摘要目的:探讨抗菌药物科学化管理(AMS)对碳青霉烯类药物在重症监护病房(ICU)中应用的影响。方法:以ICU患者为观察对象,共计1 642例,入选患者(使用碳青霉烯类药物)687例,入院时间201 9年5月1日—2021年4月31日,将其分为201 9年5月1日—2020年4月31日AMS实施前组(277例)和2020年5月1日—2021年4月31日AMS实施后组(410例)。比较两组患者碳青霉烯类药物使用频度(DDDs)及强度(AUD)、合理使用率、配伍合理率、药敏送检率以及细菌对碳青霉烯类药物的耐药情况。结果:AMS实施后组的DDDs和AUD较实施前组降低(<0.05);AMS实施后组的配伍合理率、药敏送检率较AMS实施前组均增高(<0.05);AMS实施后铜绿假单胞菌、大肠埃希菌耐药率分别从5 1.67%、9.52%下降到了42.37%、2.50%,但差异无统计学意义(P&gt;0.05),而鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌的耐药率较AMS实施前下降(<0.05);开展碳青霉烯类药物AMS后,患者的用药合理率94.1 5%(386/410)与干预前90.25%(250/277)无统计学差异(P&gt;0.05)。结论:对重症监护病房实施AMS,可促使碳青霉烯类药物使用频度及强度下降,还可增强药物配伍及使用合理性,提升药敏送检率,减少耐药率。

　　关键词:抗菌药物科学化管理,碳青霉烯类药物,ICU,使用频度,使用强度

　　抗菌药物的发现对人类的医疗事业的发展有着巨大的推动作用,它的临床推广与应用使得无数感染患者重获新生。目前,不同药物的抗菌谱及抗菌活性不同,因此针对不同的临床感染情况应实施不同的药物治疗。但是,部分疾病的临床诊治中,因各种原因导致的抗菌药物的滥用已然成为临床上不容忽视的现象。而且,滥用抗菌药物能够延长患者住院时间、增加患者治疗费用和病死率。碳青霉烯类药物对革兰氏阴性菌、厌氧菌、革兰阳性菌的抗菌活性较强[1]。近年来,碳青霉烯类药物的使用强度和使用频次逐年增加,患者体内细菌对其产生了严重的耐药性[2]。药物耐药性已经成为了不容忽视的公共卫生问题,需要进行积极应对以减轻社会负担[3]。抗菌药物科学化管理(AMS)美国卫生保健流行病学学会、美国传染病学会提出的抗菌药物科学管理化项目,能够帮助优化抗菌药物治疗,降低出现细菌耐药性的概率且取得了一定成效[4]。因此,本次研究旨在探讨AMS对碳青霉烯类药物在ICU患者临床上的应用,对AMS前后碳青霉烯类药物的使用情况予以分析,以期为临床的合理用药提供意见和见解。具体研究结果如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院2 0 1 9年5月1日—2 0 2 0年4月3 1日收治的7 2 6名患者作为AMS实施前组,2 0 2 0年5月1日—2 0 2 1年4月3 1日9 1 6名患者作为AMS实施后组。AMS实施前组:ICU收治患者7 2 6例,其中感染患者2 7 7例,AMS实施后组:ICU收治患者9 1 6例,感染患者4 1 0例,将两组患者一般资料进行比较,差异无统计学意义(P&gt;0.0 5),具有可比性,见表1。

　　1.2方法

　　(1)根据处方预授权和处方后审核反馈的方法,组建专业团队,组长负责点评抗菌药物的使用,组员对抗菌药物使用情况进行监督,并且定期对本院医师进行相关培训;(2)制定并实施抗菌药物应用方案。遵循方案使用药物,确保用药合理性,针对不同患者实际状况、感染部位、药物效应学、药代动力学及病原微生物种类等,优化用药方案,进一步提升用药方式、剂量及疗程合理性。(3)加大碳青霉烯类药物管理力度。从多层次进行菌药物相关知识的培训、审核处方、用药方案制定、药物使用指导、纠正药物使用误区、加大合理用药理念宣教力度等,发挥临床药师作用,确保抗菌药物合理使用,将降低医疗费用;建立碳青霉烯类药物电子表单,列举AMS实施前后需要进行病原体检查、影像学检查、炎症指标检查,根据检测结果判定是否进行碳青霉烯类药物的降阶使用或直接停止使用;建立碳青霉烯类药物使用处方预授权、处方后审计和反馈制度;实施特殊使用级抗菌药物网络在线审批,对患者资料及药物使用状况予以反映,为专家评估提供参考依据。(4)碳青霉烯抗菌药物的合理性评价及对比:根据国家卫生健康委员会发布的《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》和相关药品说明书,评价表可分为五个方面,第一个方面为适应证,第二个方面为品种选择,第三个方面为用法用量及配伍,第四个方面为病原学及疗效评估,第五个方面为特殊使用级抗菌药物处方与会诊。总分100分,采用扣分制,直至扣完[5]。比较管理前后碳青霉烯类抗菌药物的用药合理性,了解抗菌药物管理措施的成效。

　　1.3 AMS评价指标

　　比较两组患者的DDDs、AUD、药敏送检率、药物配伍合理率及使用合理率。碳青霉烯类药物使用频度(DDDs)可对药物不同时期使用动态及结构予以反映,其值越大说明患者对某种药物的选择性越大,反之则说明患者对该种药物的倾向性越小。相反,病人对这种药物的偏好程度就会降低。使用强度(AUD)值越大即抗菌药物使用强度及广度越大。DDDs=抗菌药物消耗量(g)/抗菌药物DDD值;AUD=抗菌药DDDs×100/(同期出科患者例数×同期患者平均住院日数)。碳青霉烯类抗菌药物限定剂量(DDD)值。依据《抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及限定剂量》[5]。

