小儿非典型性面瘫在法医学鉴定中的应用

　　摘要：为了解决面瘫是否继发于交通事故所致损伤的问题， 本文对 1 例重度颅脑损伤后发生非典型性面瘫的伤者展开了法医学鉴定，并对伤者的伤残等级进行了评估，以及对病例损伤与交通事故之间的相关性进行了分析，建议利用法医学鉴定检验、临床辅助检查、脑电图、CT 、MRI 等 医学影像学检查，来对非典型性面瘫诱发因素进行定性，从而为相关法医临床学鉴定伤残等级的鉴定提供一定的依据。

　　关键词：儿童,面瘫,非典型性,法医学,鉴定

　　在法医学鉴定中，由于面瘫的危险因素较多， 面肌麻痹与外伤的相关性和面肌麻痹的发生时间 不同，导致了面肌麻痹的鉴定工作受阻。通过对 1 例颅脑外伤后发生非典型性面瘫的案例的综合 分析，对非典型性面瘫的法医学鉴定要点，作了初步探讨。

　　一 、案例信息

　　张某，女，6 岁，2021 年 9 月 11  日因交通事 故致重度颅脑损伤，先后六次住院及多次门诊检 查治疗。现治疗已终结，当地人民法院委托我 中心对张某的伤残等级进行鉴定。

　　2021 年 9 月 11  日第一次入院，主诉“ 摔伤头 部后意识不清 2+ 小时 ”。伤后患者意识不清，言 语不清，呕吐数次，为胃内容物伴血迹，头皮裂 伤出血伴鼻部出血（出血量不详），专科情况： 意识 V 级，查体不合作。双瞳孔等大等圆，直径 0．2cm ，直接及间接对光反射固定。四肢肌张力 可，四肢肌力 0 级，左颞部见一长约 6cm 皮肤 裂伤，创面污损严重。全身多处软组织挫伤，巴 彬斯基征（Babinski）阴性。出院诊断： 1 ．重度 颅脑损伤：颅内感染、左颞部硬膜外血肿、外伤 性蛛网膜下腔出血、脑疝、脑积水、脑肿胀、颅 底骨折、脑脊液耳漏、创伤性颅内积气、左颞骨 骨折、右侧颞枕骨交界区骨折、左侧眼眶骨折、 下颌体骨折；2 ．腹盆腔积液； 3 ．头皮裂伤； 4．全身多处软组织挫伤。

　　2021 年 10 月 6  日第二次入院，主诉：“头部 外伤后意识不清 3 周 ”。患儿住院期间间断意识 障碍，嗜睡，复查头颅 CT 提示，脑积水，考虑脑积水，行腰大池引流，症状有所好转，今为进 一步治疗来院，2021 年 10 月 5  日头颅 CT 提示： 脑积水，颅骨骨折。2021 年 10 月 6  日急诊行“ 右 侧脑室钻孔引流术 ”， 2021 年 10 月 12  日行“V-P 分流术 ”， 2021 年 10 月 14  日出院，出院诊断： 1．脑积水；2．颅骨骨折；3．颅内感染；4．下颌 骨骨折； 5．肺部感染。

　　2021 年 10 月 14  日第三次入院，主诉“ 头部 外伤后头晕、头痛 1 月余，V-P 分流术后 3 天 ”。 入院查体：神志清楚，精神状态稍欠佳，语言清 晰，计算能力、记忆力、认知功能等高级神经功 能检查未见明显异常。2021 年 11 月 8  日出院， 出院诊断： 1 ．脑积水（V-P 分流术后）； 2 ．右 侧面瘫；3 ．双侧外展神经麻痹；4 ．右侧脑室钻 孔引流术后水肿；5 ．颅骨骨折；6 ．颅内积气； 7．全身多处软组织损伤。

　　2021 年 11 月 08  日第四次入院，主诉“ 头部 外伤后头晕、头痛 2 月余，V-P 分流术后 28 天 ”。 予以重组人表皮生长因子滴眼液；盐酸金霉素 眼膏抗菌消炎及肢体康复对症治疗。2021 年 11  月 15  日出院，出院诊断： 1 ．脑积水（V-P 分流 术后）； 2 ．右侧面瘫；3 ．双侧外展神经麻痹； 4 ．右侧脑室钻孔引流术后水肿；5 ．颅骨骨折；  6 ．颅内积气；7 ．全身多处软组织损伤；8 ．暴 露性角膜炎； 9 ．复视； 10 ．眼位不正。

