[摘要]目的探讨应用微通道经皮肾镜取石术（Micro-channel Percutaneous Nephrolithotomy,mPNL）、标准通道经皮肾镜取石术（Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy,SPCNL）、输尿管软镜碎石取石术（Flexible Ureteral Lithotripsy,FURL）3种不同方式治疗2~3 cm肾结石效果及对免疫功能、应激反应影响。方法选择2022年9月—2023年9月南京市江宁医院收治的120例肾结石者为研究对象，根据手术方式分成甲组（mPNL）、乙组（SPCNL）、丙组（FURL），各40例。比较3组患者一期结石清除率、手术前后免疫功能、应激反应及术后并发症发生情况。结果3组患者一期结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d各组患者CD4+、CD4+/CD8+比值较术前降低，且丙组均高于甲、乙两组；术后3 d各组患者CD8+较术前升高，且丙组低于甲、乙两组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。术中3组的血管紧张素I、去甲肾上腺素水平较术前升高，术后较术中下降；而丙组术中、术后的血管紧张素I、去甲肾上腺素水平均低于甲、乙两组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。丙组并发症总发生率最低，但3组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论相对比mPNL、SPCNL，采取FURL治疗肾结石效果更好，可减轻对机体免疫功能及应激反应影响，术后并发症较少。

　　[关键词]肾结石；微通道经皮肾镜取石术；标准通道经皮肾镜取石术；输尿管软镜碎石取石术；免疫功能；应激反应

　　Comparison of Clinical Efficacy of MPNL,SPCNL and FURL in the Treat⁃ment of 2-3 cm Kidney Stones and Their Effects on Immune Function and Stress Response

　　WANG Dujian,TAO Rongzhen,XIONG Lei

　　Department of Urology,Jiangning Hospital,Nanjing,Jiangsu Province,211100 China

　　[Abstract]Objective To investigate the effect of micro-channel percutaneous nephrolithotomy(mPNL),standard channel percutaneous nephrolithotomy(SPCNL)and flexible ureteral lithotripsy(FURL)in the treatment of 2-3 cm kidney stones and their effects on immune function and stress response.Methods A total of 120 patients with kidney stones admitted to Nanjing Jiangning Hospital from September 2022 to September 2023 were selected as the study ob⁃jects and divided into group A(mPNL),Group B(SPCNL)and group C(FURL)according to surgical methods,with 40 cases each.The primary stone clearance rate,immune function before and after operation,stress response and postop⁃erative complications were compared in the 3 groups.Results There was no significant difference in the first-stage stone clearance among 3 groups(P＞0.05).The ratio of CD4+and CD4+/CD8+in group C was higher than that in group A and group B at 3 days after operation.CD8+in all groups was higher than before 3 days after surgery,and group C was lower than group A and group B,the differences were statistically significant(all P＜0.05).The levels ofangioten⁃sin and norepinephrine in 3 groups were higher than those before operation,but decreased after operation.The levels of angiotensin and norepinephrine in group C were lower than those in group A and group B,and the differences were statistically significant(both P＜0.05).The total incidence of complications in group C was the lowest,but there was no significant difference among the three groups(P＞0.05).Conclusion Compared with mPNL and SPCNL,FURL is more effective in the treatment of kidney stones,which can reduce the influence on immune function and stress response,and has fewer postoperative complications.

　　[Key words]Kidney stones;Microchannel percutaneous nephrolithotomy;Standard channel percutaneous nephrolithotomy;Flexible ureterallithotripsy;Immune function;Stress response

