[摘要]烟雾病（Moyamoya Disease,MMD）是一类发病机制不清的脑血管病，其临床特点是双颈内动脉、大脑前动脉和中动脉长期进行性阻塞或狭窄，并可在颅腔内形成畸形的血管网络，使病变的血管网络出现“烟雾”状，故被称作“烟雾病”。目前关于烟雾病的治疗方法多为间接或直接血管重建，或联合手术，但其效果和预后仍有很大争议。基于此，本文就脑-硬脑膜-颞肌环路术（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis,EDAMS）血管融合术治疗烟雾病的研究进展进行综述。

　　[关键词]烟雾病,直接血管重建,间接血管重建,EDAMS血管融合术

　　Progress of EDAMS Vascular Fusion in the Treatment of Moyamoya Dis⁃ease

　　QIN Zheng1,2,BAO Jinsuo3,WANG Yan'gang2

　　1.School of Clinical Medicine,Inner Mongolia Minzu University,Hulun Buir,Inner Mongolia Autonomous Region,021000 China;2.Department of Neurosurgery,Jiaozuo People's Hospital,Jiaozuo,Henan Province,454000 China;3.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Minzu University,Tongliao,Inner Mongolia Autono‐mous Region,028000 China

　　[Abstract]Moyamoya disease(MMD)is a type of cerebrovascular disease with unclear pathogenesis.It is character‐ized by long-term progressive obstruction or stenosis of both internal carotid arteries,anterior cerebral arteries and middle arteries,and the formation of malformed vascular network in the cranial cavity,which makes the diseased vas‐cular network appear as"smoke",and is therefore called"moyamoya disease".Currently,most of the treatments for MMD are indirect or direct revascularization,or combined with surgery,but the results and prognosis are still contro‐versial.Based on this,this article provides a review of the research progress in the treatment of moyamoya disease us‐ing encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis(EDAMS)vascular fusion.

　　[Key words]Moyamoya disease;Direct revascularization;Indirect revascularization;EDAMS vascular fusion

　　烟雾病是一种慢性血管狭窄闭塞性疾病，最早由日本人发现，做血管造影检查时类似一团袅袅升起的烟雾状，因此得名。这是一种缺血性的脑血管病，主要表现为患者颅底血管进行性闭塞，闭塞后自身产生代偿性血管。脑-硬脑膜-颞肌环路术（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis,EDAMS）血管融合术在治疗烟雾病方面取得了一定的效果。

　　这种手术方法能够有效地改善脑部供血情况，缓解患者的症状。在华山医院神经外科的一项研究中，对1998—2004年收治的25例烟雾病患者进行了EDAMS手术。术后，临床症状缓解率高达96%。通过全脑血管重建、磁共振血管造影、磁共振成像等影像学检查，证实了颅外代偿血供的存在，原颅底烟雾状代偿血管部分有所减少。这表明EDAMS手术在治疗烟雾病方面具有一定的疗效。然而，需要注意的是，虽然EDAMS手术在改善脑部供血和缓解患者症状方面取得了显著效果，但烟雾病本身是一种复杂的脑血管疾病，其治疗和预后受多种因素影响。总的来说，EDAMS血管融合术在治疗烟雾病方面具有一定的疗效，但仍需进一步的研究和实践来完善和优化这一治疗方法。

　　1烟雾病的诊断

　　烟雾病（Moyamoya Disease,MMD）表现多样，如缺血、神经功能异常、癫痫、头痛、认知功能障碍等症状。临床上主要以可逆性缺血型神经功能障碍、短暂性脑缺血发作和脑梗死为主要特征[1]。脑出血症状多是脑实质出血破溃或不破溃入脑室，蛛网膜下腔出血少见，主要原因：①异常增生的烟雾状血管玻璃样变，使其失去了正常的管壁，所以造成了小米型微型动脉瘤的血流量增加，从而造成了颅内出血，此种情况比较常见。②脉络膜前部血管破裂，导致患者出现严重并发症。既往研究显示烟雾病患者的脉络膜血管及分支延髓血管显著变厚，且在出血患者中更为显著，因此本文拟通过研究烟雾病患者的脉络膜血管和（或）后交通血管的扩张程度来判断烟雾病发生的可能性。③颅内有微小的颅内动脉瘤出血。MMD患者因脑供血不足并伴随着供瘤动脉的替代，极有可能导致脑内出血。其他的临床表现都伴随着脑缺血和出血相关，主要由于工作强度大、精神压力大、食用高温食品等引起[2]。在MMD的诊断中，以全脑血管重建（Digital Subtrac‐tion Angiography,DSA）为“金标准”，可以动态地显示脑外的血液流动和血管状态，并可以判断疾病的分级，为进一步的临床诊治提供参考。

