【摘要】目的   探究胆囊后三角解剖入路、胆囊前三角解剖入路方式腹腔镜胆囊切除术对慢性胆囊炎伴胆囊结石患者炎症因子、生 存质量的影响，为今后临床治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石提供有效的参考依据。方法   选取 2022 年 1 月至 2023 年 7 月于昆山市第五人民 医院就诊的慢性胆囊炎伴胆囊结石患者（ 100 例），据电脑产生的随机数字将患者分为前入路组（胆囊前三角解剖入路行腹腔镜胆囊切 除术）和后入路组（胆囊后三角解剖入路行腹腔镜胆囊切除术） ，各 50 例，两组患者均于术后随访 1 个月。对比两组患者手术指标， 术前、术后 3 d 炎症因子水平，术前、术后 1 个月生活质量评分及术后并发症发生情况。结果   与前入路组比，后入路组术中出血量减 少，并发症总发生率降低，手术、术后排气、住院时间均缩短；与术前比，术后 3 d 两组患者血清 C- 反应蛋白（CRP ）、白细胞介素 -6 （IL-6 ）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α ) 水平及术后 1 个月两组患者生活质量评分均升高， 但后入路组炎症因子水平更低， 生活质量评分更 高（均P<0.05 ）。 结论   将胆囊后三角解剖入路方式应用于慢性胆囊炎伴胆囊结石患者的腹腔镜胆囊切除术中，可对手术指标进行有效 改善，还可减轻炎症反应，促进生存质量提高，且后三角解剖入路手术安全性较高。

　　【关键词】慢性胆囊炎;  胆囊结石;  腹腔镜胆囊切除术;  炎症因子;  生存质量

　　胆囊结石和慢性胆囊炎是临床常见的胆囊良性病症， 且两种病症经常同时存在。胆囊结石疾病如果不及时予以 有效治疗，随着疾病的不断发展，结石会逐渐增大，对胆 囊的生理功能影响极大。慢性胆囊炎则是一种由急性胆囊 炎引起的慢性炎症性疾病，患者患病后会表现为腹部胀 痛、发热等症状，严重者还会引发癌症，极大地威胁患者 的生命安全。以往传统的腹部开放式手术是临床上治疗慢 性胆囊炎伴胆囊结石最常用的手术方法之一，但是在手术 过程中，手术视野受限，对胆囊的治疗存在一定的风险， 术后严重影响患者的预后质量。随着国内医学水平的不断 提高，越来越多的患者开始接受创伤较小、安全性较高的 手术方法，并受到大多数患者的青睐。目前，对于慢性胆 囊炎伴胆囊结石患者的治疗临床常行腹腔镜胆囊切除术， 具有创伤小、对腹腔脏器干扰少等优势，但由于胆囊三角 区解剖结构复杂，在行手术治疗时易造成出血，所以选择 合适的手术入路方式至关重要 [1] 。胆囊前三角解剖入路属  于传统入路方式，受术中视野模糊的影响，患者易发生胆 管、胆囊动脉损伤，反而增加了手术风险 [2] 。而胆囊后三 角解剖入路手术在进行操作时视野开阔，会对胆囊动脉和 肝右动脉进行分离，反而降低了术中对胆囊的损伤 [3] 。故 本研究旨在探讨不同入路方式对患者的临床应用效果，现 详细报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1    一般资料  选取昆山市第五人民医院于 2022 年 1 月 至 2023 年 7 月就诊的 100 例慢性胆囊炎伴胆囊结石患者， 据电脑产生的随机数字将患者分为两组。前入路组（50  例）患者中男性 27 例，女性 23例；年龄 36——68 岁，平均 （52.55±4.72）岁。后入路组（50 例）患者中男性 24 例， 女性 26 例；年龄 35——70 岁，平均（52.64±4.61）岁。两 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组 间可比。纳入标准：①与《中国慢性胆囊炎，胆囊结石内 科诊疗共识意见（2018 年）》[4]   中的标准相符合；②术前 未进行胆囊穿刺；③本研究使用的手术方法，对腹腔镜 胆囊切除术无禁忌证。排除标准：①出现胆囊严重坏疽； ②急性重症胆管炎或胆囊癌；③胆石性胰腺炎。本研究经 昆山市第五人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属以 了解关于本研究的手术治疗方法、注意事项，并签署知情 同意书。

　　1.2    手术方法  前入路组行腹腔镜胆囊切除术胆囊前三 角解剖入路。患者取仰卧位，气管插管，实施全身麻醉， 待患者麻醉药效发挥以后，为患者建立人工气腹，并将腹 压控制 11——15 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）的范围内，通 过置入的腹腔镜，对患者腹腔内的情况进行观察，采用三 孔法，将手术的操作器械置入到患者的腹腔内，对腹腔粘连的部位进行有效分离，完全暴露胆囊三角及肝门部。行 胆囊前三角入路，烧灼胆囊的三角前后区的浆膜，分离胆 囊管及胆囊动脉，确认三管关系，夹闭，切断胆囊管，剥 离胆囊，进行切除。后入路组行腹腔镜胆囊切除术胆囊后 三角解剖入路。患者体位、麻醉方法、腹腔镜操作及检查 方法均同前入路组，将胆囊壶腹作为手术的标志，采用胆 囊后三角入路的方式，沿着壶腹后壁，对胆囊浆膜层作切 开处理，然后对胆囊后三角进行分离和解剖，沿着壶腹一 直解剖到后三角的顶部，充分暴露壶腹和胆囊管轮廓。分 离处理，以确定三管的关系，胆囊管切断处理，然后夹闭 胆囊动脉，采用顺行或者是逆行的方法将胆囊从胆囊床上 剥离出来，切除胆囊。两组患者将胆囊切除后，均于术后 24——48 h 留置引流管，缝合切口，抗感染，并于术后定期 随访 1 个月。

