【摘要】牙周炎(PDT )从牙槽骨的丧失这个层面上说的，可能在一定程度上和骨质疏松症(OP )存在相通性，都是与炎症和衰老 密切相关的骨骼类疾病。临床上对 PDT 与 OP 究竟是如何相互作用的问题一直存在争议，而关于两者的相关性研究也在逐年递加，基于 此，现就 PDT 与 OP 的流行病学调查、两者之间相互影响的可能机制及防治措施进行综述，以指导其临床治疗。

　　【关键词】牙周炎,牙槽骨,骨质疏松

　　牙周炎(periodontitis，PDT)又被称为破坏性牙周病， 是由微生物、宿主和环境各因素之间相互作用后，导致 牙周附着丧失的炎症性疾病，其主要临床表现有牙龈出 血、牙槽骨吸收，渐进性牙齿松动并最终脱落 [1]。PDT 是 成人牙缺失的首要原因，其可根据临床附着丧失(CAL)、 探诊深度(PD)、骨缺损等的严重程度，将 PDT 划分为 Ⅰ~ Ⅳ期，并代表病情程度;再可根据 CAL、牙槽骨丧失 出现的速度及全身健康等因素，将 PDT 分为 A~C 3 个等 级， 并代表其进展速度 [2] 。在 PDT 易感个体中，某些炎 症因子可以避开局部防御系统，入侵循环系统引起相应的 全身反应，因此 PDT 可能与许多全身性疾病存在相互关 联，除了早期发现的糖尿病、心血管疾病等，另有慢性肾 病、阿尔茨海默综合征、骨质疏松症(osteoporosis，OP ) 等被相继报道，其中 OP 和 PDT 还有一个最为显著的共 同点，即均存在骨质的丧失 [3]。

　　OP 是最常见的骨骼疾病，是由机体内钙、磷代谢紊 乱引起骨矿物质密度(BMD)降低、骨显微结构退变、骨 脆性增加的全身性骨病，其主要特征有骨强度下降和骨折 风险增加，且前者为后者的主要危险因素，随着 OP 的发 生发展可出现脊柱变形、骨折后残疾，从而导致患者活动 受限、生活不能自理 [4]。OP 根据形成病因可分为原发性和 继发性，原发性骨质疏松症包括Ⅰ型、Ⅱ型及特发性，其 中，前两者为原发性最主要的类型，Ⅰ型常发生于女性绝 经后 5~10 年内， 即绝经后骨质疏松症， 其与雌激素的缺乏 相关;Ⅱ型常发生于 70 岁后， 即老年骨质疏松症， 其与年 龄的增长有关;而特发性骨质疏松症主要发生于青少年， 其主要与骨形成低下有关 [5] 。而本研究所讨论的 OP 主要 是原发性骨质疏松症的Ⅰ、Ⅱ型。

　　骨丧失是 PDT 与 OP 两种疾病的共同特征， 牙周病与 OP 的进展与低 BMD 之间的存在一定相关性，OP 中骨质 的改变虽不能引发PDT，但可能会潜在促进PDT 的发展。 早在 1968 年 GROEN 等 [6] 就首次报道了 PDT 和 OP 之间 的关系，但其机制尚不明确。如今全世界有超过 2 亿人患 有 OP，且随着我国老龄化进程加速， OP 人数居高不下， 其已成为最常见的代谢性骨病 [7];另一方面，在中国成年 人的口腔调查中发现 65~74 岁的人群中有 52.2% 患有牙周 病 [8] 。两种疾病患病人数的日益增长使其严重影响人们生 活质量的公共卫生问题，OP 和 PDT 的关联，可能会因有 的研究样本量小和混杂因素不足而使结果不一致，因此需 要投入更多的关注为跨学科的管理搭建桥梁。

　　1 流行病学调查

　　PDT 和OP 之间的相关性研究结果并不明朗，只是一些 初步证据。流行病学调查作为重要的临床基础数据支撑， 近年已在全球多个国家及地区逐步开展，其主要包括以下 几种研究方式：①横断面研究;②队列研究;③病例对照 研究。每种研究方法、参照指标、时间指向不同，存在一 定的差异性，现根据不同研究方式及其结论作简单的分析 阐述。