　　2外科血管重建术治疗

　　2.1间接血管重建术

　　间接血管重建术是将供体的颞浅动脉、帽状腱膜、颞肌（含颈外动脉）等植到缺血区，在自体血管生长因子的刺激下，促使新生血管再生，并在供体-皮层之间建立侧枝循环，提高缺血区的血液供应。间接血管重建术是一种简单、方便、耗时少、微创、安全的方法，一般神经外科医师只要稍加练习就能掌握。

　　间接血管重建术包括脑-硬脑膜-动静脉通路、脑颞肌贴敷法（Encephalomyo-Synangiosis,EMS）、脑-硬脑膜-颞肌环路术（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis,EDAMS），此外还有脑颞肌血管连通术，多处颅骨钻孔术等。但是缺点也很突出：①间接血管重建术的疗效依赖于侧枝循环的建立，而后者通常要3~4个月才能完成，这就导致了后者的治疗时间延长，从而导致脑梗死的危险也随之增大；②直接搭桥适合于小儿，成人中仍有40%~50%疗效不佳，原因不明。Matsushima教授于1981年在颞浅区进行了带筋膜的解剖，以确保其解剖结构的完整性，并在此基础上建立符合血管走向的小骨窗，并在此基础上，在脑膜中动脉的两边切断硬膜，该手术被称为脑-硬脑膜-血管贴敷（Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis,EDAS）[3]。EDAS可促进局部侧枝供血，减少中风的发生。Gesang D等[4]对EDAS进行改良，将硬膜翻转、颞肌缝合法与分离硬膜边缘分离，建立了“大脑-硬膜-颞肌”联合静脉贴敷治疗（EDAMS）。与EDAS比较，EDAMS能明显提高血管的供血量，从而促进循环的形成。已有研究表明，EDAMS可显著减轻小儿烟雾病脑内的血液动力损害[5]。EDAMS技术具有操作简便、手术时间短、无损伤、无损伤侧支循环等优点，已成为临床上应用最广泛的一种方法。取颞浅动脉的主支和其旁侧的腱膜-动脉瓣，经小骨窗将骨瓣与硬膜缘吻合，再对其进行固定。Adelson和Scott对其进行了改进，其最大区别是打开蛛网膜，再缝合STA外膜，使其更容易形成侧枝循环，并获得较好疗效。Lama S等[6]发现，75%的烟雾病患者在使用EDAMS后一年内没有出现过脑卒中症状。

　　2.2直接血管重建术

　　直接血管重建术是指利用外科技术将颅内动脉与脑皮质血管吻合。大多数的直接血管重建术都是采用颞浅动脉与脑中动脉/脑前动脉/脑后动脉相结合的方法，这种方法具有较高的操作技术，尤其是针对小儿，由于其血管管径较小，且血管壁较细，因此，其操作难度较高，需要长时间专门训练。若两者均能达到较好的手术配合，则可使脑缺血区血流迅速恢复，并能即时改善患者的临床表现，特别是在贫血性烟雾病患者中疗效更佳。由于手术后脑部灌注量急剧增加，极易发生肢体麻痹、肢体瘫痪、失语等症状。

　　2.3联合血管重建术

　　临床上，联合血管重建术主要有三种：ATA-MVA+EMS、STA-MCA+EDAMS、EDAS+EMS等。该方法具有手术范围大、易形成侧支循环等优点，不仅能提高脑组织低氧灌注，还能充分利用颈外动脉，减少再出血的风险。近年来，由于对其自然史和病理生理机制的认识不断加深，各种手术方式被广泛应用于各种类型的手术中，并获得了良好的疗效。

