摘要：本研究主要分析 1 例交通事故致颈部外伤案件，临床诊断为颈髓损伤伴不全瘫，后遗双上肢肌瘫， 探究颈髓损伤与被鉴定人损害后果的因果关系及残疾等级。

　　关键词：交通事故,无骨折脱位型颈髓损伤,肌电图,残疾等级,因果关系及参与度

　　一 、案例

　　（ 一 ）简要案情及病史摘要

　　管 XX ，女，于 2018 年 12 月 20  日驾驶二轮 电动车与小轿车发生交通事故受伤，受伤当时 年龄 41 岁，伤后被送入医院，入院体格检查： 神清，精神萎靡，扶入病房，查体合作，应答切 题，皮肤、黏膜无明显黄染、水肿，浅表淋巴结 未扪及肿大，左侧头顶部肿胀，触痛明显，双侧 瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈椎局部压痛，胸 廓挤压征阴性，双肺呼吸音清晰，心率：76 次 / 分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平软， 无明显压痛及反跳痛，肠鸣音尚可，移动性浊音 阴性，脊柱及四肢无畸形，关节活动尚可。患者 入院后，予抗炎、止血、输液、对症治疗，因患 者诉头昏头痛及颈部、腰部疼痛不适伴双上肢麻 木，2018 年 12 月 25  日行头颅颈椎 + 腰椎磁共 振检查示：左顶部头皮下软组织肿胀，颈 4/5 、 5/6 椎间盘突出，颈 3 、4 椎体融合，颈椎骨质增 生，颈 7 椎体血管瘤可能，所及甲状腺右叶异常 信号，进一步检查，腰 4-5 、腰 5- 骶 1 椎间盘突 出。2018 年 12 月 26  日请骨科陶良平医师会诊， 建议： 1 ．予颈围外固定；2 ．改善循环、营养神 经等对症处理。患者于 2019 年 1 月 7  日及 2019 年 1 月 11  日分别前往两个医院就诊，考虑：颈髓 震荡伤，建议： 1 ．予颈围外固定；2 ．甲钴胺胶 囊及甲磺酸倍他司汀片口服。出院情况：现患者 神清，一般情况尚可，仍诉颈部疼痛不适及双上 肢麻木、乏力，左侧头顶部肿胀消退，双侧瞳孔 等大等圆，光反应灵敏，颈软，颈椎局部压痛， 胸廓挤压征阴性，心肺听诊未见明显异常，腹部 平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音尚可，移动性浊音阴性，脊柱及四肢无明显畸形，关节活动尚 可，双上肢触痛觉减退，肌力下降约 3 级。出院 诊断：头部外伤，头皮血肿，颈部外伤，颈髓损伤 伴不全瘫。

　　2019 年 2 月 27  日患者因“ 车祸致颈部疼痛伴 四肢麻木 2 月余 ”入院。查体：神清，精神一般， 步入病房，肛门有自主收缩，直肠深压觉阳性， 球 — 肛门反射阳性，感觉平面：双侧 C4 平面减 弱，余感觉基本正常，肌力 MMT：屈肘肌群肌力 R/L：4/4 级，腕伸肌群肌力 R/L：4/4 级，肘伸肌 群肌力 R/L：4/4 级，指屈肌群肌力 R/L：4/4 级， 指外展肌群肌力 R/L：4/4 级，髋屈肌群肌力 R/ L：4/4 级，膝伸肌群肌力 R/L：4/4 级，踝背伸 肌群肌力 R/L： 4/4 级，趾长伸肌群肌力 R/L ： 4/4 级，踝跖屈肌群肌力 R/L：4/4 级。无明显肌 张力。ROM：四肢主动运动均在正常范围内；平 衡：坐 / 站平衡：3/3；反射：生理反射存在，病理 反射未引出。双下肢等长，双手稍肿胀，皮温不 高。入院后予完善相关检查。康复评定：脊髓损 伤 ASIA 分级：D 级，感觉平面 R/L：C4/C4，脊 髓损伤评定量表：运动 R/L：40 分 /40 分，感觉： 轻触 R/L：55 分 /55 分，针刺 R/L：56 分 /56 分， ADL：Barthel 指数： 100 分。康复治疗予蜡疗、 中药蒸汽浴、四肢气压活血消肿，中频镇痛、神 经肌肉电刺激、间动电疗改善四肢麻木、运动疗 法、作业疗法促进肢体力量的恢复。药物予甲钴 胺胶囊、维生素 B1 片营养神经治疗，予加巴喷 丁胶囊改善神经疼痛。出院诊断为颈髓损伤伴不全瘫。

