[摘要]目的分析和探讨定位尺辅助下软通道引流在高血压脑出血患者中的治疗效果。方法回顾性分析2017年1月—2022年12月徐州市贾汪区人民医院收治的80例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同手术方式分为引流组和开颅组，每组40例，分别行定位尺辅助下软通道引流术和显微镜下开颅血肿清除术。比较两组术后血肿清除率、血肿周围水肿的体积、神经缺损程度、并发症发生率和预后情况。结果与开颅组相比，引流组术后血肿清除率[（91.58±6.72）%]较高，差异有统计学意义（t=3.944，P＜0.001）。引流组血肿周围水肿体积、神经功能缺损程度和并发症总发生率均低于开颅组，预后优良率高于开颅组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论定位尺辅助下软通道引流治疗高血压脑出血定位准确，引流清除血肿确切，可有效减轻水肿程度，降低并发症发生率，并减轻神经缺损程度和改善预后。

　　[关键词]定位尺；软通道引流；高血压脑出血；脑水肿

　　Evaluation of Therapeutic Effect of Soft Channel Drainage for Hyperten⁃sive Cerebral Hemorrhage with the Assistance of Positioning Ruler

　　CHEN Mo,YAO Guijun

　　Department of Neurosurgery,Jiawang District People′s Hospital,Xuzhou,Jiangsu Province,221011 China

　　[Abstract]Objective To analyze and discuss the therapeutic effect of soft channel drainage assisted by positioning ruler in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods The clinical data of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to Xuzhou Jiawang District People′s Hospital from January 2017 to December 2022 were retrospectively analyzed.According to different surgical methods,they were divided into drainage group and cra⁃niotomy group,with 40 cases in each group.Soft channel drainage assisted by positioning ruler and craniotomy hema⁃toma removal under microscope were performed respectively.The postoperative hematoma clearance rate,volume of edema around hematoma,degree of nerve defect,incidence of complications and prognosis were compared between the two groups.Results Compared with the craniotomy group,the postoperative hematoma clearance rate[(91.58±6.72)%]in the drainage group was higher,and the difference was statistically significant(t=3.944,P＜0.001).The volume of edema around hematoma,the degree of neurological deficit and the total incidence of complications in the drainage group were lower than those in the craniotomy group,and the excellent and good rate of prognosis was higher than that in the craniotomy group,the differences were statistically significant(all P＜0.05).Conclusion In the treatment of hy⁃pertensive intracerebral hemorrhage,soft channel drainage assisted by positioning ruler is accurate,and the drainage can remove hematoma accurately,which can effectively reduce the degree of edema,reduce the incidence of complica⁃tions,reduce the degree of nerve defect and improve the prognosis.

　　[Key words]Positioning ruler;Soft channel drainage;Hypertensive cerebral hemorrhage;Cerebral edema

　　高血压脑出血是高血压疾病最严重的并发症之一，长期高血压多会导致脑内小动脉出现粥样硬化，血管脆化或部分区域变薄致微小动脉瘤形成等病理表现，在疲劳、情绪起伏、药物治疗不规律等诱因下，突然引起病变血管破裂而形成脑出血[1]。因此，高血压脑出血患者发病多具有急性及隐匿性等特点，病情进展快，可引起偏瘫、偏身感觉障碍、失语等残疾，严重者甚至直接引发死亡[2]。因此，及时有效的手术治疗是拯救高血压脑出血患者的关键。目前，临床上最常用的仍然是开颅脑内血肿清除术，在显微镜或内镜直视下清除血肿、明确止血、但开颅术创伤大，术后并发症易发以及较长的治疗周期，使高血压脑出血的治疗效果有限[3]。随着微创技术及工具的不断进步，软通道引流术在临床的普及应用，明确的效果使得高血压脑出血的手术治疗获得重要补充[4]。为进一步提高手术成功率和穿刺准确性，本研究将定位尺应用于高血压脑出血的软通道引流术中，回顾性分析2017年1月—2022年12月徐州市贾汪区人民医院收治的80例高血压脑出血患者的临床资料，评估该项手术的治疗效果。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析本院神经外科收治的80例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同手术方式分为引流组（40例）和开颅组（40例）。引流组中男25例，女15例；年龄46~82岁，平均（62.87±5.43）岁；高血压病程1~12年，平均（6.87±1.54）年；基底节出血25例，丘脑出血5例（合并破入脑室者4例），大脑皮层出血10例；血肿量25~60 mL，平均（41.62±6.42）mL。开颅组患者中男23例，女17例；年龄49~79岁，平均（60.98±6.57）岁；高血压病程2~14年，平均（6.43±1.71）年；基底节出血26例，丘脑出血6例（合并破入脑室者3例），大脑皮层出血8例；血肿量为30~61 mL，平均（42.12±6.05）mL。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：根据CT或MR检查，明确诊断为高血压脑出血；在发病后24 h内首次诊断为高血压脑出血；术前格拉斯哥评分（Glasgow Coma Scale,GCS）≥5分。

