【摘要】 目的：探讨艾司氯胺酮辅助静脉全身麻醉在老年全膝关节置换术(TKA)患者中的应用效果。方法： 选取 2021 年 6 月至 2023 年 6 月在该院行 TKA 治疗的 280 例老年膝关节病患者进行前瞻性研究，按随机数字表法将其分为研究组与对照组各 140 例。对照组 采用常规静脉全身麻醉(丙泊酚 + 瑞芬太尼 + 苯磺酸阿曲库铵)，研究组在对照组基础上联用小剂量艾司氯胺酮进行麻醉，术后均采用舒 芬太尼进行静脉自控泵镇痛。比较两组术中丙泊酚和术后舒芬太尼用量， 术后疼痛 [ 视觉模拟评分法(VAS)] 评分， 手术前后认知功能 [ 蒙 特利尔认知评估量表(MoCA)] 评分、应激反应指标 [ 白细胞介素 -6(IL-6)、肾上腺素、去甲肾上腺素 ] 水平，以及不良反应发生率。 结果： 研究组术中丙泊酚用量和术后舒芬太尼用量均少于对照组，差异有统计学意义(r<0.05); 研究组术后 6、24、48 h 的 VAS 评分及 术后即刻血清去甲肾上腺素、肾上腺素、IL-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);两组术后 MoCA 评分均低于术前，但研 究组高于对照组，差异有统计学意义(r<0.05); 研究组不良反应发生率为 5.00%(7/140)， 低于对照组的 15.71%(22/140)， 差异有统 计学意义(r<0.05)。 结论： 艾司氯胺酮辅助静脉全身麻醉用于老年 TKA 患者可提高麻醉效果，减轻术后疼痛和应激反应，保护术后认 知功能，还可减少丙泊酚、舒芬太尼用量，降低不良反应发生率，效果优于常规静脉全身麻醉。

　　【关键词】 全膝关节置换术;老年;艾司氯胺酮;全身麻醉;应激反应;认知功能

　　Effects ofEsketamine-assisted intravenous general anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty

　　LIU Wei, ZHU Qiyue

　　(Department of Anesthesiology of Weihai Wei People’s Hospital, Weihai 264200 Shandong, China)

　　【Abstract】 Objective:To investigate effects of Esketamine-assisted intravenous general anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). Methods:A prospective study was conducted on 280 elderly patients with knee joint disease who underwent TKA in this hospital from June 2021 to June 2023. They were divided into study group and control group according to the random number table method, 140 cases in each. The control group was treated with conventional intravenous general anesthesia (Propofol + Remifentanil + Atracurium besylate), while the study group was treated with low-dose Esketamine on the basis of that of the control group. Sufentanil was used for patient-controlled intravenous analgesia after the surgery. The dosage of intraoperative Propofol and postoperative Sufentanil, the postoperative pain [visual analogue scale (VAS)] score, the preoperative and postoperative cognitive function [Montreal cognitive assessment (MoCA)] scores, the stress response indicators [interleukin-6 (IL-6), epinephrine, norepinephrine] levels, and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results:The dosages of intraoperative Propofol and postoperative Sufentanil in the study group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The VAS scores 6. 24 and 48 h after the surgery and the levels of serum norepinephrine, epinephrine and IL-6 immediately after the surgery in the study group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The MoCA scores of the two groups after the surgery were lower than those before operation, but that of the study group was higher than that of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). Further, the incidence of adverse reactions in the study group was 5.00% (7/140), which was lower than 15.71% (22/140) in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Conclusions:Esketamine-assisted intravenous general anesthesia for the elderly patients with TKA can improve the anesthetic effects, reduce the postoperative pain and the stress reactions, protect the postoperative cognitive function, and reduce the dosage of Propofol and Sufentanil, and reduce the incidence of adverse reactions. Moreover, it is superior to conventional intravenous general anesthesia.