　　1.1横断面研究 通过相对省时的方法，研究抽样人群 中 PDT 指标与 OP 指标是否存在一定的相关性，该类研 究几乎都是于最近 20 年逐渐展开。在原发性Ⅰ型 OP 相 关的妇女中，由于围绝经期及绝经后普遍出现卵巢功能衰 退、雌激素缺乏等，因此，可使得妇女对 OP 的易感性增 加 [9] 。同样也可得出，雌激素在牙周组织中也存在特异性 受体，其在基因及蛋白质水平上的表达也可成为其中一个主要因素，因此大多数研究将研究人群定在了中老年妇女 或绝经妇女范围，也成为了研究 PDT 与 OP 两者相关性 的一个突破点。

　　通过测量常见骨折位置如腰椎、股骨、髋部等位置的 BMD 得出来的数据， 对是否为 OP 进行划分， 同时测量目 标人群口腔内的各项牙周指标常见的有 PD、CAL，但在 不同的研究中可能还涉及牙槽嵴高度(ACH)、牙龈指数 (GI)、出血指数(BI)、探诊出血(BOP)、牙龈退缩 (GR)、根分叉指数(FI)、菌斑指数(PI)、简化口腔 卫生指数(OHI-S)等， 大多数牙周指标均与 BMD 具有一 定的相关性，研究者们通过横断面调查基本上都得出了一 些积极的结论。

　　1.2队列研究 通过队列研究的方法对中老年群体进行 随访，时间从数月至数年各有不同，相对耗时费力。大部 分研究报告了潜在混杂因素的调整优势比(OR)，普遍认 为受 OP 个体之间的性别、年龄、地理区域等变量差异， 致使结果亦存在显著差异。例如， HUANG 等 [10] 在大样本 纵向研究中就得出了这样的结果：OP 的严重程度与 PDT 的严重程度呈正相关，不仅如此，若 PDT 患者没有定 期接受牙科护理，那么罹患 OP 的风险也将是非 PDT 的6.02 倍。CHOI 等 [11] 在韩国的大样本量研究中认为，女性 更容易患 OP，年龄增长、体质量指数、糖尿病、PDT 均 为其发生 OP 的危险因素，且经 Cox 风险模型分析，患有 PDT 的女性更有可能患上 OP(风险比： 1.22.95% 可信区 间： 1.01~1.48)，因此管理好牙齿是预防和延缓 OP 所必 须的。

　　1.3病例对照研究 使用病例对照方式的研究并不多， 其中，SHUM 等 [12] 研究中以 67 例 OP 受试者、66 例骨量 减少受试者及 67 例正常对照组受试者为研究对象，发 现 OP 与中国老年男性严重的 CAL 和邻间 GR 相关。 GOMES-FILHO 等 [13] 则认为， 绝经后 OP 和文化程度低 的女性，比没有患 OP 的女性患 PDT 的概率更高。不同 的因素调整，使得学者们提出的结论也不尽相同。

　　2 发病机制

　　PDT 与 OP 可以通过多种的途径影响和诱导疾病的发 生，列举以下 4 种相对常见的可能发病机制并进行简单的 阐述。

　　2.1雌激素缺乏 多种激素如睾酮、雌激素、皮质醇及甲 状腺激素等，尤其是雌激素在调节钙磷代谢和骨稳态中发 挥重要作用，其水平降低还会诱导骨细胞凋亡，从而破坏 骨稳态。在 XU 等 [14] 研究中分析了雌激素缺乏对实验性牙 周炎大鼠牙槽骨的影响发现，卵巢切除增加了实验性牙周 炎大鼠的牙槽骨丢失，并降低了 ACH，因此，说明了绝经后 OP 可能会影响 PDT 的进展。

　　2.2细胞内活性氧 有研究已经确定，氧化应激或抗氧 化剂的标志物水平与 PDT 的存在、严重程度或改善直接 相关 [15] ;另外，活性氧在骨骼组织微环境中的过度积累， 可使机体氧化应激升高，加剧破骨细胞生成和成骨细胞凋 亡，导致 OP。

