【摘要】 目的   比较外侧横切口入路与常规 L 切口入路手术治疗老年跟骨关节内骨折的临床疗效和对患者恢复情况及跟骨影像学参 数的影响。方法   回顾性分析扬州东方医院 2020 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 72 例（76 足）老年跟骨关节内骨折患者的临床资料，所 有患者均接受切开复位锁定钢板内固定术治疗， 根据手术入路方式不同进行分组， 将行 L 切口入路的 35 例患者作为对照组（37 足），行 外侧横切口入路的 37 例患者作为观察组（39 足） ，两组术后均随访 6 个月。比较两组患者的临床疗效， 术后恢复情况， 术前及术后 6 个 月的跟骨影像学参数，以及并发症的发生情况。结果   观察组患者住院时间短于对照组，观察组患者并发症总发生率低于对照组；与术 前比，术后 6 个月两组患者跟骨高度、Gissane 角、Bohler 角均增大，跟骨宽度均减小（均P<0.05 ）；两组临床总有效率、术后 3 d 视觉 模拟量表（VAS ）疼痛评分、骨折愈合时间及术后 6 个月跟骨高度、跟骨宽度、Gissane 角、Bohler 角经比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05 ）。结论   老年跟骨关节内骨折患者行切开复位锁定钢板内固定术中，实施外侧横切口入路与常规 L 切口入路均可恢复患者跟骨 正常解剖结构，骨折愈合良好，临床疗效确切，但外侧横切口入路可缩短患者住院时间，减少术后并发症，安全性更高。

　　【关键词】 外侧横切口;  常规 L 切口;  锁定钢板;  跟骨关节内骨折;  影像学参数

　　跟骨骨折是临床最常见的骨折类型之一，患者可表  现为局部红肿淤血，疼痛明显。老年患者由于机体功能衰  弱，骨质较疏松，其受到高能创伤后易导致骨形态改变， 加之跟骨解剖学关系较为复杂，因此老年跟骨关节内骨折  治疗难度较大 [1]。手术治疗是老年跟骨关节内骨折的主要  方法，其可通过帮助患者重建关节面来进行解剖复位，从  而有效提高患者跟骨功能的恢复效果。切开复位锁定钢板  内固定术通常主要以 L 切口入路为主，该种方式能提供最  佳的手术视野，复位方便，术后多数患者能取得较好的疗  效，但因其需大面积剥离外侧皮瓣并翻转，术后存在较多  并发症 [2]。外侧横切口入路作为一种新型手术入路方式， 其在保证手术视野的情况下无需进行皮瓣翻转，临床疗效  较好 [3]。基于此，本研究比较外侧横切口入路与常规 L 切  口入路手术治疗老年跟骨关节内骨折的临床疗效并分析其 安全性，现报道如下。

　　1   资料与方法

　　1.1    一般资料    回顾性分析扬州东方医院 2020 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 72 例（76 足）老年跟骨关节内骨折患 者的临床资料，根据手术入路方式不同分为两组。对照组 中（35 例、37 足）男性 28 例，女性 7 例；受伤原因：高处坠落 26 例，交通事故 7 例，其他 2 例；Sanders 分型 [4]： Ⅱ  型 19 足，  Ⅲ型 18 足；年龄 65~80 岁，平均（71.36±2.75） 岁；合并高血压 12 例。观察组中（37 例、39 足） 男性  29 例，女性 8 例；受伤原因：高处坠落 25 例，交通事  故 8 例，其他 4 例；Sanders 分型：   Ⅱ型 20 足，  Ⅲ型 19 足； 年龄 65~79 岁，平均（71.28±2.94）岁；合并高血压 15 例。 两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。诊断标准：参照《骨折分类与功能评定》 [5]  中  跟骨骨折的相关诊断标准。纳入标准：⑴符合上述诊断标  准，且经影像学确诊；⑵年龄≥65 岁；⑶符合手术指征。 排除标准：⑴陈旧性骨折或合并其他部位骨折；⑵伴心、 肝、肾等脏器功能不全；⑶伴凝血功能障碍；⑸临床资料  保存不完整；⑹术后拒绝随访或随访时间不足 6 个月。本  研究经扬州东方医院医学伦理委员会批准。