　　【Keywords】 Total knee arthroplasty; Elderly; Esketamine; General anesthesia; Stress reaction; Cognitive function

　　全膝关节置换术(TKA)是一种治疗严重膝关节 病的术式，其创伤较大，多需全身麻醉。丙泊酚是最常用的静脉全身麻醉药物，具有起效迅速、镇静效果 好等特点，但老年患者对麻醉药物的耐受程度低，易 发生呼吸抑制、术后认知功能障碍等不良事件 [1-2]。 艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋异构体， 是 N- 甲基 -D- 天冬氨酸(NMDA)受体的非竞争性抑制剂，具有麻醉和镇痛的双重作用，可作为全麻辅助用药，以 提高麻醉效果，降低术中躁动、术后呛咳等并发症 发生率 [3]。鉴于此，本文探讨艾司氯胺酮辅助静脉全 身麻醉在老年全膝关节置换术患者中的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2021 年 6 月至 2023 年 6 月 在本院行 TKA 治疗的 280 例老年膝关节病患者进 行前瞻性研究。纳入标准：年龄≥ 60 岁;经 CT、 关节镜等检查确诊为终末期膝关节病，且符合 TKA 指征;单侧病变;美国麻醉医师协会(ASA)分级 Ⅱ ~ Ⅲ级。排除标准：伴严重骨质疏松;对本研 究用药过敏;伴心、肺、肝、肾功能严重不全;合 并认知障碍或精神疾病;合并恶性肿瘤;术前存在 全身感染或免疫系统疾病。患者及家属均知情本研 究内容并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员 会审批通过(批准文号：WHW202105002)。按随 机数字表法将患者分为研究组与对照组各 140 例。 研究组男 79 例， 女 61 例; 年龄 60~75 岁， 平均 (68.56±5.13 )岁;体质量指数 21~27 kg/m2 ，平 均(24.58±1.55)kg/m2 ;ASA 分 级： Ⅱ 级 86 例， Ⅲ级 54 例;原发疾病：退行性关节病 75 例，类 风湿关节炎 65 例。对照组男 82 例，女 58 例;年 龄 61~75 岁， 平均(68.75±5.19)岁;体质量指数 20~27 kg/m2 ， 平 均(24.49±1.46)kg/m2 ;ASA 分 级：Ⅱ级 88 例，Ⅲ级 52 例;原发疾病：退行性关 节病 78 例，类风湿关节炎 62 例。两组一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 两组患者术前均禁食 8 h、禁饮 4 h。 入室后行心电图、血氧饱和度监测， 开放静脉通路， 输注乳酸钠林格溶液 500 mL 补充血容量。

　　对照组采用常规静脉全身麻醉。麻醉诱导： 静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业 有限责任公司，国药准字 H20054172.2 mL ∶ 100 μg)0.3 μg/kg，丙泊酚乳状注射液(广东嘉 博制药有限公司， 国药准字 H20051842. 20 mL ∶ 200 mg)2.0 mg/kg，注射用苯磺酸阿曲库铵(上 海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20061298. 25 mg)0.15 mg/kg。待患者睫毛反射消失后，插 入喉罩行无创通气。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚 4~8 mg/(kg ·h)，注射用盐酸瑞芬太尼(江苏 恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143314. 1 mg)0.5 μg/(kg ·min)。术中维持脑电双频指 数 40~60.

　　研究组在对照组基础上联用小剂量艾司氯胺 酮，在麻醉诱导期静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液 (江苏恒瑞医药有限公司，国药准字 H20193336. 2 mL ∶ 50 mg)0.2~0.3 mg/kg，术中麻醉维持阶段 静脉泵注艾司氯胺酮 0.3~0.4 mg/(kg ·h)，可酌 情减少丙泊酚、瑞芬太尼用量。

