[摘要] 乳腺癌是全世界女性中最常见的恶性肿瘤，且发病年龄逐渐年轻化 。随着患者生存期的延长及生活 质量要求的提升，乳房重建成了很多患者的选择，在乳腺恶性肿瘤中起到至关重要的作用 。乳房重建可以 使乳房得到较好外观和对称性，使乳房外观方面得到提升 。深下腹穿支皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perfora ‐ tor, DIEP)是目前自体组织重建手术最常用的术式之一，其损伤小，并发症发生率低，恢复快，得到广泛应用。 本综述从术前、术中、术后三个方面对 DIEP 在乳房重建中的应用进行总结归纳。

　　[关键词] DIEP 皮瓣,自体乳房重建,乳腺癌,综述

　　乳房切除术是乳腺癌预防和治疗的重要方式， 为了提高术后生活质量，满足患者心理需要，常需 进行乳房重建术[1] 。重建后的乳房有自然下垂和随 着体质量变化而变化的特点，同时改善了供体部位 的身体轮廓[2]，患者术后满意度高，得到广泛应用 。 在进行乳房重建时，应选择适宜的供体位置，最大 限度地利用可用的人体组织，尽量减少对供体部位 的损伤。深 下腹 穿 支皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perfo ‐ rator, DIEP)乳房重建自 1989 年引入并于 1994 年推 广 以来 已 受 到 相 当 多 的关 注[3] 。DIEP 皮瓣 有 足 够的 组 织 面 积 且 保 留 了 腹 直 肌 皮 瓣(Transverse Rec ‐ tus Abdominis Musculocutaneous, TRAM)血运丰富利 于存活的特点，对肌肉造成的损伤小，不破坏腹壁 深层结构，降低了患者的不适感与腹部并发症的风 险[4-5] 。与 TRAM 相 比 ，DIEP 患 者 腹 壁 强 度 的 整 体 保留更好，伤口愈合较好[6]，产生疝气或隆起风险降 低 50%，并 发症少 ，恢 复 快 。下 面将具体 阐述其 在 乳腺癌乳房重建中的应用。

　　1 术前评估

　　1.1 围术期评估

　　手术风险因素包括体质指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)等级 、 手术次数、血管性疾病和血栓性疾病等 。有研究对 670 名接受了延迟显微手术乳房重建的患者回顾性 比较重建时接受和未接受他莫昔芬治疗的患者微 血管瓣并发症的发生率，分析得出微血管瓣并发症 在 他 莫 昔 芬 患 者 中 更 为 常 见(21.5% vs 15%，P= 0.04)。 他们的并发症风险是未服用他莫昔芬患者 的 1.7 倍(P=0.015)，随 访 并 发 症 风 险 是 1.8 倍(P= 0.03)。 在 他 莫 昔 芬 组 ，心 血 管 并 发 症 显 著 增 加 皮 瓣并发症的风险(P=0.002)。 他莫昔芬组患者即刻 全 皮瓣 丢 失 率 显 著 增 加(P=0.041)，皮瓣保 留 率 显 著降低(P=0.023)。 因此在手术干预前的激素和化 疗可引起患者组较高的血管并发症发生率 。在怀 孕期间做选择性游离皮瓣、曾做过腹部成形术的人 是禁忌的，吸烟是一种相对禁忌证[7] 。精准术前穿 支定 位对 DIEP 术前评估 非 常 重要 ，不 仅 可 以 减 少 手术时间 、并发症和失败率，还有助于术者对各种形式DIEP的设计和切取，可使用手持式多普勒 (Handheld Doppler, HHD)、彩色多普勒超声(Color Doppler Ultrasound, CDU)、计算机层析血管造影术(Computerized Tomography Angiography, CTA)、磁 共 振血管成像(Magnetic Resonance Angiography, MRA)以及红外温度记录(Infrared Temperature Recording, DIRT)[4]。

　　1.2 手术方案制订

　　DIEP 手术前，外科医生应制订好手术方案，包 括受体血管和皮瓣的选择，以下措施可以保证手术 的顺利进行及患者更好的术后恢复，因此需要外科 医生格外重视。

　　1.2.1 受体血管的选择 内乳血管：若患者腋窝处有瘢痕或接受过放射治疗，优先选择内乳血管[8]。 内乳血管位置浅表，更易于皮瓣的插入，与腹壁下血管吻合度高,血流量高，利于术中顺行或逆行方向的吻合[4] 。 但 暴 露 内 乳 血 管(Invasive Mucinous Adenocarcinomas, IMVs)需要切除一段肋软骨，可能 会导致乳房内侧区域的轮廓缺陷 。根据相关报道， IMVs 在 第 二 肋 间 隙 的 直 径 更 大 ，更 有 利 于 血 管 吻合[9]。

　　胸背血管：对 于 IMVs缺失或腋窝处无瘢痕的患者，可选用胸背血管(Transcript-Deleterious Vari ‐ ants, TDVs)作为受体血管 。采用 TDVs 术后患者淋 巴水肿的风险低，且该血管不易受之前放疗辐射的影响[10] 。但该血管位置深，进行血管吻合较困难 ， 腹部皮瓣插入后会导致重建乳房的侧面肿大，降低 了美观度。