　　2021 年 11 月 17  日第五次入院，主诉“ 外伤 致右侧颜面不正 2+ 月 ”。予以关节粘连传统松 解术、雷火灸、电针、低频脉冲、红外线治疗及 神经生长因子营养神经等治疗。2022 年 3 月 25  日出院，出院诊断： 1 ．面神经损伤；2 ．暴露性角 膜炎； 3 ．复视； 4 ．动眼神经损伤。

　　2023 年 4 月 3  日第六次入院，主诉“ 家长发 现患儿眼斜 1+ 年 ”。2023 年 4 月 5  日出院，出院 诊断： 1 ．右眼外展神经麻痹；2 ．双眼屈光不正 （-）；3．左眼眶陈旧性骨折；4．颅骨骨折术后。

　　二 、法医学检验

　　2023 年 6 月 7  日对张某进行体格检查，家属 带领下自行步入检查室，神志清楚，言语清晰 ， 对答切题，查体合作。家属代诉：小孩右眼外转不 能，右眼没有眼泪，右脚走路有点跛，喝水时会漏 水。查体显示：左侧颞部有一呈不规则“梯形”的 头皮瘢痕脱发区，上底 3．2cm、下底 4．5cm、高 3．3  cm，其下方有两处大小分别为 1．0cm ×0．8cm 、 1．0cm ×1．8cm 的头皮瘢痕脱发区与之相连；双 眼外观无明显异常，结膜无充血，角膜透明，双侧 瞳孔直径 0．3cm，对光反射灵敏，右眼外达中线 ， 右眼眼泪少；面部静态观察：右侧鼻唇沟加深 、 右侧面颊部无左侧丰满；动态观察：右侧额纹消 失，右侧抬眉、皱眉不能，右眼外展受限，鼓腮时 右侧漏气，口角明显歪向右侧，伸舌居中，未述味 觉异常；左耳廓上部后侧有一 5．0cm ×1．2cm 增 生性瘢痕，左耳前有一增生性瘢痕与左耳廓处瘢 痕相连，分段测量为：2．0cm ×1．5cm+2．5cm ×1．0  cm，色淡，高出皮肤表面；右肩胸部约 9．0cm ×5．5  cm 片状萎缩性瘢痕，左胸部及右上臂散在瘢痕分 别为 8．0cm×7．0cm 、7．0cm×1．0cm 、2．5cm×1．0  cm 、1．5cm×1．2cm 、4．0cm×1．3cm 、5．0cm×1．8  cm 、4．0cm ×3．5cm，左肩部有一呈“圆形”皮肤瘢 痕 ，直径约 3 ．0 cm ，上腹部有一 3 ．2 cm ×2 ．5    cm 皮肤瘢痕；右颞枕部头皮有一手术瘢痕，其下 可扪及一“异物”，其下方可扪及条索状“异物”经 右耳后、颈部至右肋缘下。阅片所见：右侧颞骨乳 突骨折、右侧下颌窝线性骨折、右侧颞枕骨交界 区骨，右侧乳突积血；颅内散在积气；左侧颞骨骨 折；左侧颞部少许硬膜外血肿；少量蛛网膜下腔出 血。2023 年 6 月 26  日，面神经肌电图检查：1．右 侧面神经颞支运动传导波幅较左侧减低（30%< 减低 <50%）；2．右侧面神经颊支运动传导波幅 较左侧减低（50%< 减低 <70%）；3．双侧面神经下 颌缘支运动传导波幅左右对称；4．右侧额肌 、右 侧下唇方肌呈神经源性损害。