　　1.3    观察指标  ①手术指标。记录手术、术后排气、住 院时间，并统计术中出血量。②术前、术后 3 d 炎症因 子。采集患者 3 mL 空腹静脉血，转速 3 500 r/min，离心 10 min，取上层血清，血清 C-反应蛋白（CRP）、白细胞 介素 -6（IL-6）及肿瘤坏死因子 -α（TNF-α )水平采用酶联 免疫吸附法检测。③生存质量评分。采用简明健康状况 量表（SF-36 ）[5]  对患者术前、术后 1 个月生存质量进行 评分，总分为 100 分，包含生理功能、社会功能、情感职 能、躯体功能，分数越高，生存质量越好。④并发症。统 计患者术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆管瘘、出 血等发生情况，并进行两组间比较。

　　1.4    统计学方法  应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料，用 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐，用 (x ±s) 表示， 采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1    两组患者手术相关指标比较  相比前入路组，后入 路组患者手术、术后排气、住院时间缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 1。

　　2.2    两组患者炎症因子比较  相比术前，术后 3 d 两组患 者炎症因子水平均升高，但后入路组低，差异均有统计学 意义（均P<0.05），见表 2。

　　2.3    两组患者生存质量评分比较  相比术前，术后 1 个 月两组患者生活质量评分均升高，后入路组更高，差异均 有统计学意义（均P<0.05），见表 3。

　　2.4    两组患者并发症发生情况比较  后入路组患者并发 症总发生率为 6.00%，低于前入路组的 20.00%，差异有 统计学意义（P<0.05），见表 4。

　　3  讨论

　　慢性胆囊炎合并胆结石是近年来临床上比较常见的疾 病之一，在疾病发作的过程中，患者会出现剧烈疼痛、恶 心、呕吐等症状。慢性胆囊炎合并胆结石常见于肥胖、饮 食不良、患有胆囊结石的人群，其中胆囊结石可引起胆囊 管梗阻，对胆囊功能造成一定损伤，临床上主要以手术治 疗为主。近年来，随着医疗水平的不断发展，腹腔镜胆囊 切除术被广泛应用到临床中，该术式具有操作简单、手术切口小等优势，通过腹腔镜胆囊切除术帮助患者清除患者 身体内的病变部分，达到根治的目的，但不同的胆囊三角 解剖入路方式会影响最终效果 [6]。

　　腹腔镜胆囊切除术分为胆囊前三角解剖入路和胆囊 后三角解剖入路两种操作方法。其中胆囊前三角解剖入路 是通过胆囊的前面进行解剖切口，通过腹壁上的小孔进行 操作，可以轻松地观察和处理胆囊和与之相邻的器官，可 以更好地观察胆囊的解剖结构及胆结石的位置和大小，从 而更好地进行手术切除，但是胆囊前三角解剖入路的操作 空间相对较小，可能会对手术操作带来一定的困难 [7] 。胆 囊后三角解剖入路治疗慢性胆囊炎合并胆结石是一种相对 较新的治疗方法，具有微创、手术切口小、术后恢复期短 等优点，主要是通过对患者胆囊的背面进行切口，完成手 术操作，胆囊后三角解剖入路相对较为直接，手术视野极 佳，可以清晰地观察到胆囊和周围组织及后部解剖结构， 有助于准确地切除胆囊和胆结石 [8] 。此外，胆囊后三角解 剖入路损伤小，在手术操作中会减少术中出血量，有利于 术后恢复，缩短了住院时间，也进一步提高了术后生活质 量 [9-10] 。本研究中，与前入路组比，后入路组患者手术指 标更优，生活质量评分高，提示腹腔镜胆囊切除术使用胆 囊后三角解剖入路方式治疗，可明显改善慢性胆囊炎伴胆 囊结石患者手术指标，提高患者生存质量。

　　临床研究发现，胆囊结石患者受多种因素的影响，其 胆囊黏膜会遭到伤害，易导致胆囊管阻塞，从而引起胆囊 壁疤痕，炎症加重， 造成炎症因子水平升高， 进而影响胆囊 功能 [11]。胆囊后三角解剖入路可减轻对胆囊血管、胆管的 损伤影响较小，有利于减轻手术刺激造成的炎症反应；且行 胆囊后三角解剖入路手术，可以避开三角胆囊的动脉，降 低对胆管的伤害， 也可减轻炎症反应 [12] ；同时， 后三角解 剖入路无需暴露胆、肝总管，可降低胆管损伤发生风险， 术后安全性较高 [13] 。本研究结果中，与术前比，术后 3 d 两组患者炎症因子水平升高，但后入路组更低；且后路组 患者并发症总发生率更低，提示使用胆囊后三角解剖入路 方式，会减轻慢性胆囊炎伴胆囊结石患者炎症反应，且术 后安全性较高。

　　综上，腹腔镜胆囊切除术使用胆囊后三角解剖入路方式 治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石患者， 其手术效果更优， 也会减 轻炎症反应， 提高生存质量， 且术后安全性较高， 值得推广。

　　参考文献

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