　　2019 年 8 月 13  日，患者因仍存留四肢麻木、 肌力减退再次入院，入院后完善相关检查，予以丹红注射液 20ml 活血化瘀、甲钴胺注射液 1mg ， 神经节苷脂钠注射液 20mg 营养神经治疗，予以高 压氧治疗、电针、神经肌肉电刺激、截瘫肢体综 合训练、作业疗法、气压治疗等对症治疗。出院 情况：患者一般情况可，查体：神清，精神可，颈 软，左耳听力障碍，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，心率 70 次 / 分，律齐。四肢麻木感，四肢 肌力减弱，左上肢肌力 3 级，右上肢肌力 4 级， 骶尾部局部疼痛，双侧 C4 平面减弱，余感觉基 本正常，无明显肌张力。平衡：坐 / 站平衡 3/3 。 反射：生理反射存在，病理反射未引出。双下肢 等长，双手稍肿胀，皮温不高。康复评定：脊髓 损伤 ASIA 分级： D 级。出院诊断：颈部脊髓损伤伴不全瘫。

　　（ 二 ）法医学检验

　　伤后一年余 XX 法院委托笔者所在鉴定所对 被鉴定人管 XX 进行残疾等级鉴定、因果关系及参 与度鉴定。被鉴定人管 XX 于 2020 年 6 月 22  日步 行我所检查室，自诉双上肢没有力量，无法用力， 左上肢较右上肢差。检见：神清，精神可，应答切 题，查体合作。头颅(ℴ) , 颈项部压痛(±) ,  颈部活动功能尚可，胸腹(ℴ) , 双上肢触觉、刺 痛觉减退，左上肢肌力 3+ 级，右上肢肌力 4 级， 霍夫曼实验(ℴ) , 肱二头肌反射减弱，肱三头肌 反射正常，双上肢肌张力下降，双下肢活动可 ， 肌力及肌张力正常。余(ℴ) 。

　　1 ．阅片记录

　　2018 年 12 月 21  日 XX 医院 CT 片（片号 158 784）示：左颞顶部头皮下软组织肿胀。

　　2018 年 12 月 25  日 XX 医院 MRI 片 2 张（片 号 1181225005）示：颈椎诸椎体排列有序，生理 弧度弯曲，未见明显骨折及滑脱征象；颈 3 —7 椎 体边缘可见骨质增生改变，提示颈椎骨质增生； C3 、C4 椎间隙消失，椎体后缘融合； C4 、C5 及 C5 、C6 椎间盘突出，压迫相应椎管，椎管管腔变 窄； C7 椎体内可及异常信号影，考虑 C7 血管瘤； 颈椎椎管内脊髓未见明显异常信号影。

　　2019 年 04 月 24  日 XX 医院 MRI 片 3 张（片 号 MR190424029 - 0001）示：颈椎诸椎体排列有 序，生理弧度弯曲，未见明显骨折及滑脱征象；颈 3—7 椎体边缘可见骨质增生改变，提示颈椎骨质 增生； C3 、C4 椎间隙消失，椎体后缘融合； C4 、 C5 及 C5 、C6 椎间盘突出，压迫相应椎管，椎管 管腔变窄； C7 椎体内可及异常信号影，考虑 C7 血管瘤；颈椎椎管内脊髓未见明显异常信号影。

　　2．2020 年 6 月 22  日 XX  医院肌电图检查报告

　　SCV：双侧正中神经，桡浅神经及左侧尺神经 SCV 正常； MCV：双侧正中神经，尺神经及桡神 经运动传导速度正常，其 CMAP 波形离散，波幅 无降低； EMG：所检肌肉未见典型自发电位（纤 颤电位 ），未见束颤电位，肌强直电位，检肌轻收 缩 MUP 时限延长，波幅增高，多相波明显增多， 重收缩时募集为混合相。