　　排除标准：颅内或全身感染者；严重心、肝、肾、肺疾病或功能衰竭并存者；血小板减少症、肝炎等凝血障碍者；脑损伤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形或脑卒中引起的脑出血者。

　　1.3方法

　　1.3.1引流组行定位尺辅助下软通道引流术①定位尺辅助定位：根据CT扫描结果修正听眦线（OM线），以修正听眦线为基线，在定位尺辅助下确定穿刺点和穿刺深度：首先在头皮上确定脑内血肿最大层面位置，一般在避开脑功能区、主要血管的原则下，以最大层面血肿中心到皮层距离最小处为穿刺点，穿刺深度一般为穿刺点到血肿中心的距离。②软通道置管：患者取仰卧位或侧卧位，局麻或全麻成功后，常规碘伏消毒铺巾，用尖刀片在穿刺点处刺破头皮全层，根据穿刺点处颅骨厚度确定手持骨钻前方长度并固定，钻孔成功后以骨屑取出器取出碎骨屑，调整破膜器长度，刺破硬脑膜，利用不同型号扩张器依次扩开硬脑膜及脑组织，形成穿刺点到血肿中心的通道，软通道泡水并冲洗后，手持前端，轻柔操作，边拧转引流管边沿扩张通道置入穿刺深度后停止进管，以10 mL注射器经引流管抽吸部分血肿，若引流管内未见鲜红色血液流出，择将引流管固定缝合头皮后，外接三通阀和引流装置，若引流管内见鲜红色血液流出，不排除颅内新发出血可能，及时复查CT，必要时可能需要及时开颅手术治疗。③术后治疗：术后常规复查CT，在未发现新发出血的基础上，经三通阀注入生理盐水稀释后的尿激酶（国药准字H32023290；规格：5万单位）至血肿腔，在封堵引流管2~4 h后打开，保持引流通畅，经动态复查CT明确引流管周围血肿基本引流清除后，拔除引流管。

　　1.3.2开颅组行显微镜开颅脑内血肿清除术根据CT定位，以血肿中心所在位置取切口，切开头皮止血后，牵开头皮，钻孔后去除骨瓣，硬脑膜悬吊于四周，瓣状剪开硬膜，避开重要皮层血管及功能区，在显微镜下经皮层造瘘后进入血肿腔，镜下观察血肿清除满意后，予以彻底止血至冲洗后未见明显活动性出血，止血材料外敷，缝合硬膜，并放置负压引流管，根据患者是否脑疝决定骨瓣是否去除，复位者予以连接片及螺钉固定，分层缝合头皮。术后返回病房。

　　1.4观察指标

　　所有患者在治疗期间均接受动态CT检查。

　　比较两组血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-残余血肿量）/术前血肿量×100%；残余血肿量以拔管前最后1次CT为准。血肿量估算方法：最大血肿层的长度×最大血肿层的宽度×血肿层数×π/6。

　　比较两组术后7 d时血肿周围水肿的体积（mL）。周围水肿体积估算方法：最大水肿层的长度×最大水肿层的宽度×水肿层数×π/6−血肿的体积。

　　比较两组并发症发生率。并发症包括颅内感染、脑脊液漏、肺部感染、再出血。

　　比较两组神经功能。术后2周使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评估神经功能，分值范围0~42分，评分越低表明神经功能缺损越低。

　　比较两组预后。术后3个月对患者进行格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）评分，根据分数将患者分为5分（正常生活，仅伴轻度功能障碍），4分（独立生活，伴中度功能障碍），3分（无法独立生活，伴重度功能障碍），2分（昏迷卧床，植物生存），1分（死亡）。预后优良率=（5分的例数+4分的例数）/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料（血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度）符合正态分布，以(±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料（不良反应发生率、预后良好率）以例数（n）及率（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者术后血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度比较