　　1.4统计学方法

　　经SPSS 26.0统计学软件处理数据。计量资料、计数资料分别以(±s)、[例(%)]描述,组间比较分别行t检验、χ2检验。<0.05未差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者碳青霉烯类药物的DDDs和AUD对比

　　AMS实施前组,DDDs与AUD分别为(1.83±0.75)和(1.26±0.1 1);AMS实施后组,DDDs与AUD分别为(1.24±0.36)和(0.73±0.14);与AMS实施前组相比,AMS实施后组的DDDs和AUD更低(<0.05)。见表2。

　　2.2两组患者碳青霉烯类药物使用情况比较

　　AMS实施前组的合理使用率83.03%,配伍合理率76.53%,药敏送检率78.7%,AMS实施后的配伍合理率90.49%、药敏送检率89.27%,与AMS实施前组相比,AMS实施后组的配伍合理率、药敏送检率更高。见表3。

　　2.3两组患者碳青霉烯类药物耐药情况比较

　　AMS实施后铜绿假单胞菌、大肠埃希菌耐药率分别从51.67%、9.52%下降到了42.37%、2.50%,但差异无统计学意义(P&gt;0.05);AMS实施后鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌耐药率从89.02%、22.00%下降到了72.41%、1 1.43%,差异有统计学意义(<0.05)。见表4。

　　2.4用药合理性

　　应用AMS技术后,其使用的合理性得到了改善;干预前,合理用药比例为90.25%(250/27 7);经治疗后,符合用药标准的率为94.15%(386/410),两组间比较,无统计学意义差异(x2=1.351,P=0.235)。

　　3讨论

　　碳青霉烯类药物作为一种常用抗菌药物,多用于重度细菌感染患者的治疗[6]。有研究表明[7],细菌耐药性逐渐增长,且与抗菌药物不合理的使用、剂量、抗菌药物种类有关。ICU患者病情严重,临床治疗中碳青霉烯类抗菌药物使用频率较高,因此产生耐药性的概率更大。在临床上部分医生多选择使用碳青霉烯类药物作为ICU的初始抗菌药物治疗,而且部分医院科室对这类药物缺乏科学化管理,致使其使用量增多,细菌耐药性升高,严重时甚至出现医疗不良事件,造成的负面的社会影响[8]。因此对碳青霉烯类药物实施科学化管理十分有必要。

　　AMS的两个中心战略是将介入和反馈相结合的前瞻审计,以及对药方的限定和预先批准[9]。DDDs、AUD可对抗菌药物使用是否合理作出辅助判断,其中DDDs可反映药物使用频度。而AUD可对抗菌药物使用予以监测,不仅可对住院患者抗菌药物暴露强度及广度予以测定,还可对抗菌药物的使用状况予以反映。在本次研究中,较AMS实施前,AMS实施后碳青霉烯类药物的DDDs、AUD下降,说明AMS实施可减少药物使用频度及强度。杨阳[1 0]等学者也有类似研究,研究结果证实AMS干预后,在不增加感染相关事件的情况下,减少了目标药物的消耗。与我们研究结果相符。分析原因是,AMS中包含对医生对药物相关知识的培训以及每日检查医师每日所开医嘱是否合理,新组建的小组直接参与抗菌药物使用评估,可减少用药不合理。因此,临床医师对碳青霉烯类药物的使用流程,医师必须依据病原微生物实验室检查结果来选择是否使用此类药物进行治疗,进而减少了碳青霉烯类药物的使用[1 1]。

　　本研究结果显示AMS实施后的碳青霉烯类药物的配伍合理率、药敏送检率较AMS实施前升高。分析为AMS实施过程中使用处方预授权(PPA)和处方后审核反馈(PPRF)联合处方管理方法,其要求临床医师必须在用药前对患者是否需要使用碳青霉烯类药物进行评估,并在用药后根据患者的临床表现及时做出用药调整。

　　不同病原菌中碳青霉烯类药物的抗菌活性不尽相同[1 2]。治疗过程中,AMS能够根据患者临床症状建议医师调整或者停用碳青霉烯类药物,表明加大抗菌药物管理力度能够降低耐药性,与陈泳伍[1 3]等学者研究结果相一致,许建强[4]等学者研究中也证实抗菌药物的科学管理能够降低细菌耐药性的产生。说明加大管理力度可减少耐药性。抗菌药物产生耐药性的原因呈多元化,其中药物消耗量与耐药性联系密切。

　　本研究可知碳青霉烯类药物开展AMS后,患者的用药合理率9 4.1 5%(3 8 6/4 1 0)较干预前9 0.2 5%(2 5 0/2 7 7)升高。说明实施ASM能够改善患者的用药的合理率。方会慧[1 4]等学者研究中表明AMS实施的能够改善患者碳青霉烯类抗菌药物的用药合理率,取得一定成效。赵斌等[1 5]在评估碳青霉烯类抗菌药物管理效果时表明消费金额也有下降趋势。所以无论是从过程还是从结果来看,对碳青霉烯类药物进行AMS,能够对其进行合理的限制,从而降低其用量,节省了医药费用,取得了明显的成效,是预防碳青霉烯类药物滥用的一种行之有效的方法。

　　综上所述,对重症监护病房实施AMS,设计有效的科学化管理措施,能够降低碳青霉烯类药物的使用频度和使用强度,提升药敏送检率与药物配伍、使用合理率,降低细菌对碳青霉烯类药物的耐药率。但由于本研究样本量较小,研究时间较短,结果可能存在一定的偏差,有待进一步增加样本量,延长研究时间,为临床工作开展提供更有力的依据。

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