　　3 ．结论

　　异常 EMG（上肢神经源损伤改变，建议定期复查 ）。

　　二、讨论

　　（ 一 ）无骨折脱位型颈髓损伤

　　无骨折脱位型颈髓损伤［1］（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，简称 CSCI- WFD）是指头颈部受伤后，影像学检查无骨折脱 位表现而出现颈髓损伤的临床症状和体征 ，实质 是外伤引起的颈椎间盘突出或后方受损软组织 挤压为主的节段性颈脊髓损害 ，是一种特殊类型 的脊髓损伤。损伤的直接暴力作用多来自过伸性 损伤 ，例如车祸。其致伤机制尚不完全清晰 ，一般 分为两种情况：1．颈椎退行性病变如颈部椎间盘 突出、椎体骨质增生、后纵韧带及黄韧带肥厚等 原因造成椎管狭窄 ，当颈部过伸、过屈及挥鞭样 运动时 ，椎间盘向后突出 ，肥厚的黄韧带向前皱 褶 ，形成“嵌央”效应引起脊髓损伤。因此 ，临床影 像检查无椎体骨折脱位表现 ，但部分 MRI 影像可 见韧带水肿；2．颈椎退行性改变不明显 ，椎管无 明显狭窄时 ，在高能量外力作用下 ，椎体可发生 一过性移位压迫脊髓 ，造成严重损伤。此时常伴有 椎体骨挫伤或椎旁韧带水肿。颈髓损伤最常见于 C4、C5 节段。可能是由于颈椎椎体比胸椎、腰椎椎体小 ，所以稳定性较差。［2］

　　该损伤临床诊断主要依据 MRI 检查，MRI 检 查能准确显示无骨折脱位型颈脊髓损伤的病变部 位及特征，［3］但早期 MRI 检查阴性并不能完全排 除颈髓受损，需依据患者临床症状、医生的临床 经验等综合诊断患者的病情，必要时进行复查。 脊柱外伤的早期，患者均可表现出脊髓震荡的 症状，很难判断脊髓是功能性或器质性损伤。［4］ 由于无骨折、脱位型颈髓损伤多累及脊髓的中央 部 ，很少累及周围部分 ，而支配上肢运动与感觉 的神经纤维多位于脊髓中央区 ，支配下肢运动与 感觉的神经纤维多位于脊髓周围区 ，因此 ，无骨 折脱位型颈髓损伤的临床症状有两个特点：上肢 的运动障碍明显重于下肢 ，脊髓损伤平面以下的 感觉障碍比较严重。一般情况下 ，患者伤后即出现临床症状 ，主要表现为四肢的运动及感觉异常。 但值得关注的是 ，临床上肌电图检查提示的功能 性障碍的出现可以早于影像学显示的形态学改 变。在实际鉴定中不宜过分倚重 MRI 等影像学检查 ，忽视肌电图等功能性检查。

　　（ 二 ）法医学鉴定

　　法医学鉴定时应判断颈部外伤史，明确是否存在颈髓损伤 ，判定颈髓损伤与外伤的关系。

　　在本案中，被鉴定人管 XX 于 2018 年 12 月 20  日因交通事故致伤，入院查体示左侧头顶部肿 胀，触痛明显，颈椎局部压痛，其头、颈部外伤史 存在。后因头昏头痛及颈部、腰部疼痛不适伴双 上肢麻木，临床给予影像学检查，根据提供的影 像学资料，阅伤后五日 XX 医院 MRI 检查（2018 年 12 月 25  日 ）及伤后近四月 XX 医院 MRI 片 （2019 年 4 月 24  日 ）显示： 颈椎诸椎体排列有 序，生理弧度弯曲，未见明显骨折及滑脱征象；颈 3—7 椎体边缘可见骨质增生改变，提示颈椎骨质 增生； C3 、C4 椎间隙消失，椎体后缘融合； C4 、 C5 及 C5 、C6 椎间盘突出，压迫相应椎管，椎管 管腔变窄； C7 椎体内可及异常信号影，考虑 C7 血管瘤；颈椎椎管内脊髓未见明显异常信号影。 上述 MRI 检查显示颈椎椎管内脊髓未见明显异常 信号影。但根据相关参考文献记载，无骨折脱位 型颈髓损伤，MRI 检查阴性并不能完全排除颈髓 受损，还需根据肌电图检查及患者临床症状进行综合判断。