　　与开颅组相比，引流组术后血肿清除率较高，血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度较低，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

　　2.2两组患者并发症发生情况比较

　　引流组并发症总发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组患者预后优良率比较

　　引流组预后优良率高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3讨论

　　在国际上，我国的脑出血发病率最高，其中最常见的类型是高血压脑出血，约占自发性脑出血的70%，常发生于基底节、丘脑、大脑皮层、小脑等部位[5]，在出血瞬间，即可对脑组织神经纤维造成严重破坏，患者即出现头痛、呕吐、肢体活动障碍甚至意识障碍等[6]。随着病情进展，脑水肿进行性加重，颅内压进一步升高，伴随脑疝形成，严重可危及生命[7]。因此，血肿清除、解除对脑组织的压迫、缓解水肿的进一步损伤，同时减少手术引起的创伤，成为选择高血压脑出血手术方式的首要原则。

　　定位尺辅助下软通道引流术在微创的基础上，可以准确定位穿刺血肿。在其他回顾性研究中，显微镜下颅内血肿清除术的血肿清除率达到（83.58±7.11）%，另外改良立体定向软通道血肿清除也仅达到（84.45±7.80）%[8]。而本研究的软通道引流术的血肿清除率达到（91.58±6.72）%，本研究认为这与定位尺提高了手术的穿刺精准性有关。在手术过程中，在定位尺辅助下，基本可以准确穿刺血肿中心，在随后的引流过程中，血肿在周围脑组织的挤压下相对均匀地向中心塌陷并引流出血肿腔，由此实现较高的血肿清除率。

　　脑水肿是高血压脑出血进展逐渐加重，出血早期即出现，水肿高峰期在2 d左右，维持高峰平台大概3~5 d，随后逐渐缓解，2~3周甚至更久才消肿[9]。脑水肿可加重颅内压增高，导致脑疝、神经细胞坏死等继发性脑损伤，严重影响患者的神经功能恢复及预后[10]。一项研究统计指出：小骨窗清除术7 d后血肿周围水肿体积为（13.79±1.80）mL，立体定向软通道引流术7 d后的水肿体积为（10.22±1.63）mL[11]，而在本研究中，术后7 d的水肿体积为（9.45±1.58）mL，明显低于开颅组（P＜0.05），虽然与立体定向引流术无明显差异，但仍低于开颅术后的水肿体积，说明手术在降低出血后脑水肿方面是具有明确效果的。此外，在术后并发症发生方面，本研究的术后并发症发生率与其他研究并未见到明显差异，这与部分高血压脑出血患者本身病情重，肺部功能较差，加之术后持续昏迷卧床，容易继发肺部感染密切相关。而对于术后再出血发生情况而言，本研究中再出血只有1例，低于其他研究水平（4.65%）[12]，分析与该患者术后顽固性高血压难以控制有关，术后患者出现应激反应，血压波动较大，很容易导致二次出血，且出血量超过首次出血，该例患者在发现再出血后急诊予以开颅血肿清除，经积极抢救治疗病情好转。在其他研究中，立体定向软通道引流术的穿刺点更多的是靠经验性选择，且穿刺深度远深于本研究优选的最短穿刺路径，此外，由于本研究定位尺辅助下的较高穿刺精度，避免了术中对血肿腔的反复穿刺调试，减少了对脑组织的二次损伤，在缓解术后水肿的同时降低了再出血的风险[13]。

　　与术前相比，穿刺引流术后2周NIHSS评分达到（10.56±2.78）分，明显改善了患者神经功能缺损程度，略高于其他人研究的同类型手术[术后NIHSS评分为（20.45±2.78）分][14]，表明本研究的手术对脑出血患者术后神经功能恢复具有积极意义。此外，针对本研究的预后，GOS评分中5分和4分的总数占70%，与其他研究中51例软通道引流术的优良率（70.59%）比较结论一致，但明显高于其他研究的小骨窗开颅血肿清除术的优良率（54.9%）[15]。表明相对于开颅术来说，本研究的微创手术对于改善术后有积极意义。尽管术后出现1例患者死亡，但该患者得到脑内血肿仍然已经得到了有效清除，在后续治疗期间，患者肺部感染反复发作，因心肺功能逐渐下降，最终难以为继，导致死亡。

　　综上所述，定位尺对于提高穿刺精度，促进血肿清除，缓解出血后脑水肿、降低术后再出血发生，改善神经功能缺损和预后是具有明确辅助作用。

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