　　2.3免疫炎症系统 多种细胞因子在生理性和病理性 骨吸收中起着重要作用;在牙周炎中，宿主在识别牙周 病原体后，免疫细胞如单核细胞和巨噬细胞分泌炎症细 胞因子，包括肿瘤坏死因子 - α(TNF-α )、白细胞介素 -1 (IL-1)及白细胞介素 -6(IL-6)等，均可影响全身和牙 周骨质流失。除了上述常见的炎症因子之外，白细胞介 素 -17(IL-17)也在研究中被发现其在 PDT 和 OP 中的生 物学功能，即促进自身免疫性疾病及炎症疾病的发生与发 展，IL-17 具有强促炎作用，可以诱导 IL-6、TNF-α 及基质 金属蛋白酶等过表达，引起组织细胞的浸润，导致组织的 破坏，牙周病变组织中高度表达的 IL-17 会通过血液循环 提升外周血 IL-17 浓度，引起对破骨细胞的刺激，从而反 映出 OP [16]。

　　2.4糖基化 糖基化终产物与其受体的相互作用不仅打 破了Ⅰ型胶原合成和降解之间的平衡，降低骨组织强度， 增加骨脆性及骨折风险;而且通过启动若干信号通路，参 与炎症的恶性循环，在牙周组织中，其受体在病理状态下 的表达增加，从而提示该受体可能是牙周炎的促进因子之 一，参与牙周组织的损伤 [17]。

　　3 共同危险因素

　　虽然 OP 与 PDT 间尚未建立确切的因果关系， 但两者 之间存在着许多共同的危险因素。一些已确定的或潜在的 风险因素也可能提供两者关系的重要信息，以帮助临床医 师预防或管理该种疾病。

　　3.1年龄 对于 PDT 而言，随着年龄的增长，其患病率 和严重程度均呈上升趋势，重者可引起牙齿松动移位甚至 脱落;此外，随着年龄增长，老年人的活动减少，骨骼负 荷减少，骨吸收增加，骨强度降低。研究通过对比年轻人 与老年人龈沟液中炎症因子水平变化可知，年轻人与老年 人对新生斑块形成的炎症反应存在显著差异，老年人龈沟 液中存在更高比例的炎性细胞浸润成分 [18] ;此外，根据 流行病学调查显示，50 岁以上 OP 的患病率为 19% 左右， 65 岁以上则高达 32% [5]。在许多调查 PDT 和 OP 相关性 研究中，年龄都是一个重要的混杂因素，认为患病率和易 感性都会随着年龄的增长而增加。

　　3.2糖尿病 糖尿病早已成为公认的 PDT 发生及发展的 主要危险因素之一，由于糖尿病会降低人体免疫力，使患者容易感染细菌，而 PDT 则正是由细菌引起的一种炎 症，因此两者存在双向的关系。在孟焕新 [19] 研究中通过 分析牙周病与糖尿病的相关性发现，糖尿病、OP 等全身性 疾病均可增加牙菌斑形成，显著增加了 PDT 的发生风险。 YAMAGUCHI 等 [20] 在研究中描述了葡萄糖、脂肪及骨代 谢之间的联系，并提出与非糖尿病对照组相比，2 型糖尿 病患者髋部骨折风险增加了 1.4~1.7 倍，且即使患者 BMD 未降低，2 型糖尿病的椎骨骨折风险也会增加。这可能是 因为，糖尿病可使患者体内钙物质丢失增多，导致营养无 法完全吸收，继而出现 OP。此外，糖尿病患者的胰岛素 缺乏或抵抗及长期高血糖水平，不仅使得体内胶原纤维质 量受损、成骨细胞形成减少，引发骨髓微环境的变化使得 骨骼发生异常，而且还可刺激晚期糖基化终产物生成，并 与单核巨噬细胞表面受体结合、分泌出大量炎症因子，促 发过度炎症反应，从而引起牙周组织破坏 [21]。

　　3.3吸烟 吸烟会影响口腔环境和细菌的生态环境，同 时也会降低牙周结缔组织的愈合能力。在相关动物实验 中研究发现，牙周炎小鼠的牙周组织中破骨细胞的数量增 加，而香烟烟雾冷凝物或烟草中所含的尼古丁的全身给药 增加了牙槽骨的损失，从而减弱结扎线移除后的牙槽骨修 复 [22] 。此外，也有研究认为，尼古丁对人体各个功能具 有强烈的毒性，能促进骨骼中矿物质的溶解，使骨骼强度 降低 [23]。

