【摘要】目的 探讨影响全膝关节置换术后患者发生下肢深静脉血栓(DVT )的危险因素， 以期为临床采取相应措施、改善患者预后 提供强有力的参考依据。方法 回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 9 月于民乐县人民医院行全膝关节置换术的 100 例患者的临床资料， 术 后依据患者是否发生下肢 DVT 将其分为 DVT 组(发生下肢 DVT，34 例) 和非 DVT 组(未发生下肢 DVT，66 例)。对两组患者的临床 资料进行单因素分析及多因素Logistic 回归分析， 筛选出影响全膝关节置换术后患者发生下肢DVT 的独立危险因素。结果 单因素分析结 果显示， DVT 组患者 BMI>24 kg/m2、有糖尿病史的患者占比及年龄、术前血浆 D- 二聚体(D-D )和术后 3 d 血清中性粒细胞胞外诱捕网 (NETs )、可溶性血管细胞间粘附分子 -1(sVCAM-1 )水平均高于非 DVT 组(均P<0.05 ); 多因素分析结果显示， 年龄大、 BMI>24 kg/m2、 有糖尿病史、术前血浆 D-D 水平高、术后 3 d 血清NETs 水平高、术后 3 d 血清 sVCAM-1 水平高均为全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT 的危险因素(OR=1.530 、1.826 、2.232 、1.223 、5.824 、7.877.均 P<0.05 )。结论 年龄大、 BMI>24 kg/m2、有糖尿病史、术前血浆 D-D 水平高、术后 3 d 血清 NETs 水平高、术后 3 d 血清 sVCAM-1 水平高均为全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT 的危险因素， 临床可通过 检测上述指标制定相关措施降低术后发生下肢 DVT 的风险，进而改善患者预后。

　　【关键词】全膝关节置换术,下肢深静脉血栓,危险因素,D-二聚体

　　全膝关节置换术通过全膝关节置换，可以重建患者 的下肢力线，重建软组织平衡，改善膝关节的下肢稳定 性。临床研究发现，人工膝关节置换术后，由于患者需要 长期卧床，血液在深静脉内异常凝结，会导致静脉回流发 生障碍，因此会发生深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT )[1] 。多数发生下肢 DVT 的患者无明显症状，当疾 病严重时会发生血栓脱落的现象，进而会引起致病性肺栓 塞，其也是全膝关节置换术患者围手术期死亡的重要原因之一 [2] 。因此，提前预防下肢 DVT 的发生至关重要，基 于此，本研究旨在探讨影响全膝关节置换术后患者下肢 DVT 发生的危险因素，以为临床及时采取有效措施对下 肢 DVT 进行预防，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 9 月 于民乐县人民医院行全膝关节置换术的 100 例患者的临床资料，术后依据患者是否发生下肢 DVT 将其分为 DVT 组(发生下肢 DVT ，34 例)和非 DVT 组(未发生下肢 DVT，66 例)。纳入标准：符合《骨科疾病诊断标准》 [3] 中关于类风湿性关节炎或膝关节骨关节炎者;术前无血管 性疾病与血栓性疾病者;符合全膝关节置换术手术指征 者。排除标准：患有严重肝、肾疾病者;恶性肿瘤者;有 血管外科手术史者等。民乐县人民医院医学伦理委员会批 准本研究。

　　1.2研究方法 ①手术方法：所有患者均进行全身麻醉， 采用膝正中切口及内侧髌旁关节囊入路，依次切开皮肤、 皮下筋膜及关节囊，切除关节滑膜，清理髌骨，切除交叉 韧带，松解后关节囊，按照先胫骨后股骨的顺序依次截 骨，安装假体，使用假体及骨水泥材料均相同，清理骨水 泥，关闭关节腔，术中规范使用止血带，术后使用低分子 肝素抗凝。②下肢 DVT 诊断方法：术后 3 d 使用彩色多 普勒超声诊断仪(宁波康达凯能医疗科技有限公司，型 号：KD-Apsaras A400M)对患者下肢进行检查，患者取平 卧位，从患者腹股沟重点开始扫描，由近及远依次对患者 股静脉、胫后静脉及腓静脉进行检查。诊断标准：静脉 管腔不能压闭;管腔内为低回声或无回声;血栓段静脉 内完全无血流信号或仅探及少量血流信号;脉冲多普勒 显示无血流或频谱不随呼吸变化 [3] 。③术前采集患者空腹 静脉血 5 mL，抗凝后离心(3 000 r/min，10 min)，分离血 浆，使用全自动凝血分析仪(湖南优迪生物技术有限公 司，型号：UD-C2100)检测患者术前凝血酶原时间(PT)、 D- 二聚体(D-D )水平;采集患者术后 3 d 清晨空腹静 脉血 5 mL，离心分离取血清(3 000 r/min，10 min)，采 用基于髓过氧化物酶 - 脱氧核糖核苷酸(MPO-DNA)复 合物的捕获酶联免疫吸附法检测中性粒细胞胞外诱捕网 (NETs)水平，步骤严格依据说明书进行操作，采用酶联 免疫吸附法测定患者血清可溶性血管细胞间粘附分子 -1 (sVCAM-1)水平。

　　1.3观察指标 ①统计两组患者的基线资料，主要包括 性别(男，女)、年龄、BMI(≤ 24 kg/m2.>24 kg/m2 )、是 否有高血压史、是否有糖尿病史、是否有吸烟史、手术 时间、术前血浆 PT 和 D-D 水平、术后 3 d 血清 NETs 和 sVCAM-1 水平，并进行单因素分析。②将单因素分析中 差异有统计学意义的指标作为自变量，以全膝关节置换术 后患者发生下肢 DVT 为因变量，纳入多因素 Logistic 回 归模型，筛选影响全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT 的危险因素。

　　1.4统计学方法 本研究所有数据均采用 SPSS 20.0 统 计学软件分析数据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;使用 S-W 法检验证实计量资料均服从正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t检验;危险因素筛选采用多因素 Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1影响全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT的单因素 分析 单因素分析结果显示，DVT 组患者 BMI>24 kg/m2、 有糖尿病史的患者占比及年龄、术前血浆 D-D 水平和术 后 3 d 血清 NETs、sVCAM-1 水平均高于非 DVT 组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.

