【摘要】目的探讨重组人尿激酶原连续溶栓治疗老年急性肺栓塞的临床疗效，以及对患者血气分析、凝血功能指标的影响。方法以随机数字表法将2020年6月至2022年6月吉林市中心医院收治的90例老年急性肺栓塞患者分为两组，每组45例。给予对照组患者常规抗凝（依诺肝素钠注射液7 d序贯利伐沙班3个月）治疗，观察组患者在常规抗凝治疗基础上给予重组人尿激酶原连续溶栓治疗7 d。比较两组患者临床疗效，治疗前及治疗7 d后收缩压（SBP）、肺动脉收缩压（PASP）、动脉血氧分压（PaO2）水平，治疗前及治疗7 d后血浆D-二聚体（D-D）、凝血调节蛋白（TM）水平，以及治疗3个月后不良反应发生情况。结果观察组患者治疗总有效率高于对照组；与治疗前比，治疗7 d后两组患者SBP、PaO2水平均升高，PASP水平降低，观察组上述指标变化幅度均更大；与治疗前比，治疗7 d后两组患者血浆D-D、TM水平均降低，观察组更低（均P＜0.05）；对照组与观察组不良反应总发生率[20.00%（9/45）对比26.67%（12/45）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论重组人尿激酶原连续溶栓治疗老年急性肺栓塞，能改善动脉血气指标、凝血指标，疗效显著，且具有一定的治疗安全性。

　　【关键词】老年;急性肺栓塞;重组人尿激酶原;溶栓;血气指标;凝血指标

　　急性肺栓塞其主要特征为血流动力学不稳定，表现为休克和低血压，致残率、致死率均较高，严重危害人类生命安全。目前，抗凝治疗是老年急性肺栓塞主要治疗方案，依诺肝素钠、利伐沙班是临床常用抗凝药物，能够有效降低缺血事件发生，改善患者病情，但单独应用达不到理想治疗效果[1]。重组人尿激酶原是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，具有溶栓作用强、纤维蛋白特异性强等特点，在急性心肌梗死和急性溶栓治疗中均有重要价值[2]，但其联合抗凝治疗在老年肺栓塞患者中的应用效果及安全性仍需进一步明确。因此，本研究选取90例老年急性肺栓塞患者为研究对象，进行前瞻性研究，探讨重组人尿激酶原连续溶栓治疗的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料以随机数字表法将2020年6月至2022年6月吉林市中心医院收治的90例老年急性肺栓塞患者分为两组，各45例。对照组中男、女患者分别为27、18例；年龄65~82岁，平均（70.67±4.51）岁；BMI 19.5~27.8 kg/m2，平均（25.08±1.51）kg/m2；合并基础疾病：高血压24例，糖尿病12例。观察组中男、女患者分别为25、20例；年龄65~82岁，平均（71.11±4.32）岁；BMI 19.8~27.6 kg/m2，平均（24.97±1.42）kg/m2；合并基础疾病：高血压25例，糖尿病14例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[3]中急性肺栓塞的诊断标准：肺动脉造影示血管内堵塞并见充盈缺损，肺动脉CT示充盈缺损、半月形，可见肺动脉扩张、马赛克征象，超声心动图可见肺动脉内有栓子；②出现呼吸困难、胸闷、活动耐力下降等表现，伴动脉血氧饱和度下降、呼吸频率增加等表现；③年龄≥65岁。排除标准：①既往接受创伤性心肺复苏；②伴出血性脑卒中、存在中枢神经系统肿瘤；③近1月内有脑部受损。研究经吉林市中心医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

　　1.2治疗方法给予对照组患者常规抗凝治疗：使用1 mg/kg体质量依诺肝素钠注射液（SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，注册证号J20180036，规格：0.6 mL∶6 000 AxaIU）皮下注射治疗，1次/12 h，1次/d，用药7 d后改口服利伐沙班片（Bayer AG，注册证号J20180076，规格：15 mg/片），15 mg/次，1次/d。观察组患者在上述治疗基础上给予注射用重组人尿激酶原[天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003，规格：5 mg（50万IU）/支]连续溶栓治疗，用法：20 mg注射用重组人尿激酶原与90 mL 0.9%氯化钠注射液相溶后静脉滴注，30 min内完毕，1次/d，同时联用依诺肝素钠皮下注射，治疗7 d后改口服利伐沙班，依诺肝素钠、利伐沙班用法同对照组。两组患者均持续使用利伐沙班3个月以上。