　　肾结石是一种常见的泌尿系疾病，其主要特征是体内尿液中溶解的物质沉积在肾脏或尿道内形成结石[1]。据统计，全球范围内有数以百万计的人患有肾结石，并且这一数字呈逐年增长的趋势[2]。肾结石不仅会引起剧烈的疼痛和尿路感染，还会导致肾功能不全等严重后果。目前，针对2~3 cm肾结石的治疗方法多种多样，常见治疗方式包括微通道经皮肾镜取石术（Micro-channel Percutaneous Neph⁃rolithotomy,mPNL）、标准通道经皮肾镜取石术（Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy,SPCNL）、输尿管软镜碎石取石术（Flexible Ureteral Lithotripsy,FURL）等，不同的方式治疗效果存在差异[3-4]。然而，目前关于不同的治疗方式在肾结石患者中的临床效果以及对免疫功能与应激反应的影响，尚缺乏全面的研究[5-6]。基于此，本研究通过分组对比研究的方法，选择2022年9月—2023年9月南京市江宁医院收治的120例肾结石患者为研究对象，评估mPNL、SPCNL及FURL 3种不同方式治疗对肾结石患者的临床效果，并探究它们对免疫功能与应激反应的影响，为临床医生提供更准确的治疗选择。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择本院收治的120例肾结石患者为研究对象。按手术方式不同，分成甲组（mPNL）、乙组（SPCNL）、丙组（FURL），每组40例。甲组患者中男25例，女15例；年龄23~60岁，平均（40.18±2.48）岁；肾结石直径1.8~2.7 cm，平均（2.2±0.4）cm。乙组患者中男27例，女13例；年龄21~60岁，平均（40.08±2.44）岁；肾结石直径1.6~2.9 cm，平均（2.4±0.5）cm。丙组患者中男25例，女15例；年龄20~60岁，平均（39.98±2.56）岁；肾结石直径1.5~2.7 cm，平均（2.3±0.4）cm。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理部门审核通过。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①患者经X线及CT检查确诊肾结石；②患者年龄在18周岁以上，具有良好手术指征；③认知功能正常且精神状态良好；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等器质性疾病者；②病理证实合并恶性肿瘤疾病者、自身免疫系统疾病患者；③合并急慢性感染疾病者；④精神疾病或者认知障碍患者。

　　1.3方法

　　甲组（mPNL）：采用全身麻醉。截石位膀胱镜下留置F5输尿管支架管、保留导尿。改俯卧位，B超定位下穿刺目标肾盏，见有尿液引出后，留置J型导丝，B超再次观察导丝进入集合系统后，F8、F16筋膜扩张器经导丝引导依次扩张。留置F16 Peela⁃way鞘，置入肾镜进入集合系统观察寻找结石。科医人钬激光碎石仪联合365μm钬激光光纤碎石，碎石功率1.0~1.5 W、频率20~30 Hz，碎石后将击碎结石碎块经鞘冲洗至体外。术后常规留置D-J管和F14肾造瘘管。

　　乙组（SPCNL）：采用全身麻醉，准备方法同mPNL。B超定位引导下穿刺结石所在目标肾盏。导丝引导下采用“二步法”依次扩张穿刺通道。先行扩张建立F18通道，镜下观察确认镜鞘进入集合系统后，再依次扩张至F24通道。置入肾镜，观察肾盂及各个肾盏，寻找结石所在部位并行钬激光碎石术，结石碎块经穿刺通道依次冲洗至体外。完成碎石则经通道置入斑马导丝，经导丝引导留置D-J管、肾造瘘管。

　　丙组（FURL）：全身麻醉，截石位，输尿管硬镜上行观察输尿管通畅程度，硬镜下留置泥鳅安全导丝后退硬镜。排空尿液，根据观察的输尿管条件，沿导丝放置12或14 F输尿管软镜鞘至输尿管肾盂连接部。镜下依次检查肾盂及各个肾盏，寻找到结石后，采用200μm钬激光（功率0.6~0.8 J、频率30~40 Hz）行钬激光碎石术。在碎石过程中，采用蚕食法尽量将结石粉末化，较大结石碎块经套石篮取至体外。术后常规留置D-J管。

　　1.4观察指标

　　结石清除效果。对比3组患者一期结石清除率。

　　免疫功能。3组患者在术前、术后3 d均采集空腹静脉血4 mL，经离心机以3 000 r/min速度持续离心10 min分离血清。应用美国BD公司赛默飞At⁃tune NxT流式细胞仪，检测外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+指标水平，同时计算CD4+/CD8+比值。

　　应激反应。3组患者术前、术后1 d、术后3 d采集静脉血液并离心分离血清，应用化学发光法检测血管紧张素Ⅰ（Angiotensin I,AngⅠ)、去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）指标水平。

　　并发症。对比各组患者术后相关并发症发生情况，包括感染、出血、介入栓塞等。

　　1.5统计方法

　　使用SPSS 21.0统计学软件分析数据，免疫功能指标、应激反应指标为计量资料，符合正态分布，以(±s）表示，行F检验，结石清除效果、并发症为计数资料，用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 3组患者一期结石清除效果对比

　　对比3组患者一期结石清除率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　2.2 3组患者免疫功能指标对比

　　术前3组患者免疫功能指标对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后3 d各组患者CD4+、CD4+/CD8+比值较术前降低，且丙组均高于甲、乙两组；术后3 d各组患者CD8+较术前升高，且丙组低于甲、乙两组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。术后3 d甲、乙两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

　　2.3 3组患者应激反应指标对比

　　术中3组的AngⅠ、NE水平较术前升高，术后较术中下降；而丙组术中、术后的AngⅠ与NE水平均低于甲、乙两组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。甲、乙两组各指标比较，差异无统计意义（P均＞0.05），见表3。