　　3 EDAMS血管融合术在治疗烟雾病现状分析

　　针对烟雾病，国外的一些研究人员并不赞成采用EDAMS血管融合术，因为他们认为这种手术无法防止再出血。Willsher A等[7]对42例烟雾病晚期进行了研究，其中4例患者进行了EDAMS血管融合术，8年来没有再出现第二次出血。Choi等在88例烟雾病患者中发现22例出血型，其中36个患者接受了EDAMS血管融合术，52例患者只接受了药物疗法，经过研究，烟雾病患者行EDAMS血管融合术疗效较好，比药物疗法更有效。Cho WS等[8]为深入探讨EDAMS治疗烟雾病的疗效，对282例烟雾病进行了临床研究，其中126例行药物治疗，108例行EDAMS，48例行颅内血肿清理和钻孔引流，平均追踪47.6个月，二次出血率分别为16.8%、13.2%、18.2%，经数据分析，EDAMS疗效更加显著。关于这一点，有研究显示，某医院选择了53例符合条件的出血型烟雾病患者，分别行双侧颈总血管外膜剥离、双侧前额钻孔引流和硬膜切除并行蛛网膜剥脱术，其中5例合并上述两种方法，1例接受单侧颈动脉外膜剥离，2例接受颞肌贴敷手术，2例接受蛛网膜剥离术，29例接受药物治疗，接受外科治疗的患者追踪时间为3.02年，接受药物治疗的患者为3.26年，通过统计，手术治疗在远期再出血方面没有显著的差别，提示长期使用诸如EDAMS血管融合术等外科方法对于出血型烟雾病的长期效果并不理想[9]。研究发现，在出血型烟雾病中，通过对其进行直接颅内外血管重建和EDAMS血管融合术，可以使其出血概率由30%~65%降低到12.5%~20%，并能使病变性生长的“烟雾样”和伴随的小动脉瘤逐渐消退，因此在防止继发性脑出血方面，外科手术是比较有效的[10]。

　　Wang QN等[11]对59例烟雾病患者进行了回顾性研究，其中对21例烟雾病患者进行了EDAMS血管融合术，其余38例接受了药物疗法，实验显示，EDAMS组10例有新的血管生成，11例有“烟气层”，研究表明，在出血型烟雾病中，进行EDAMS是一种有效的治疗方法。Singh R等[12]对24例出血和缺血型的成年烟雾病进行了两种不同类型的脑血管重建，术后追踪6.4年，发现3例出血型患者出现复发，而缺血型只出现2例，DSA结果表明，90%的患者能形成侧支循环，而后者只占38%。有研究发现，在成年烟雾病中，采用EDAMS是一种较传统方法更为理想的方法，它能显著减少术后再出血风险，较传统方法效果更好[13]。对于成年的烟雾症患者，首选的手术方法是进行EDAMS，Pan S等[14]对44例烟雾症患者进行了研究，包括41%的患儿和59%的成年人，缺血型MMD患者占到32％，出血型患者占68%。出血型患者总共为30例，其中经直接颅内外血管重建术、EDAMS及联合颅内外血管重建术的患者分别为11例、9例、2例，其中36例患者得到了完全的追踪，其中缺血型患者的追踪时间为24.1个月，出血型患者的追踪时间为24.4个月，经外科治疗的患者在追踪期间均无复发现象，其中2例出现脑梗塞，5例出现出血症状。Kalra N等[15]选择22例出血型烟雾病患者，手术组与药物治疗组各为11例，手术组中有6例分别实施了直接及间接颅内外血管重建术，患者平均年龄为43岁，通过8年的随访，术后出血及（或）脑缺血的发生率明显降低，而后者较前者显著降低。

　　孙娴等[16]对23例烟雾病患者进行了直接和间接颅外重建两种不同的方法，经DSA证实，吻合动脉没有出现狭窄或阻塞，血运较好，旁路的形成也正常，随诊时没有再出血。王雪源[17]对65例成年烟雾病进行了系统研究，16例出血型和缺血型49例，DSA显示吻合状况好，侧枝循环建立良好，未见再次出血。李海龙等[18]选择59例烟雾病患者，均采用了EDAMS，经过0.3~5年的追踪，未见再次出血，其中14例在DSA下烟雾样病变明显减少。虽然临床观察结果较为理想，但仍需大样本多中心、长时间的追踪观察才能获得准确的结果，而EDAMS是否能减少再出血的发生还有待于后续研究。

　　出血型MMD的外科疗效尚有争论，但许多学者认为，出血型MMD可以提高其脑组织的血液供应，同时由于血流动力学的变化，使得脑内的烟雾状血管和微小动脉瘤逐渐消失，从而减少了再次出血的风险。在出血型患者中，常伴随着脑组织的缺血和出血，在发病初期就会表现出缺血的症状，但是，因为缺血会导致血管的脆性，从而提高了出血的危险，所以，目前国际上普遍采用EDAMS，从而更好地建立侧支循环，降低再出血的概率。