　　1.3观察指标①临床疗效。治疗7 d后经肺动脉CT造影示阻塞段肺段恢复，呼吸困难、胸闷、活动耐力减低等症状消失，肺动脉收缩压（PSAP）较治疗前降低≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），判定为治愈；CT造影示充盈缺损肺段较治疗前减少75%以上，相关症状明显好转，PSAP较治疗前下降≥20 mmHg且＜30 mmHg，判定为显效；CT造影示充盈缺损段减少25%以上，症状好转，PSAP较治疗前下降≥10 mmHg且＜20 mmHg，判定为有效；CT造影示充盈缺损肺段减少＜25%，症状无明显缓解甚至加重，PSAP较治疗前下降＜10 mmHg可判定为无效[3]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②血气指标。于治疗前和治疗7 d后采用全自动电子血压计（日本欧姆龙，型号：J760）测定收缩压（SBP），采用超声心动仪（美国PHILIPS ULTRASOUND公司，型号：IE Elite）测定PASP，采集动脉血2 mL，采用全自动血气分析仪（瑞士Roche公司，型号：Cobesb 123）测定动脉血氧分压（PaO2）水平。③凝血指标。于治疗前和治疗7 d后抽取患者空腹静脉血5 mL，置于枸橼酸抗凝管，离心（3 000 r/min，15 min），分离血浆后置于低温冰箱中待测，采用酶联免疫吸附法测定血浆D-二聚体（D-D）、凝血调节蛋白（TM）水平。④不良反应。记录两组患者治疗3个月后出血、发热、恶心呕吐等不良反应发生情况。出血依据心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级标准[4]判定。1.4统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者临床疗效比较治疗7 d后，对照组与观察组总有效率[80.00%（36/45）vs 95.56%（43/45）]对比，观察组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组患者动脉血气指标比较相较于治疗前的动脉血气指标，治疗7 d后两组患者SBP、PaO2升高，PASP降低，观察组上述指标变化幅度均更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

　　2.3两组患者凝血指标比较相较于治疗前，治疗7 d后两组患者凝血指标（血浆D-D、TM）降低，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较对照组与观察组不良反应总发生率[20.00%（9/45）对比26.67%（12/45）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

　　3讨论

　　急性肺栓塞是由脱落的血栓或其他物质阻塞了肺动脉或肺动脉分支导致的，引起肺循环障碍，使其所累及肺区组织血流中断或极度减少所引起的病理生理过程和临床上的综合征。依诺肝素钠、利伐沙班是临床常用抗凝药物，生物利用度及选择性较高，通过与凝血级联反应中的关键因子Xa结合，降低酶活性，延缓凝血过程，发挥抗凝效果，且药物安全性较高，但抗凝不足可能导致肢体动脉栓塞，出现肢体缺血、疼痛等症状，抗凝过量可导致血尿、黏膜出血等并发症，因此单独应用存在一定局限性[5]。

　　重组人尿激酶原可通过激活血栓表面纤溶酶原并使其向纤溶酶转化，进而溶解纤维蛋白，改善血液流通，从而达到治疗老年急性肺栓塞的效果[6]。本研究中，观察组治疗总有效率高于对照组，说明重组人尿激酶原连续溶栓治疗老年急性肺栓塞的疗效显著。分析其原因在于，重组人尿激酶原在正常血液循环系统中处于非活化状态，血栓形成后可激活血液中的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，进而溶解血栓纤维蛋白。同时血栓纤维蛋白暴露出E片段后重组人尿激酶原可产生“级联放大效应”，产生大量纤溶酶，继而导致纤维蛋白原降解产物形成增多，达到治疗效果[6]。

　　大面积肺栓塞会增加气道阻力，导致肺泡顺应性下降，诱发低氧血症和代偿性低碳酸血症，进而出现心率增快、SBP、PaO2下降，PASP急剧升高等现象；D-D是衡量纤维蛋白溶解程度的常用指标，其水平下降提示静脉溶栓后患者机体的纤溶系统活性更高，溶栓效果更理想。TM为反映人体血管内皮受损程度的重要指标，其水平升高提示人体血管内皮受损[8]。本研究中，与对照组比，治疗后观察组患者SBP、PaO2水平均更高；PASP及血浆D-D、TM水平均更低，提示重组人尿激酶原连续溶栓治疗老年急性肺栓塞，能够改善动脉血气指标、凝血指标，提高溶栓效果，保护血管内皮功能。分析原因为，重组人尿激酶原可特异性溶解血栓，静脉滴注后其在循环系统中为相对非活性状态，在血栓表面被激肽酶或纤溶酶激活后，可转变为双链尿激酶，促使血栓纤维蛋白出现部分溶解；待纤维蛋白出现E片段后，重组人尿激酶原会激活该片段C-端纤溶酶原，进而产生大量纤溶酶，快速降解血栓纤维蛋白；联合使用利伐沙班则提升抗凝作用，这对于改善肺部栓塞及血气指标均有促进作用[9]。通过分析两组治疗安全性结果发现，对照组与观察组不良反应总发生率[20.00%（9/45）对比26.67%（12/45）]比较，差异无统计学意义，提示使用重组人尿激酶原连续溶栓不会增加不良反应发生风险，分析原因为，重组人尿激酶原仅在血栓表面激活，对血液循环影响不大，因而不会增加不良反应发生风险[10]。

　　综上，重组人尿激酶原连续溶栓治疗老年急性肺栓塞，能改善动脉血气指标、凝血指标，疗效显著，且安全性良好，值得推广。

参考文献

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