　　2.4 3组患者术后并发症发生率对比

　　甲组发生1例感染、2例出血、2例介入栓塞，总发生率为12.50%（5/40）；乙组发生2例感染、2例出血、2例介入栓塞，总发生率为15.00%（6/40）；丙组发生1例感染、1例出血，总发生率为5.00%（2/40）。丙组总发生率最低，但3组对比差异无统计学意义(χ2=2.243，P＞0.05）。

　　3讨论

　　肾结石是常见的泌尿系结石疾病，近年来随着饮食方式及饮食结构变化，疾病发病率逐年升高，严重影响人们的生活质量，甚至威胁患者生命安全，因此采取合理的方式进行治疗至关重要[7]。临床上应用手术治疗肾结石的方法多种多样，但不同的治疗方式效果存在差异，为了提供医师及患者更好的治疗方案，本研究进行了不同手术方式治疗肾结石效果差异对比。

　　SPCNL是传统的大体积肾结石手术治疗首选方案，但因穿刺操作通道大（F24-32），术后发生出血和感染的风险高。与传统SPCNL相比，MPNL镜体直径和穿刺通道更小（F16-18），其对减轻术后疼痛、缩短住院时间等仍存在明显优势[8]。近年来，随着输尿管软镜及其辅助设备的不断改善，也为临床医师处理较大体积肾结石带来了更多选择。FURL是通过人体自然通道进行碎石取石，更加微创、患者更易于接受[9]。本研究结果显示，3组患者在一期结石清除率分别为67.50%、75.00%、70.00%，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。潘文博等[10]结果显示各组一期清除率分别为75.00%、80.00%、83.33%，与本研究结果相当。表明应用3种手术方式清除2~3 cm肾结石方面的效果基本一致，都可以达到较高的清除率。

　　肾结石手术对免疫功能和应激反应产生一定的影响，手术本身的创伤会导致炎症反应和免疫系统的激活，影响机体的免疫功能[11]。麻醉药物和手术操作会导致一定程度的免疫抑制，影响机体的免疫功能[12]。围手术期的应激状态包括手术创伤、麻醉药物和术后疼痛等因素，这些因素会引起机体的应激反应，包括激素水平的变化和炎症反应的激活，对免疫功能产生影响，术后的炎症反应也可导致免疫系统的激活和炎症介质的释放，影响免疫功能[13]。FURL通过尿道将软镜插入输尿管和肾盂进行碎石和取石，相比较于mPNL或SPCNL，FURL的切口和操作范围较小，对机体造成的创伤较小，这可减少了手术对机体免疫功能、应激反应的影响[14-15]。但是因为选择病例数量少未显示明显差异，也提示后续可通过进一步增加样本量得出更具参考价值的结论。

　　综上所述，相对比mPNL、SPCNL治疗方式，肾结石采取FURL手术治疗的结石清除效果相当，且手术方式可减轻对免疫功能及应激反应的影响，且术后并发症较少。

　[参考文献]

　　[1]王纪科,刘锦波.输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的效果及对患者肾功能,应激反应的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(9):68-70.

　　[2]马耀增.不同胆囊切除术对老年胆结石患者应激反应、免疫功能及肠黏膜屏障功能的影响分析[J].医学理论与实践,2019,32(13):2035-2037.

　　[3]任素伟.不同手术方式对食管癌患者肺功能、免疫功能及应激反应的影响[J].菏泽医学专科学校学报,2019,31(1):23-25.

　　[4]张付彦,孙少杰.急性结石性胆囊炎施行腹腔镜手术和开腹手术对患者应激反应,炎症反应,免疫功能及切口感染率的影响[J].辽宁医学杂志,2023,37(3):59-62.

　　[5]陈鹏飞,马珊珊,贡会源,等.胸腔镜食管癌根治术联合胸内吻合术治疗食管癌的效果及对围手术期免疫功能,应激反应的影响[J].中国实用医药,2019,14(35):35-37.

　　[6]刘众军.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术对胆囊结石合并胆囊炎患者免疫功能及应激反应的影响[J].中国烧伤创疡杂志,2020,32(4):298-302.

　　[7]邵林海.组合式输尿管软镜下手术治疗感染性输尿管上段结石临床效果及对患者免疫功能、氧化应激水平的影响研究[J].陕西医学杂志,2018,47(6):767-770.

　　[8]夏生俊,浦金贤,张学锋,等.微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术治疗直径10至20毫米肾结石肥胖患者的疗效比较[J].中国医师进修杂志,2018,41(11):994-998.

　　[9]周凯,陈珍霖,杨旭,等.输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床效果及对患者炎症反应,