　　1.2    手术方法   对照组患者行 L 切口入路切开复位锁定  钢板内固定术：常规麻醉后取健侧卧位，外踝上 5 cm 处  作纵向切口，经腓骨后缘与跟腱后缘的中点，向下延续  至足背、底交界处，变向至第 5 跖骨基底近侧 1 cm。切  开后小心分离周围软组织，将腓肠神经和腓骨长短肌的  皮瓣全层向上掀起，用克氏针帮助显露视野，清除血块， 完全暴露后，在移动式 C 形臂 X 射线机（Ziehm ImagingGmbH，型号：Ziehm Solo）下进行复位，插入钢板，螺钉  固定，完毕后取出克氏针逐层缝合。观察组患者行外侧横  切口入路切开复位锁定钢板内固定术：常规麻醉后取健侧  卧位，标记第 5 跖骨基底、外踝，并在体表画出腓肠神经  的大致走形。跟腱前 1 cm，腓骨顶下处 2 cm，向第 4 跖  骨底近端，与脚掌平行作横切口，长度为 6~8 cm。沿腱  鞘前后边缘分离软组织，过程中注意保护神经、腱鞘等软  组织结构。将腱鞘前方皮肤牵向两侧，沿骨面两侧分离， 显露跟骨前突、跟骰关节、后方塌陷关节面，将腱鞘及皮  肤两侧分离，显露出根骨后关节囊，清理周围血块，完全  显露。将腱鞘后方皮肤牵拉后切开筋膜等软组织，两侧分  离，过程中注意保护健康肌腱腱鞘。然后分离腓骨长短肌  腱鞘软组织和附着，用纱条穿过肌腱、腓肠神经下，牵拉  并保护。打开外侧壁，清理血块，使用斯氏针纠正内翻。 同时复位下陷的跟距关节面，从切口前方复位，跟骰关节  经克氏针临时固定。最后在移动式 C 形臂 X 射线机视野  下复位外侧壁，插入钢板，螺钉固定，完毕后取出克氏针  逐层缝合。两组术后均随访 6 个月。

　　1.3    观察指标   ⑴临床疗效。于术后 6 个月使用 Maryland  足部功能评分（MFS）[6]  结合患者恢复情况评估患者的  临床疗效，优：MFS 评分≥90 分，患者无疼痛感，可正  常行走并恢复正常工作；良：  75 分≤MFS 评分 <90 分， 偶有轻微疼痛，基本行走无碍并恢复正常工作；尚可： 50 分≤MFS 评分 <75 分，有明显行走痛，行走不适有轻微  跛行， 不能从事体力劳动工作； 差：MFS 评分 <50 分， 有  术后感染、骨缺损、关节僵硬，有明显疼痛，不能正常行  走，无法正常工作 [7]。总有效率 =[（优 +  良）足数 / 总足  数 ]× 100%。⑵恢复情况。记录两组患者住院时间及骨折  （患肢） 愈合时间。于术后 3 d 应用视觉模拟量表（VAS）[8]   疼痛评分对两组患者术后患肢疼痛程度进行评估， 0~10 分， 0 分代表不痛， 10 分代表剧烈疼痛。⑶跟骨影像学参数。于  术后 6 个月，使用 X 射线计算机体层摄影设备（上海西门  子医疗器械有限公司，型号：SOMATOM go.Top）获取两组  患者的跟骨高度、宽度、Gissane 角、Bohler 角数值。⑷并  发症。记录两组患者切口感染、皮缘坏死、愈合延迟、距  下关节僵硬等发生情况。

　　1.4    统计学方法    采用 SPSS  25.0 统计学软件分析数  据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资  料经 S-W 法检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，组  间比较采用独立 t 检验，治疗前后比较采用配对 t 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2   结果