　　1.2.2 受体皮瓣的选择 若 患 者 较瘦 、腹部 中 线有疤痕或需要更换大量组织的情况下 ，传 统 的 DIEP 皮瓣可能无法提供足够的容量，此时可以考虑使用 重叠皮瓣[11] 。常见重叠皮瓣有：两个腹壁下动脉穿 支皮瓣 、腹壁下动脉穿支皮瓣加股深动脉穿支皮 瓣，腹壁下动脉穿支皮瓣加臀上动脉穿支皮瓣等 。 重叠皮瓣较单个皮瓣更利于乳房的塑形，但因需多 个供体皮瓣 ，术后会残留过多瘢痕 。无论受体血 管、肋间隙及皮瓣的选择都应根据患者具体情况具 体实施。

　　2 术中

　　2.1 术中注意事项

　　DIEP 乳房重建时，需关注多方面问题，包括手 术设置、技术操作、供体部位管理，和最终的美学效 果，以提高患者满意度及促进术后恢复。

　　如果想达到一个理想的乳房重建外观，在术中 对移植皮瓣的简单摆放很难实现，还要对乳房胸壁 处的组织瓣进行修整、对游离皮瓣的血管进行调整 以及对比两侧乳房后对健侧乳房行相应的修整手 术 。上腹部开放手术中，应避免在上腹壁区长时间 钩住腹直肌皮瓣 。否则会造成皮瓣损伤，从而阻碍 腹直肌皮瓣的血供，不利于乳房的重建[12] 。 目前保 留肌肉的穿支皮瓣、多个窄皮瓣的组合使用和超显 微外科手术已应用到临床以减少不必要的创伤[3]。

　　在乳腺癌改良根治术中有多种手术切口方式， 其中用得比较多的是横形、斜形和纵形 。但是纵形 切口的瘢痕较长，乳房外观美观度低，对后期进行 乳房再造手术有许多不利因素，增加了手术难度 。 在进行乳房塑形时可以通过局部增加辅助“Z ”字切 口，避免环形凹陷性瘢痕，患侧乳房因位置变化在 外观上可能产生两侧不对称的情况，此时对侧乳房 可行缩乳上提，确保双侧乳房对称[13]。

　　2.2 术中皮瓣血供的判断

　　目前临床使用激光多普勒 、血管造影 、动态红 外热像(Dynamic Infrared Thermal Image, DIRT)等技 术对皮瓣微血管灌注进行客观评估 。激光多普勒 扫描主要收集有关穿支血管的位置、大小和流量的 详细数据，以及有关脂肪组织厚度和丰度的信息 。 使用吲哚菁绿血管造影术还可减小组织切除体积，并且 与脂 肪 坏死 概率 的 降低 相关 。CTA 有 助 于术 前皮瓣和穿支的选择 。现代影像学技术受限于二 维平面，因此 3D 打印模型更直观，用于绘制腹壁深 下 动 脉(Deep Inferior Epigastric Artery, DIEA)穿 支 的皮瓣内路径，选择合适的穿支[14]。

　　3 术后并发症

　　DIEP 术后并发症有脂肪坏死 、皮瓣损伤 、乳腺 癌复发等，已有研究从重建手术的时期、皮瓣类型、 是否接受化疗等方面对并发症的发生率进行探究。

　　相关学者对德国 22 个乳腺癌治疗中心提供的 4 577 例 DIEP 病例进行了 Meta 分析 。该研究主要对 即时乳房重建(Immediate Breast Reconstruction, IBR) 和 延 迟 乳 房 重 建(Delayed Breast Reconstruction, OBR)的并发症发生率进行了比较，结果显示，IBR 患 者术后腹部疤痕发生率低，术后恢复快 。在围术期 IBR 组的平均缺血时间明显更短[44 min(SD=26.1)， 53 min(SD=25.4)](P<0.001)，IBR 组受体部位的血肿 发生率也显著降低(2.2% vs 6%，P=0.03)[15]。

　　与 DIEP 相比，带蒂 TRAM 的部分皮瓣丢失率更 高(P=0.002)，脂 肪 坏 死 率 更 高(P<0.001)，腹 部 疝 气 在带 蒂 TRAM 中也 较 明显(P<0.001)[16] 。而 接受新辅助化疗和未接受新辅助化疗的患者在并发症 发生率上没有显著差异(P>0.05)[17]。

　　4 展望

　　目 前 DIEP 重 建 术 仍存在一些问题，如脂肪坏死 、皮瓣丢失等并发症，术后对乳房感觉恢复是如 今临床重建的难题[18] 。相关前瞻性研究证实，由第 三肋间神经前皮支配的 DIEP 皮瓣与无神经支配的 皮瓣相比，术后乳房感觉恢复更好[19] 。 因此未来应 积极完善神经支配皮瓣的手术技术，并及时对术后 乳房感觉恢复进行评估，提高重建效果。

　　目前我国乳房重建手术的应用率与发达国家 之间仍存在差距，其原因可能是手术费用高 、医患 沟通不足 ，手术技术不成熟等 。 因此临床进行DIEP乳房重建时 ，需根据患者自身情况进行全面 的术前评估 ，将相关并发症及术后注意事项及时 告知患者 ，做好医患之间的沟通 。手术时提倡多学科综合治疗协作组医疗模式[20]，整合乳腺外科手术医生 、肿瘤学专家 、手术室护士等专业人士 ， 从不同的专业角度进行术中评估及监测 ，积极借 助血管造影 、腔镜等成像技术来提高重建手术的 成功率 。

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