　　结合现有病历资料及本次法医学检查，显示 被鉴定人管 XX  自损伤至今遗有双上肢触觉、刺 痛觉减退，左上肢肌力 3+ 级，右上肢肌力 4 级， 霍夫曼实验(ℴ) , 肱二头肌反射减弱，肱三头肌 反射正常，双上肢肌张力下降； 伤后一年半余 （2020 年 06 月 22  日皖南医学院弋矶山医院 ）肌 电图检查显示 SCV：双侧正中神经，桡浅神经及 左侧尺神经 SCV 正常。MCV：双侧正中神经， 尺神经及桡神经运动传导速度正常，其 CMAP 波 形离散，波幅无降低。EMG：所检肌肉未见典型 自发电位（纤颤电位 ），未见束颤电位，肌强直 电位，检肌轻收缩 MUP 时限延长，波幅增高，多 相波明显增多，重收缩时募集为混合相。结论： 异常 EMG（上肢神经源损伤改变，建议定期复 查 ）。 上述症状及体征符合颈髓损伤发生、发 展、恢复的动态演变规律；且结合其伤前运动状 态（驾驶二轮电动车 ），证实其伤前四肢运动正 常，自损伤之后方出现上述症状及体征，综上， 分析认为被鉴定人管秧青脊髓损伤事实清楚，可予认定 ，与本次交通事故有一定的因果关系。

　　根据提供的影像学资料，被鉴定人管 XX 存 在颈 4/5 、5/6 椎间盘突出，颈椎骨质增生；颈椎 骨质增生是指骨关节边缘上由于长期慢性损伤引 起瘢痕组织增生，长久可产生钙质沉着变成骨质 而形成的。如果是骨质增生的骨质压迫脊髓，可 以手术取出增生的骨质。颈椎间盘突出是临床上 较为常见的脊柱疾病之一，多发于中老年阶段， 发病仅次于腰椎间盘突出。主要是由于颈椎间盘 髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同 程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导 致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出 或脱出椎管内，从而造成相邻的组织，如脊神经 根和脊髓受压，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷； 颈部酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀 痛；步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时 发生高位截瘫危及生命。在颈椎退变、失稳的基 础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复 发。被鉴定人管 XX 受伤时年龄 41 岁，已处于中 年阶段，且影像学资料显示其存在椎间盘突出， 颈椎骨质增生，上述自身基础性疾病使其在遭受 一定的外力作用时对力的分散作用减弱，较正常 人易发生损伤，因此其自身存在的椎间盘突出及 颈椎骨质增生，与本次损伤存在一定的因果关系。

　　综上，分析认为交通事故与自身基础性疾病 在损伤的形成过程中均存在实质性作用，根据《人 身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095 - 2021）第 7 ．c）、A．1 c）、A．2 c）之规定，其交 通事故与其损伤后果之间存在同等作用因果关 系 ，损害参与程度为 45% ～ 55% ，建议 50% 。被鉴定人管 XX 现遗有左上肢肌力 3+ 级，右 上肢肌力 4 级，符合截瘫（肌力 4 级以下 ），依据 《 人体损伤致残程度分级 》［5］ 第 5．7．1  5）条之 规定 ，构成七级残疾。

　　参考文献

　　［1］  李伟．无骨折脱位型颈髓损伤 35 例法医学鉴定分 析［J］．中国法医学杂志，2015，30（4）：404-406 .

　　［2］  钟俊远，刘晓玉，彭吉东，等．急性无骨折脱位型颈 髓损伤的 MRI 诊断价值探讨［J］．中国医学计算机 成像杂志，2011，17（4）：343-346 .

　　［3］  刘倩，张英华，马晓晖，等．MRI 对成人无放射学影 像异常颈髓损伤早期诊断的应用价值［J］．河北医 科大学学报，2017，38（10）：1219-1222 .

　　［4］  邬海博，袁慧书．MRI 观察成人无骨折、脱位型颈髓 损伤［J］．中国医学影像技术，2009，25（4）：689-691.

　　［5］  司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政 装备管理局．《人体损伤致残程度分级》适用指南 ［M］．北京：法律出版社，2016：1-302 .