　　4结语

　　针对烟雾病，国外多位专家建议将采用EDAMS，不仅能提高患者的预后，还能更大程度地形成侧支循环，从而提高脑血流，预防缺血型病变；另外，EDAMS能提高脑血流，预防缺血型脑卒中。出血型烟雾病的患者用药是无效的，由于二次出血会对患者的神经功能造成极大的损害，从而影响患者的生存质量。但是，国内外许多学者都认为，对出血型MMD患者可以采用EDAMS。然而，迄今尚缺少大样本、多中心、长期随访和比较研究。值得高兴的是，一些国家对烟雾病的临床研究已经进入了多中心、大样本、前瞻性的阶段，其研究成果将有助于更好地指导全球烟雾病的临床诊治。

　[参考文献]

　　[1]于金录,许侃,王宏磊,等.13例烟雾病及其综合征合并颅内动脉瘤的介入治疗[J].中华神经外科杂志,2010,26:871-873.

　　[2]Hwang JW,Yang HM,Lee H,et al.Predictive factors of symptomatic cerebral hyperperfusion after superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis in adult patients with moyamoya[J].Br J Anaesth,2018,110(5):773-779.

　　[3]Han A,Yoon DY,Kim ES,et al.Value of CT angiogra‐phy for the detection of intracranial vascular lesions in patients with acute severe headache[J].Eur Radiol,2018,45(1):50-58.

　　[4]Gesang D,Zhao JZ,Zhang D,et al.Studying change of regional cerebral blood flow after superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis during acute stage in patients with Moyamoya disease[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2018,92(29):2046-2049.

　　[5]Xu B,Song DL,Mao Y,et al.Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass combined with encephalo-duro-myo-synangiosis in treating moyamoya disease;sur‐gical techniques,indications and midterm follow-up re‐sults[J].Chin Med J(En91),2018,125(24):4398-4405.

　　[6]Lama S,Dolati P,Sutherland GR.Controversy in the Management of Lenticulostriate Artery Dissecting Aneu‐rysm;A Case Report and Review of the Literature[J].World Neurosurg,2018,5(5):115-119.

　　[7]Willsher A,Roebuck DJ,Ng J,et al.How commonly do children with complex cerebral arteriopathy have reno‐vascular disease?[J].Dev Med Child Neurol,2019,55(4):335-340.

　　[8]Cho WS,Lee HY,Kang HS,et al.Symptomatic cerebral hyperperfusion on SPECT after indirect revascularization surgery for Moyamoya disease[J].Clin Nucl Med,2019,38(1):44-46.

　　[9]Fujimoto S,Toyoda K,Inoue T,et al.Changes in superfi‐cial temporal artery blood flow and cerebral hemodynam‐ics after extracranial-intracranial bypass surgery in moy‐amoya disease and atherothrombotic carotid occlusion[J].Neurol Sci,2017,325(1-2):10-14.

　　[10]Wang KC,Phi JH,Lee JY,et al.Indirect revasculariza‐tion surgery for moyamoya disease in children and its special considerations[J].Korean J Pediatr,2019,7(11):1056-1066.

　　[11]Wang QN,Yang RM,Zou ZX,et al.Predictors of neo‐angiogenesis after indirect revascularisation in moy‐amoya disease:a 10-year follow-up study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2021,92(12):1361-1362.

　　[12]Singh R,McLelland MD,De La Peña NM,et al.Re‐search advances in the diagnosis and treatment of moy‐amoya disease:a bibliometric analysis[J].Neurosurg Rev,2022,45(3):1977-1985.

　　[13]Hou K,Li G,Luan T,et al.The prospects and pit‐falls in the endovascular treatment of moyamoya disease-associated intracranial aneurysms[J].Neurosurg Rev,2021,44(1):261-271.

　　[14]Pan S,Zhang Y,Hou Y,et al.Clinical efficacy of different vascular reconstruction on adult moyamoya disease[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2019,99(13):998-1002.

　　[15]Kalra N,Bautista M,McCullagh H,et al.PedsQL Score Post Encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis Proce‐dure for Moyamoya Disease:A Single Center Experi‐ence[J].World Neurosurg,2020,144:e674-e678.

　　[16]孙娴,王培丽,崔圆元.STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合术治疗烟雾病的疗效比较研究[J].海南医学,2023,34(17):2493-2498.

　　[17]王雪源.STA-MCA联合EDAMS血管重建治疗缺血型烟雾病对患者脑血灌注的影响[J].黑龙江医药科学,2019,42(6):59-60.

　　[18]李海龙,魏剑波,李密,等.STA-MCA+EDMS术和EDAMS术治疗烟雾病患者的效果对比及安全性分析[J].广西医科大学学报,2020,37(3):510-514.