　　三、伤残等级评估及关联度分析

　　伤者原发损伤有右侧颞骨乳突骨折、右侧下 颌窝线性骨折、右侧颞枕骨交界区骨折，右侧乳突积血，存在面神经损害的损伤基础，结合其面瘫症状及神经肌电检查，可认定为周围性面神经麻痹（核下性），根据《人体损伤致残程度分级 》 部分面瘫条款，对其外伤后遗留面瘫症状认定为十级伤残。本案特别之处在于患儿前来鉴定时所表现的面瘫症状与以往医学研究的面瘫症状不同，患儿受伤当时 3 周岁，损伤症状表现为右侧  鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，右眼外展受限，尚符合面肌偏向健侧的现。本例面瘫患者显然表现为面肌偏向患侧，与以往研究的周围性面神经麻痹，面肌偏向健侧不吻合，经患儿受伤当时及伤后 3 年的面貌特征改变推测，原因系伤者为成长发育期儿童，长期右侧面瘫致使右侧面肌发育不良，从而致使右侧面部整体结构较左侧偏小，在右侧面肌牵拉及左侧面肌挤压作用下表现为目前的症状。故在法医学鉴定中，对于损伤时间间隔  比较长的成长发育期儿童，在面瘫症状判定时应尤为关注该类因素，避免因损伤与症状不相吻合  而造成误判，影响正常等级的评定。当然，除症状判定外，还应按照《人体损伤致残程度分级 》中提及的相关辅助检查进行综合评定，并做好损伤与疾病的排查。

　　四 、评估面瘫在交通事故中的诊断标准和评估方式

　　面部神经炎所致的面瘫是一种常见的临床病症，其多表现为单侧发病，多数发生在面部右侧。 由于发病突然，症状较重，所以被称为“ 急性面 肌瘫痪 ”或“ 面神经麻痹 ”， 也称“ 口僻 ”。 在 清晨的洗漱过程中，患者常常会突然发现一侧面 颊失去了灵活性，同时口角出现了明显的歪斜， 此外，还有一些患者可能会出现舌头前三分之二 的味蕾功能障碍和听觉过敏等症状。随着人们生 活水平不断提高，车祸致伤导致面神经损伤的人 数逐年上升［1］ 。对于因交通事故损伤而导致的 外伤性面瘫，则其患侧会呈现出神态肌麻痹、额 头纹消退、眼裂增宽、鼻唇沟趋向平整以及口角 下垂的症状，当面部微笑或示齿时，唇角无法向上翘起，呈现出向下倾斜的趋势，同时面部的歪 斜现象逐渐显现。若患者因外伤或手术后导致感 染而出现上述现象则称为外伤性溃疡性面神经瘫 痪，当进行吹哨子状操作时，患侧口角呈现不完 全闭合的状态［2］，存在气体泄漏的现象，在用餐时，食物残留会滞留在患侧齿颊间，同时唾液会从空隙中滴落。

　　五、进行临床学检验

　　周围性面神经麻痹由外伤引起，可分为两种 类型：一种是在神经受损后立即导致面部瘫痪的 早发性，另一种则是在损伤后 5 ～ 7 天开始出现 面麻现象的迟发性。临床中对这两种类型患者均 应及时进行检查治疗，以尽早恢复功能。根据面 部神经受损后所导致的面瘫发作时间和程度［3］， 或者通过电兴奋和肌电图检查来评估面部神经受 损的严重程度，从而判断预后情况。临床中常见 到一些患者因受伤较轻或者没有明显原因而不自 觉地发生了一侧面颊部肿胀。医护人员可以通过 检查受检者面部两侧的皱纹是否消退、眼裂距离 是否扩大、上眼睑是否能够完全闭合、鼻唇沟的 深浅程度以及口角的对称性或下垂等因素来评估 受损程度。

　　六、进行医学影像学的检查

　　面瘫损伤的基础鉴定离不开影像学检测，其 中核磁共振（Magnetic Resonance ，MR）和高分 辨率计算机断层扫描（High-Resolution Computed Tomography ，HRCT）检查被广泛应用于评估面 神经受损（周围性面瘫）。MR 成像具有高时间 分辨率及多平面重建功能，可以清晰显示病变部 位及其毗邻结构。当病变区域涉及脑干、脑池段 和腮腺段时，MR 检查能够精准地反映面神经的 受损情况，包括但不限于水肿、血肿和断裂等。对 于位于颅内或颅外部位的病变也能清晰地表现出 来。通常情况下，双侧皮质脑干束控制着面神经 的形成，该神经由脑干发出，经过上缘听觉神经 进入内耳廓，并开始漫长而复杂的骨内路程。在 颞骨岩部进入面神经管道后，在茎突孔出颅，因 此，外力引发的颅骨骨折往往会导致面神经和听觉神经的受损。

