作任务的难度，难度高者时间增加，反之则减少；教师要因材施教，分层次教学，在教学过程中充分考虑每个学生的学习能力、理论基础、动手能力及沟通能力等因素，针对学生的能力水平安排工作任务，能力强者，难度高的工作任务可适当增加，弱者则要适当减少，还可以赋予学生适当的选择权。另外，在学习结束时，独立完成的工作任务总量与难度系数均要纳入出科考核指标，借此充分调动学生的能动性和积极性，提升其学习效果与工作质量。

　　（2）教学重点。临床的病种和手术操作是分类的基础，分类则是挖掘与应用临床数据的有效手段。具体应以临床医学教科书为依据，选择常见病或手术操作为教学重点。同时，为保证有丰富的实际病历作为学习资源，需结合医疗机构特色专业及优势学科进行安排，教学重点应优先考虑实习单位中数量多的疾病或手术操作。此外，为扩大知识面，工作任务应涵盖内科、外科、妇产科及儿科四大临床学科的病历。

　　（3）教学措施。具体教学措施包括以下六个方面。第一，由易到难，循序渐进。为激发学生积极性，工作任务的安排应先易后难、先内科后外科，为学生熟悉编码工作流程、形成编码的学习方法提供空间，在学生形成一定的编码学习与查找思路后，再逐渐引导学生加快学习步伐，避免学生因出现畏难情绪而影响学习效果的情况。

　　第二，多管齐下，提升教学效果。国际疾病与手术操作分类涉及基础医学、临床医学、统计学、编码规则等多学科内容，不同的内容应采用不同的教学手段和方法来完成，如使用思维导图讲授某一章疾病分类知识概括性的内容，这样既有大局观，又能灵活展现微观层面的知识点；临床知识比较抽象、难懂，尤其对于没有医学背景、未曾到临床学习的学生而言难度更大，对此，教师可采用多媒体的方式讲授，这样更加生动有趣，同时适当结合实际案例，能让学生印象更深刻，必要时还可以与临床科室沟通，邀请临床医生带着学生一起到临床科室观摩学习；采用模型或实物讲授解剖知识，直观性强，容易理解。此外，可采用翻转课堂、问题式教学方法（PBL）等，提高学生的参与度与主导能力，让学生完全融入实际工作，注重对学生自学能力、实际应用能力的培养，提高鱼渔双授的有效性，为其正式进入工作岗位做好准备。

　　第三，制作教学视频。国际疾病与手术操作分类知识点多、涉及内容广，而学生在院时间短，教师也无法全天都在场授课，学生在短短的实习期内无法学习完所有的知识，再者人的记忆力有限，容易忘记学过的知识，需要反复温习。因此，学生需要充分利用课外时间，加大投入，努力学习，如此才能学习到更多知识。对此，录制教学视频并挂在医院官网能有效解决上述问题，网站能为学生创造不断学习的条件，基于24小时全天候服务，学生可随时、随地登录网站，自由选择学习内容，还能为区域性乃至全国性的同行交流与借鉴提供有效渠道。

　　第四，创建题库。要针对疾病与手术操作分类知识、DRG知识、国家公立医院绩效考核相关内容制定考题，并定期考核，从而为验证教学效果、把握学生技能水平掌握程度提供有效手段。题型可分为单选题、多选题、不定项选择题、填空题、问答题等类型，题库内容要根据知识点更新而更新，保持题库的与时俱进。题库的答案可分为两种，一种为指引性答案，即指出寻找答案的线索与方向，让学生按指引自行查阅相关资料，培养学生自学能力；另一种则为详细答案，当学生根据线索都找不到答案或不确定答案是否正确时，可给出详细答案，以排难解惑。

　　第五，建立省—市—县—镇级医院编码联盟。国家卫生健康委员会已将二、三级医院纳入绩效考核范畴，医疗保障局亦将一级医疗机构纳入了DRG/DIP付费范围，故实现编码同质化、提升数据质量迫在眉睫，但基层医疗机构编码人员紧缺、培训机会少，工作多、业务繁忙等因素影响了质量的提升。病案行业应以改革发展为契机，积极增强凝聚力，充分发挥区域性力量，由省级病案质量控制中心牵头，各地市级质控中心协助，构建团结互助、上下联动的省—市—县—镇级医院编码联盟，通过线下与线上远程教学结合的模式，为各级医院实习生授课，并为壮大师资队伍提供帮助。

　　第六，编写专用教材。目前迫切需要编写国际疾病与手术操作分类的专用教材，要充分发挥省—市—县—镇级医院编码联盟的力量，组建一支专业的师资队伍，统筹规划，分工合作，编写专业教材。教材应以工学结合理论为指引，以国际疾病与手术操作分类章节为基础，以临床学科教科书为重要依据，以具体的编码工作任务为知识单元，详细阐述每个知识单元的内容，具体包括病种或手术操作概念、解剖知识、常见疾病类型、手术操作方法、分类构架与轴心、重点阅读的病历内容等，制定结构化、路径化的单元知识与编码方案，从而集成专用教材。另外，要标注常见病种和手术操作、罕见病种和手术操作、难度系数等内容，为开展教学活动奠定坚实基础。此外，可通过集体备课、授课或竞赛等方式，提升区域师资的授课能力，助力师资队伍建设，促进教学效果与质量的有效提升。

　　3.工作任务实施与结果反馈。教学活动可按摸底考核—复习—再考核—讲授—最终考核—问卷填写六个环节进行。先进行入科理论知识、具体工作任务相关理论知识的摸底考核，把握学生理论水平；按摸底考核情况分析学生薄弱环节，结合工作任务指导学生复习相关知识；复习完毕，再次进行理论考试，通过前后对比，重点讲授学生难以理解、错误率高的知识，并指导学生实践，直到学生能独立完成；之后进行理论与实际操作考核，过关者方能进入下一阶段任务学习；最后分发问卷，了解学生的学习体会及对教师授课的评价，形成双向反馈机制。

　　4.工作效果评价。“多”即是完成的工作任务越多越好，以实习期为3个月为例，平均每1—1.5个工作日完成一个工作任务的学习，可完成44—66个工作任务，学习能力强者，可多安排工作任务数量，数量设下限但不设上限，完成数量越多分数越高（如以44个为下限，以66个为上限，超过44个则作为加分项目）；“快”即工作任务完成的时间越短越好；“好”即工作任务完成的质量越高越好；“活”即是否勇于参加相关活动，如参加各级国际疾病与手术操作分类技能培训与考核、各级病案编码技能大赛等活动，参加者即加分，获奖者得分更多。上述考核指标能够更客观、更全面地评价学生的学习情况，最大限度地激发学生的学习能动性。

　　五、结语

　　基于工学结合理论的国际疾病与手术操作分类教学模式，将知识点系统化、细化及路径化，让学生通过执行实际工作任务完成学习，实现技能提升，有助于缩短教学时间、提高教学效果，为其他教学活动的开展、临床编码知识的培训提供了重要借鉴思路。该模式能较好地解决医疗及相关机构的编码人员不足、教师数量较少与编码高质量要求之间的矛盾，其中知识系统化、集体备课、实际教学等活动能助力教师提高自身编码及教学水平，实现教学相长，并为编写专业教材奠定扎实基础，值得深化研究与推广。然而，绝大部分教师为兼职教师，肩挑医院病案科日常工作与教学工作双重担子，故如何获得医院领导支持、平衡日常工作与教学任务，是开展好该模式、取得良好效果的前提条件，如何效仿校企结合，为学生提供工作津贴，以提高其能动性亦是需要考虑与解决的问题。

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