       2.2影响全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT的多因素 Logistic回归分析 多因素 Logistic 回归分析结果显示， 年龄大、BMI>24 kg/m2 、有糖尿病史、术前 D-D 水平高， 以及术后 3 d 血清 NETs 水平高、术后 3 d 血清 sVCAM-1 水平高均为全膝关节置换术后患者发生下肢 DVT 的独立 危险因素( OR=1.530、1.826、2.232、1.223、5.824、7.877 )，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　3 讨论

　　全膝关节置换术是将受损害的膝关节表面软骨切除，使用仿真假体进行替代的一种手术方法，这种手术可以帮助恢复患者膝关节功能，有助于改善患者病情，提升生活质量及活动舒适度。但由于全膝关节置换术会对患者血管内皮组织造成损伤，使肢体循环出现异常;同时手术创伤会导致机体出现一系列的应激反应，进而促使大量炎症因子的分泌，对机体静脉造成损伤，导致机体血液出现血流 缓慢及血液高凝的状态，因此术后易发生下肢DVT。在重度DVT 患者中，不稳定血栓形成会导致栓子的丢失， 栓子会沿静脉血流向肺部，导致肺栓塞，从而导致患者死亡[4]。因此， 明确全膝关节置换术患者术后发生下肢DVT的危险因素， 对预防下肢 DVT，提高患者生存质量具有重要意义。

　　本研究多因素分析结果显示，全膝关节置换术后患者发生下肢DVT的危险因素为年龄大、 BMI>24 kg/m2、有糖尿病史、术前血浆 D-D 水平高及术后3d血清NETs水平高、术后3d血清sVCAM-1水平高。其原因可能为， 高龄患者由于血管退变，血管硬化曲张，管壁弹性降低，血液黏度增加容易发生血栓，加上患者术后活动减少，对纤维蛋白的溶解率会降低， 因此高龄患者更容易发生下肢 DVT 的情况 [5]。针对高龄患者，术后应尽早下床进行适当活动， 有助于加快下肢血液流速，降低下肢 DVT 的发生率。

　　BMI 偏高的患者体内脂质代谢紊乱，胆固醇、三酰甘油水平升高，胆固醇无法代谢排出去，增加了血液黏度; 同时，脂类物质长期附着在动脉壁上，易破坏血管内皮，血细胞容易聚集而处于高凝状态，脂肪在血管壁聚集的越 多，越容易导致血管壁增厚，从而致使血管狭窄，进而诱发血栓形成[6-7]。因此 BMI 偏高患者应适当控制饮食，降低高脂肪食物摄入，适当进行合理运动，加快能量消耗， 以避免DVT的发生。

　　合并糖尿病的患者，由于其血糖长期处于较高水平，会加重血管内皮细胞的损害，同时还会影响机体溶解纤维 蛋白的功能，导致机体出现动脉粥样硬化及斑块形成，随着血管内皮损害的进一步加重，会伴有斑块破裂、白细胞凝聚等情况， 形成血栓 [8]。因此高血糖患者应当少食多餐、 多饮水，必要时结合患者饮食习惯制定其饮食，协助患者控制血糖。

　　D-D 是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后产生的特异性降解产物，可用于评估血栓相关疾病，当其水平呈现明显 上升趋势时，表明患者趋于或处于高凝状态，而行膝关节置换术后，患者由于下肢制动、卧床等因素，导致血流动 力学发生改变，D-D水平高者更容易发生 DVT[9-10] 。因此 应当注意及时对 D-D水平进行监测。若患者术前已经出现隐匿性血栓或术前已经存在高凝状态，术后可采用足底 泵、弹力袜等措施加快患者下肢血流速度，并鼓励患者尽早进行功能锻炼，可促进血液循环，降低术后下肢DVT风险。

　　NETs 由中性粒细胞生成，可以限制病原体传播和杀死微生物，其可以与机体中的凝血因子进行直接结合，将其转化为活化的凝血因子，促进内源性凝血途径的活化。 NETs还可结合组织因子， 激活外源性凝血途径， 促进血小板聚集，并可以使机体抗凝物质降解、失活，并加速机体的凝血反应，增加术后下肢 DVT发生风险 [11] 。sVCAM-1 在血管内皮与巨噬细胞中均有表达，可以介导血小板黏附 在血管壁上，进而对血管壁造成损伤并形成血栓 [12-13] 。全膝关节置换术会减缓下肢血管血流速度，导致静脉出现局 部缺氧情况， 进而造成血液淤积， 会增加NETs、sVCAM-1 合成。对于 NETs、sVCAM-1 水平较高的患者，应当对患 者进行适当补液，鼓励患者多喝水，并早期进行床上下肢活动，有助于降低血液黏度，预防下肢 DVT。

　　综上，年龄大、BMI>24 kg/m2 、有糖尿病史、术前血浆D-D水平高、术后3d血清 NETs 水平高、术后3d血清 sVCAM-1 水平高均为全膝关节置换术后患者发生下肢DVT的危险因素， 临床可通过检测上述指标， 制定相关措施降低术后发生下肢DVT的风险，进而改善患者预后。

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