　　七 、面瘫的评级标准及评估标准

　　以下所列之标准为评级之准则。这就意味着  面瘫患者一旦有了后遗症，就可以按照面瘫不同  临床表现来进行分级。《人体损伤致残程度分级 》 中提到的关于面神经麻痹（面瘫 ）的内容规定， 面瘫程度是衡量患者残疾等级的一个标准，本标  准分级条款涉及的面瘫主要分为完全性面瘫、大部分面瘫以及部分面瘫。完全性面瘫是指面神经五个分支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支） 支配的全部肌肉瘫痪。

　　八 、面瘫的分型

　　面瘫又称面神经麻痹，按损伤部位可分为中 枢性面神经麻痹（核上性 ）和周围性面神经麻痹 （核性或核下性）：一是中枢性面神经麻痹，一般 是由于上运动神经元受损所致，病变位于一侧中央前回下部或皮质脑干束，病因可为颈内动脉系 统闭塞、血管瘤、高血压性血管病变引起的颅内 出血和颅内肿瘤。其主要特征是病变对侧睑裂下 面肌（病变对侧下四分之一面肌 ）有问题，如鼻 唇沟较浅，口角较低，讲话、鼓腮、吹哨等过程 中，面肌偏向健侧，额纹未消失，闭眼、抬眉、皱 眉等均未受到影响；二是周围性面瘫：周围性面瘫 又称面神经炎或特发性面神经麻痹，通常由面神 经病毒感染、免疫性反应或外伤导致面神经管及 其外面神经损伤所致，使面神经功能障碍发生面 神经支配区域表情肌瘫痪，以单侧面部表情肌瘫 痪为特征，患者平时患侧额纹消失、皱眉不能、 闭眼不全、鼻唇沟浅、口角歪斜、流口水、鼓腮漏 气、伸舌偏斜 ，动态观察时面肌偏向健侧。

　　九、外伤性面瘫的法医学识别要点

　　第一，明确交通事故有无头面部损伤，了解 损伤的部位和范围如颞骨岩部及乳突部骨折、颅 中窝骨折、脑挫裂伤、面部裂创等；第二，确定面 瘫出现的时间并排除诱发面瘫的其他可能因素； 第三，认识面瘫发病因素和外伤相关性面瘫；第 四，明确面瘫发生过程中伴有的不良症状，反射 影像检查结果如脑电图、CT 、MRI 均提示面瘫病 灶示图；第五，颅脑损伤后到评残恢复期有一个 较长的经历周期，如果能够在这段时间内收集到 伤员的真实生活状态，则可以在某种程度上提高 鉴定结果的信效度。

　　总之，由于外伤性周围性面神经麻痹受各种 不良指征的影响，只在明确外伤史，排除既往病 史，且法医临床学检查、神经肌电检查及影像学 检查均显示周围性面神经损伤，方可认定本次外 伤性面瘫是由交通事故引起。此外，既往病史的 存在并不影响外伤性周围性面神经麻痹的发生， 该类情况，需对伤者既往病史、面瘫继发时间、临 床症状及面瘫分级做全面评估，既往病史面瘫症 状不明显者，交通事故损害对于残疾后果具有主 要作用的 ，建议交通事故损伤为完全参与度。

　　参考文献

　　［1］  颜隆海，余延和，雷丽婷．钝器伤后周围性面瘫法医 学鉴定 1 例［J］．法医学杂志，2019，35（3）：380-381 .

　　［2］  胡荣铎，奚季秋．外伤性面瘫的法医学鉴定（附 3 例报告）［C］// 张继宗．法医临床学专业理论与实 践—— 中国法医学会·全国第十六届法医临床学 学术研讨会论文集．哈尔滨：黑龙江科学技术出版 社，2013：593-596 .

　　［3］  周萍，何蓉，胡绚丽，等．交通事故致外伤性面瘫 的法医学鉴定 5 例［J］．法医学杂志，2012，28（6）： 478-480 .