　　3.4钙和维生素 DLIU 等 [24] 研究发现，在炎症过程 中牙髓成纤维细胞和牙周细胞会产生 25- 羟化酶，从而 刺激 25- 羟基维生素 D3 [25( OH )D3] 的产生，再由于 病原微生物影响细胞膜受体，1α - 羟化酶合成被激活后形 成 1. 25(OH )D3 ，通过影响 B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞在 免疫系统中释放细胞因子和免疫球蛋白，其可特异性破坏 由巨噬细胞和树突状细胞转移的细菌病原体。这种免疫过 程会损害牙周组织并加重 PDT 的病程。有研究认为，低 浓度 25(OH )D3 在血浆中表明维生素 D 缺乏，这会使 得机体免疫反应不平衡并促进 PDT 的进展，服用维生素 D 的女性发生 PDT 的概率低于未服用维生素 D 的女性 [25]。 原因可能是，维生素 D 通过免疫调节影响 PDT 的发病机 制，增加 BMD，减少骨吸收。25(OH )D3 作为血浆中维 生素 D 的主要和最稳定的形式，其功能之一是通过调节 其在肠道中的吸收和在肾脏中的重吸收来维持血液中钙 和磷浓度的平衡，有助于促进骨骼的重塑 [26]。JABBAR 等 [27] 研究证实了 OP 患者血浆中细胞因子与 25(OH )D3 浓度的相关性，其发现患有 OP 的绝经后妇女发生活动性 或既往牙周病或两者兼有的占比可达 87.6%，且其血浆 25(OH )D3 浓度显著低于健康人。表明持续低摄入维生 素 D 和钙会导致负钙平衡、破坏骨矿化和骨结构。

　　4 防治措施

　　4.1预防方法 针对 PDT：①健康口腔行为。健康的口 腔行为与 PDT 的患病有着密切的关系，例如每天早、晚 两次的有效刷牙、饭后漱口、戒烟、定期口腔健康检查等 行为都在很大程度上有效预防 PDT 的发生。②中药预防。 如黄芩苷，是传统中药黄芩的主要活性成分，其具有抗 菌抗炎等药理作用，黄芩苷作为抗菌药在使用时强调最低 抑菌浓度，因此， 一般以含药牙膏或漱口水的方式用药， 在预防和治疗牙周炎中具有积极的治疗作用 [28-29] 。针对 OP：①适量的有氧锻炼。适当的运动可以改善骨骼的血 液循环，维护和提高 BMD;此外，户外运动可使患者接 受阳光照射，从而加快维生素 D 的合成，促进钙吸收 [30]。 ②钙和维生素 D 的补充。纠正维生素 D 缺乏状态，适当 补充钙剂;③积极治疗相关系统性疾病。如糖尿病，可通 过积极的降糖(服用降糖药物或胰岛素注射)方式来调节 合并糖尿病患者 [31]。

　　4.2治疗途径 ①药物治疗。服用药物雷尼酸锶，不仅 能抑制骨吸收，也能有效促进骨的再生，有动物实验表 明，雷尼酸锶辅助牙周局部治疗可促进成骨细胞的再生， 起到促进牙槽骨再形成的作用 [32] 。另有左归丸与雌激素 治疗 OP 与 PDT 大鼠，结果证实，其在改善 OP 与 PDT 大鼠牙槽骨结构的基础上，可促使颌骨骨量增加，这可 能与其能有效降低破骨细胞活性，促进成骨细胞增殖有 关 [33] 。此外，对于绝经后 OP 合并 PDT 患者的常用药物 唑来磷酸的效果也在临床试验中得到证实，其可有效改 善患者骨代谢情况及牙周健康状况，并且药物安全性良 好 [34]。②牙周基础治疗。通过洗牙、刮治、根面平整、 牙周袋用药等方式，维护口腔健康。

　　5 小结与展望

　　PDT 和 OP 可能通过多种途径实现疾病的相通，并在 流行病学研究中得到一定程度的证实，因此，在治疗患有 PDT 和 OP 患者时需考虑多种共同危险因素;同时治疗这 两种疾病可能对改善跨学科护理的结果将具有积极的协同 作用。它们之间的关系尽管被广泛报道，但仍然需要更多 前瞻性、大样本的研究或介入性临床研究来为跨学科的有 效管理治疗建立有力的证据基础，以期推荐共同管理这两 种疾病的临床指南。

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