摘要：《 中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定 》作出实施三孩生 育政策的背景下，出生缺陷作为影响人口素质的重要方面之一，国家必须加强对产前筛查和产前 诊断相关知识的科普宣传，同时医方必须切实履行高度注意义务，防止出生缺陷。本文通过对涉 及产前畸形筛查医疗纠纷的法医学鉴定进行分析，希望能得到医疗机构及医务人员的重视，让育 龄人口孕得优、生得安， 更好地减少此类案件引发的纠纷。

　　关键词：出生缺陷,产前畸形筛查.医疗纠纷,风险防范

　　一 、案例

　　（ 一 ）简要案情

　　被鉴定人蔡某（以下简称“ 患方 ”）怀孕后， 在某医院（以下简称“医方”）接受各项产检 ，于 2023 年 2 月 4  日生育 ，经诊断患方目前左手发育 异常。现因案件审理需要 ，对某医院在整个诊疗检 查中是否存在过错 、诊疗检查行为与孩子蔡某的 缺陷出生之间是否存在因果关系及其过错参与度 进行鉴定；对蔡某身体缺陷所涉的误工期 、护理 期 、营养期及伤残等级进行鉴定。

　　医患双方争议要点：患方认为 ，医方产前检查 不当，没有充分履行诊疗、筛查义务，导致胎儿缺 陷出生 。医方认为，对患方入院后诊断正确，手术 适应症选择把握准确 ，手术中的操作正确；患方 手指畸形的诊断不在胎儿产前超声筛查的指南等 规定内容范围 ，医方按照规范进行产前超声检查 和告知 ，无过错。

　　（ 二 ）资料摘要

　　1 ．某省孕产妇保健手册

　　2022 年 8 月 6  日第一次产前检查服务记录表， 记录有邱某产前检查信息：孕周 13 周；剖宫产 1  次；身高 168cm ，体重 56Kg ，血压 114/69mmHg  等

　　2 ．某医院胎儿超声四维检查知情同意书显示：

　　（1）超声检查对胎儿是一种无创 、安全的影 像片检查方法 ，能对多数胎儿结构畸形做出诊 断，但畸形的诊断率不能达到 100%；（2）超声检 查受胎儿体位、姿势、子宫位置、羊水、孕妇腹壁 厚度等因素的影响 ，一些器官 、部位可能无法显示或显示不清。胎儿手指及足趾数目及形态 、双 耳 、腭裂 、舌 、隐性脊柱裂 ，半椎体及染色体异 常等不在四维检查范围 ……（6）四维胎儿超声 检查虽然比常规超声检查详细得多，但仍属于Ⅱ 级产前检查 ，不属于产前系统性筛查(Ⅲ级 ）。 若要做产前系统性筛查(Ⅲ级 ），请到上级医院 检查 …… 孕妇签字：邱某。

　　3 ．某医院彩色多普勒超声检查报告（时间 2022 年 8 月 27  日）

　　检查所见：宫腔内可见胎儿回声 ，双顶径： 36mm，头围：130mm，腹围：100mm，股骨长径： 20mm。胎盘位于宫体前壁 0 度成熟 ，厚 22mm 。 与子宫疤痕无关系。羊水最大深度：42mm，胎心 率 150 次 / 分 ，心律齐。

　　检查结论：孕 16 周 ，宫内活胎。

　　温馨提示：本次超声检查为中晚孕 1 级超声 检查 ，仅评价胎儿生长发育相关的主要参数指 标 ，不对胎儿结构畸形筛查 。备注：此报告仅反 映受检者当时情况 ，仅供参考。

　　4 ．某医院彩色多普勒超声检查报告（时间 2022 年 10 月 15  日）

　　检查所见：胎儿超声测值：双顶径 58．2mm ， 头围 210．2mm ，侧脑室内径 3．9mm ，小脑横径 23．6mm，后颅窝池 3．1mm，腹围 189．5mm，股骨 长 41．9mm，肱骨长 38．7mm。胎心率 157 次 / 分 ， 心律齐，脐带血流：MAX25．6cm/s ，S/D3．08，羊 水最大深度 57mm ，指数 126mm 。胎盘位于子宫 右壁 ，厚度 27mm ，成熟度Ⅰ级。

　　胎儿超声结构描述：头颅：颅骨显示完整 ，中 线位置居中 ，两侧丘脑可见 ，侧脑室未见扩张，透明隔腔可见 ，小脑半球形态未见明显异常 ，小 脑蚓部可见 ，后颅窝池无明显增宽 ，脉络丛内未 见异常；面部：胎儿上唇皮肤回声连续性未见明 显异常，双眼眶可见，鼻可见；脊柱：脊柱双光带 平行整齐排列，连续性未见明显异常；心脏：四腔 心切面可显示：左、右房室大小基本对称，心脏中 央“ 十 ”字交叉存在，二 、三尖瓣可显示，启 、闭 活动可见；肺及膈肌：双肺未见明显囊性病变，膈 肌可见；腹部：腹壁未见明显连续性中断，肝脏 ， 胃 ，双肾 ，膀胱可见 ，双肾盂未见明显分离 ，肠 管未见明显扩张；四肢：双侧肱骨 ，尺桡骨；双侧 股骨，胫腓骨 ，双足可见；脐带：脐动脉 2 条。颈 部未见压迹。