　　两组术后均静脉自控泵镇痛。镇痛泵药液配 制：枸橼酸舒芬太尼注射液 2~3 μg/kg+ 盐酸托烷 司琼 10 mg+0.9% 氯化钠注射液 100 mL。背景剂量 2 mL/h，单次按压剂量 0.5 mL，锁定时间 15 min， 维持视觉模拟评分法(VAS)评分≤ 3 分。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组麻醉药物用量，包 括术中丙泊酚和术后舒芬太尼用量。(2)比较两 组术后疼痛程度评分。分别于术后 2、6、24、48 h 采用视觉模拟评分法(VAS)评估，总分 0~10 分， 分值越高表示疼痛程度越高。(3)比较两组术前、 术后 24 h 认知功能评分。应用蒙特利尔认知评估 量表(MoCA) 评价， 总分 0~30 分，分数与认知 功能呈正相关。(4)比较两组手术前后应激指标 水平。分别于术前、术后即刻，抽取患者静脉血 3 mL， 离心(转速 3000 r/min， 半径 10 cm， 时间 10 min)分离血清，采用酶联免疫吸附法检测白细 胞介素 -6(IL-6)、肾上腺素、去甲肾上腺素水平。 (5)比较两组不良反应发生率。

　　1.4 统计学处理 采用 SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计量资料以( x( ±s )表示，采用 u 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组麻醉药物用量比较 研究组术中丙泊酚 用量和术后舒芬太尼用量均少于对照组，差异有统 计学意义(P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组术后疼痛程度评分比较 术后 2 h，两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研 究组术后 6、24、48 h 的 VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.

　　2.3 两组手术前后认知功能评分比较 术前，两组 MoCA 评分比较， 差异无统计学意义(P>0.05); 术后 24 h，两组 MoCA 评分均降低，但研究组高于 对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3.

　　2.4 两组手术前后应激指标水平比较 术前， 两组 血清去甲肾上腺素、肾上腺素、IL-6 水平比较， 差 异均无统计学意义(P>0.05); 术后， 两组血清去 甲肾上腺素、肾上腺素、IL-6 水平均高于术前， 但 研究组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 4.

　　2.5 两组不良反应发生率比较 研究组不良反应 发生率为 5.00%( 7/140)，低于对照组的 15.71% (22/140)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 5.

　　3 讨论

　　重症膝关节病患者多为老年人，常伴有基础疾病，对 TKA 手术本身和麻醉的耐受程度较低，易 出现不良反应和应激反应 [4]。常规静脉全身麻醉多 采用丙泊酚进行中枢镇静，配合阿片类药物进行镇痛，二者叠加会增高呼吸抑制发生率，延长麻醉苏 醒时间，而减少剂量又会导致麻醉不足 [5] 。艾司氯 胺酮是氯胺酮的右旋异构体，具有镇痛效果好、麻 醉起效快的优点，且较少产生呼吸抑制 [6]。

　　本研究结果显示，研究组术后 6、24、48 h 的 VAS评分及术后即刻血清去甲肾上腺素、肾上腺素、 IL-6 水平均低于对照组。分析原因：已知 NMDA 受体在中枢敏化和慢性疼痛形成中起着关键作用， 艾司氯胺酮能阻断 NMDA 受体通路，影响中枢神 经系统对疼痛信号的处理，与舒芬太尼、瑞芬太尼 等药物联用可增强阿片受体的激动作用，提高镇 痛效果和疼痛阈值，降低术后 VAS 评分，从而减 轻应激反应，降低血清去甲肾上腺素、肾上腺素、 IL-6 水平 [7-8]。

　　本研究结果同时显示，研究组术中丙泊酚用量 和术后舒芬太尼用量均少于对照组，不良反应发生 率低于对照组;两组术后 MoCA 评分均低于术前， 但研究组高于对照组。分析原因为丙泊酚、舒芬太 尼等中枢麻醉药可对大脑产生负面影响，干扰神经 递质的传递和神经元的正常功能，导致术后出现认 知功能障碍 [9] 。艾司氯胺酮半衰期短，易于代谢， 其不良反应较少，与丙泊酚联用能增强镇痛、镇静 效果，减少丙泊酚和舒芬太尼用量，从而降低呼吸 抑制、恶心呕吐等不良反应发生率，还能减轻麻醉 相关脑损伤，对术后认知功能的影响较小 [10]。

　　综上所述，艾司氯胺酮辅助静脉全身麻醉用于老年 TKA 患者可提高麻醉效果，减轻术后疼痛和 应激反应，保护术后认知功能，且可减少丙泊酚、 舒芬太尼用量，降低不良反应发生率，效果优于常规静脉全身麻醉。

参考文献

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