　　2.1    两组患者临床疗效比较   两组患者临床总有效率经 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

　　2.2    两组患者恢复情况比较   观察组患者住院时间短于  对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 VAS 评分、 骨折愈合时间经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）， 见表 2。

　　2.3    两组患者跟骨影像学参数比较   与术前比，术后 6 个 月两组患者跟骨高度、Gissane 角、Bohler 角均增大，跟骨宽 度均减小， 差异均有统计学意义（均 P<0.05）；术前、术 后 6 个月两组间跟骨高度、跟骨宽度、Gissane 角、Bohler 角 经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表 3。

　　2.4    两组患者并发症发生情况比较   观察组患者并发症总  发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

　　3   讨论

　　切开复位锁定钢板内固定术是临床治疗跟骨骨折的常 见手术方式， 其可恢复患者的跟骨解剖结构，  促进患者跟骨骨折端愈合，从而恢复患者的跟骨正常功能。常规 L 切口 入路是临床使用最广泛的手术入路方式， 具有良好的手术视 野，且能有效恢复患者解剖学结构，帮助患者恢复关节功 能， 回归正常生活和工作。但有研究表明，  L 切口入路对软 组织损伤较大，  易损伤患者外侧动脉与其伴行神经，  引发切 口并发症， 影响患者预后，  对患者造成不必要的痛苦 [9]。外 侧横切口入路方式兼顾了手术视野与复位效果， 其切口虽小 于 L 切口，但能提供足够的视野，并且针对跟骨关节内骨 折，还可有效减轻手术对患者软组织的损伤和刺激 [10]。

　　本研究结果显示，观察组患者住院时间短于对照组， 观察组患者并发症总发生率低于对照组，  这提示与 L 切口 入路相比，外侧横切口入路手术可缩短患者住院时间，并 显著减少患者术后并发症。L 切口入路的手术视野开阔， 可 较好地观察到整个跟骨解剖情况，以便在直视下复位骨块 并固定，但该切口掀起的皮瓣以跟骨外侧动脉为主要供血 来源， 因此可能会造成血管阻塞导致局部血供异常， 切口皮 瓣发生缺血坏死，易导致并发症的发生；另一方面，该种 入路方式克氏针置于距骨与外踝之间，容易压迫周围软组 织，破坏腓侧动脉分支，使后足侧壁血供异常，从而导致 腓骨肌腱稳定性不佳，  影响患者术后恢复 [11]。外侧横切口 入路切口位于距下关节的外踝下方，偏向跟骨体，可较好 地显露出跟距关节面、跟骨体及跟骰关节，手术视野不会 受到影响，术者可在直视下复位关节面并固定骨块。另 一 方面，该种入路方式不进行皮瓣翻转，对切口周围组织及 血供影响较小，  利于术后切口恢复，  减少术后并发症 [12]。 外侧横切口还可有效避开腓动脉分支，维持腓骨肌腱的稳 定性，促进患者术后恢复。本研究结果显示，两组临床总 有效率、术后 3 d VAS 评分、骨折愈合时间、术后 6 个月 跟骨影像学参数经比较，差异均无统计学意义，提示两种 手术入路方式临床疗效均较为确切，且患者术后疼痛感、 骨折愈合时间、跟骨解剖复位情况相近，无较大差异。外 侧横切口入路方式将切口控制在 7 cm左右， 仍能提供较充 分的视野与手术空间，满足术中复位及钢板放置需求，使 术者可在直视下掀起膨出的跟骨外侧壁进行关节面的复位 固定，并拔出嵌插的骨折块进行复位固定，从而恢复患者 正常的解剖结构 [13]。

　　综上，老年跟骨关节内骨折患者行切开复位锁定钢板 内固定术中，  实施外侧横切口入路与常规 L 切口入路均可恢复患者跟骨正常解剖结构，骨折愈合良好，临床疗效确 切，但外侧横切口入路可缩短患者住院时间，减少术后并 发症，安全性更高，值得临床推广应用。

　　参考文献

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