　　检查结论：宫内妊娠 ，中孕，单活胎，综合孕 周估计： 23W4D。

　　温馨提示：超声检查受各种因素影响，包括孕 周 、胎儿位置 、角度 、姿势 、动态 、羊水等，有些 畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来 ，四维超 声也不可能将胎儿所有的结构显示出来。胎儿手 指及足趾数目及形态、胎儿双耳 、隐性脊柱裂、单 纯腭裂及染色体异常等不在此检查范围，亦不能 检测胎儿智力 、听力、视力、代谢性、遗传性疾病 等。本检查项目对胎儿心脏不包括胎心详细检查 (Ⅳ级 ），若要做详细检查或胎儿心脏疑有异常 ， 须进一步做胎儿超声心动图检查(Ⅳ级 ）。本次 超声检查结果“ 未见明显异常 ”不代表“ 一切正 常 ”。没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范 围内 ，超声不能预测未来。

　　备注：此报告仅反映受检者当时情况。

　　5．某医院彩色多普勒超声检查报告（时间 2022 年 12 月 15  日）

　　检查所见：宫腔内可见胎儿回声 ，双顶径： 80mm，头围：293mm，腹围：275mm，股骨长径： 61mm。胎位：LOA。胎盘位于宫体右前壁 I 度成 熟，厚 32mm。羊水最大深度：57mm，羊水指数： 115mm。胎心率：161 次 / 分，心律齐。脐带血流： MAX49．6cm/s ，S/D2．79。

　　胎儿头部 、面部、脊柱、心脏未见明显异常； 胎儿四肢：显示一侧股骨并测量其长度；胎儿腹 部：肝 、胃 、双肾 、膀胱可见，胎儿双侧肾盂未见 明显分离。

　　检查结论：孕 31 周 ，LOA ，宫内活胎。

　　温馨提示：本次超声检查为中晚孕Ⅱ级超声 检查，仅评价胎儿生长发育相关的主要参数指标 ， 没有描述的胎儿结构不在规定检查范围内 ，超声 不能预测未来。

　　6 ．某医院剖宫产出院记录（住院时间 2023 年 2 月 4  日至 2023 年 2  月 10  日）

　　出院诊断：G2P2 孕 39 周剖宫产 LOA 、妊娠 合并子宫瘢痕 、妊娠期糖尿病

　　住院经过：孕妇住院后完善血尿常规、术前四 项 、凝血功能等相关检查 ，于 2023 年 2 月 4  日在 腰硬联合麻醉下行“ 再次子宫下段剖宫产术 + 改 良式 B-Lynch 子宫捆扎术 ”。术中羊水清 ，头位 取出一足月男婴，体重 3400g，Apgar 评分 10 分 ， 新生儿左手畸形 ，手术顺利 ，术后予对症处理。

　　（三 ）法医学检验

　　被鉴定人蔡某左手掌骨及食指 、中指 、环指 指骨缺如。

　　（四 ）阅片记录

　　2023 年 2 月 9  日某医院 X 线片示：左手形态 异常，仅可见拇指、小指部分骨质，余左手骨质阙 如。（如图 1 所示 ）

　　（五）鉴定意见

　　某医院在对被鉴定人蔡某的诊疗过程中未见 明显医疗过错行为 ，与胎儿畸形错误出生之间无 因果关系。

　　二、讨论

　　邱某怀孕后在医方接受各项产检 ，于 2023 年 2 月 4  日经剖宫产生育患方，经诊断患方目前左手 发育异常。该产妇系妊娠 39 周因疤痕子宫行剖宫 产分娩 ，产后愈合良好 ，住院生产的诊疗过程符 合规范。

　　《 超声产前筛查指南 》［1］ 中指出，针对胎儿四 肢的超声产前筛查主要为观察双侧肱骨 、尺骨 、 桡骨 、股骨 、胫骨 、腓骨的长轴切面 。不包含胎儿手指及足趾数目及形态 。另《 胎儿畸形产前 超声诊断学（第 2 版 ）》［2］ 附录部分产前超声 检查告知说明记载：本次超声检查结果“ 未见明 显异常 ”不代表“ 一切正常 ”，本次超声检查主 要检查报告中“ 超声描述 ”的内容 ，没有描述的 胎儿结构不在本次超声检查范围内 ，比如受目前 技术条件所限 ，胎儿耳 、腕骨 、掌骨 、指骨 、距 骨 、跗骨 、跖骨 、趾骨 、甲状腺 、内外生殖器等 众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进 行检查 ，超声也不能显示胎儿染色体 ，亦不能检 测胎儿智力 、视力 、听力 、运动功能 、代谢性疾 病等 。已经检查的胎儿结构形态无异常 ，不能说 明这些结构功能确实无异常。

　　超声是目前筛查、诊断胎儿结构异常最常用、 安全 、可重复的方法 。我国把超声用于产前诊断 是 21 世纪才推广的新技术，通过一般产前超声检 查 、常规产前超声检查 、系统产前超声检查和针 对性产前超声检查 ，发现了许多过去出生前无法 发现的胎儿畸形 ，能够尽早为孕妇产前诊断咨询 提供依据 ，减少大孕周引产对孕妇的损伤 ，对于 提高出生人口素质具有重要意义。但是胎儿解剖 学 、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科 ， 还有很多未知的学科内容有待研究 ，现代医学的 任何一种检查都有其局限性，并不是万能的。超 声产前筛查准确性受到诸多因素影响，包括但不 限于筛查过程中由于孕周 、胎儿体位 、羊水量 、 孕妇腹壁厚度导致胎儿观察部位被遮挡 ，以及 胎儿器官逐步发育变化（有些胎儿畸形是在妊娠 中 、晚期才形成或表现出来 ）等 ，都可能造成筛 查结果的假象 ，以及超声本身存在伪像 ，超声产 前筛查不能检出所有胎儿畸形 ，即诊断符合率不 可能达 100% ，因此“ 能发现 ”并不代表“ 一定 能发现 ”，这也就是目前产前畸形筛查的局限性 所在。

　　本案中 ，首先 ，胎儿手指及足趾数目及形态 尚不能作为产前超声检查项目进行检查，其次医 方按照有关要求全面 、准确 、严谨地对邱某履行 知情告知 ，在邱某签字的医方胎儿超声四维检查 知情同意书中对本次超声检查内容的局限性已做 相关说明：胎儿手指及足趾数目及形态、双耳、腭 裂、舌 、隐性脊柱裂，半椎体及染色体异常等不在 四维检查范围，且说明该超声检查为Ⅱ级产前检 查 ，不属于产前系统性筛查(Ⅲ级 ），若要做产 前系统性筛查(Ⅲ级 ），请到上级医院检查等。

　　综上，分析认为：医方在对患方的诊疗过程中 未见明显医疗过错行为 ，与胎儿畸形错误出生之间无因果关系。据《人体损伤致残程度分级 》总 则第 4．3 条“ 伤病关系处理 ”原则 ，本次伤残等 级 、误工期 、护理期 、营养期不予以评定。

　　三、涉及产前畸形筛查医疗纠纷风险的防范

　　在育龄妇女持续减少 、生育观念变化 、婚育 推迟 、不孕不育率提升 、不良妊娠高发等多因素 的影响下 ，我国出生人口数量和出生率继续走 低 。在人口发展和妇幼健康方面，《2022 年我国 卫生健康事业发展统计公报 》显示 ，2022 年我国 全国出生人口为 956 万人 ，这是自新中国成立以 来 ，我国出生人口首次跌破千万大关。人口出生 率为 6．77‰， 已连续 6 年下降 ，人口自然增长率 为 -0．60‰， 是我国自 1960 年后人口自然增长率 首次呈现负数 。自 2021 年实施三孩政策以来 ，我 国高龄孕妇逐渐增多 ，孕妇及其配偶年龄的增 加可能会使出生缺陷的发病率升高 ，产前畸形筛 查变得尤为重要。

　　出生缺陷作为影响人口素质的重要方面之一，［3］ 国家必须加强对产前筛查和产前诊断相关知识的  科普宣传，使群众既对产前畸形筛查每次具体检  查内容以及作用和意义有所了解 ，同时也能对产  前畸形筛查的时效性与局限性有所认知 ，超声诊  断不能等同于临床诊断，更不能替代病理诊断 。 各级卫生健康行政部门要落实监管责任 ，推进出  生缺陷综合防治 ，提升优生优育服务水平 ，从而  减少此类医疗纠纷的发生。

　　尽管目前产前畸形筛查存在局限性，但超声 医学具有安全性和现行技术下对胎儿生长的可预 见性，仍旧推荐孕妇按要求规律进行产前超声检 查 。医方应全面加强产前筛查 、产前诊断的培训 学习以及全过程质量管理 ，即使在诊疗过程中不 存在诊疗水平 、人员资质上的过错 ，也应严格按 照相关法律法规 、技术规范和标准要求进行产前 筛查 。生命健康权是公民最大的利益 ，所以法律 赋予医务人员比其他行业的工作人员更高的注意 义务 。医方也只有切实履行了高度注意义务 ，才 能让育龄人口孕得优 、生得安 ，更好地减少此类 案件引发的纠纷。

　　参考文献

　　［1］  中华医学会超声医学分会妇产超声学组，国家卫生 健康委妇幼司全国产前诊断专家组医学影像组．超 声产前筛查指南［J］．中华超声影像学杂志，2022 ， 31（1）：1-12 .

　　［2］  李胜利，罗国阳．胎儿畸形产前超声诊断学：第 2 版 ［M］．北京：科学出版社，2017：26-28 .

　　［3］  杨小萍，陈芳，刘霞．产前检查医疗纠纷的司法鉴 定现状分析［J］．中国司法鉴定，2018（6）：81-91 .