【摘要】目的 探讨硬膜外麻醉复合全麻对老年腹部手术患者血流动力学指标及细胞因子水平的影响，为提高老年腹部手术围术 期麻醉的有效性和安全性提供依据。方法 选取新疆医科大学第六附属医院 2020 年 1 月至 2022 年 3 月收治的进行腹部手术的 92 例 老年患者，依据随机数字表法分组研究，各 46 例。对照组实施全身麻醉，予以观察组患者硬膜外麻醉复合全身麻醉。对比两组患 者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，不同时间段 [ 麻醉前( T0 ) 、麻醉后 5 min ( T1 ) 、麻醉后 10 min ( T2 ) 、术后 30 min ( T3 ) ] 血流动力学指标，术前、术后 24 h 炎症因子、凝血功能指标。结果 观察组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间较 对照组缩短;相较于 T0 时， T1~T3 时两组患者收缩压( SBP ) 、舒张压( DBP )、心率( HR )呈升高后降低趋势，且观察组均低于对 照组;两组患者术后 24 h 白细胞介素( IL ) -6 、IL- 1β、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α ) 水平较术前升高，观察组低于对照组，血浆凝血酶 原时间( PT ) 、活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、凝血酶时间( TT )较术前延长，但观察组短于对照组(均 P<0.05 )。 结论 硬膜 外麻醉复合全麻可减轻老年腹部手术患者机体炎症反应和凝血纤溶系统紊乱情况，稳定患者的血流动力学参数，缩短患者术后恢复的 时间。

　　【关键词】 腹部手术,硬膜外麻醉,全麻,血流动力学指标,炎症因子,凝血功能

　　腹部手术过程中对麻醉方式、药物及剂量要求较为 严格，气管插管全麻是目前的主要麻醉方案，可使患者术 中获得较为满意的镇痛、镇静效果，但由于部分老年患 者耐受性差，手术应激反应也较为强烈，因此临床应用受 限 [1] 。近年来，硬膜外麻醉复合全麻在临床应用广泛，并 受到医师的青睐，硬膜外麻醉主要在患者脊柱的神经根部 位进行麻醉阻滞，从而达到对患者进行短暂麻痹的目的， 可以通过对患者神经内部的兴奋传导发挥阻断作用，从而 利于患者更好地进入麻醉状态，且能够减轻老年手术患者 的心肌损伤，应用安全性更高 [2] 。因此本研究主要探讨进 行腹部手术的老年患者，术中实施硬膜外麻醉复合全麻的 效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取新疆医科大学第六附属医院 2020 年1 月至 2022 年 3 月收治的行腹部手术的 92 例老年患者， 依据随机数字表法分组研究，各 46 例。对照组患者中男 性 29 例，女性 17 例;美国麻醉医师协会( ASA ) [3] 分 级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为 12、23、11 例;年龄 65~78 岁，平 均(70.13±3.09 )岁;BMI 18~29 kg/m2 ，平均( 22.40± 1.57 ) kg/m2 。观察组患者中男性 27 例，女性 19 例;ASA 分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为 13、22、11 例;年龄 64~79 岁，平均(70.95±3.14 )岁;BMI 19~28 kg/m2 ，平均 ( 22.38±1.61 )kg/m2 。两组一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0 .05)，有可比性。纳入标准：年龄 >60 岁者; 依从性好，可以清晰准确配合治疗者;具有明确手术指征 者;手术耐受性良好，身体无严重基础疾病者等。排除标 准：合并自身免疫系统、严重心脑血管疾病者;血糖、血 压控制效果不佳者;合并精神行为异常、认知障碍，无法 沟通完成研究者等。患者及其家属均签署知情同意书，研 究经院内医学伦理委员会批准。

　　1.2 麻醉方法 两组患者术前 30 min 肌注阿托品、苯巴 比妥。观察组患者术中采用硬膜外麻醉复合全身麻醉：对 腰椎椎间 L 1~2 进行穿刺， 向头侧置管 4 cm ，并将 3 mL 2% 盐酸利多卡因注射液(山东方明药业集团股份有限 公司，国药准字 H37023766.规格： 2 mL ∶4 mg)注射 入患者硬膜外腔中，于 5 min 后评估患者存在全脊髓麻 醉征象后， 注射 6~10 mL 0 .5% 盐酸左布比卡因注射液 (南京亿华药业有限公司，国药准字 H20183267 ，规格： 10 mL ∶50 mg)，保持患者麻醉阻滞平面不超过 T6 ，随后 每隔 1 h 追加 5~6 mL 的 0.5% 盐酸左布比卡因注射液。硬 膜外麻醉起效后，予以患者全身麻醉，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司，国药 准字 H20113433.规格： 5 mg ) 0.05 mg/kg 体质量、枸橼 酸舒芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药 准字 H20203653.规格： 10 mL ∶50 μg ) 0.4 μg/kg 体质量、 依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准 字 H32022379.规格： 10 mL ∶20 mg ) 0.3 mg/kg 体质量、 注射用维库溴铵(成都天台山制药有限公司，国药准 字 H20063411.规格： 4 mg ) 0.12 mg/kg 体质量，予以患 者气管进行插管后进行机械通气，控制患者的潮气量在 8~10 mL/kg，频率为 12 次 /min，术中泵注丙泊酚乳状注 射液(西安力邦制药有限公司，国药准字 H20163040.规 格： 10 mL ∶0.2 g ) 4 mg/(kg ·h)、注射用盐酸瑞芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197.规 格： 1 mg ) 0.25 μg/(kg ·min)维持麻醉，术后待患者的生 命体征平稳后，拔出患者的气管导管。予以对照组患者单 纯全麻：麻醉用药和方法与观察组一致，术后密切观察患 者的生命体征，苏醒情况。

　　1.3 观察指标 ①比较两组自主呼吸恢复、苏醒、拔管 时间等指标。②在麻醉前(T0 )、麻醉后 5min( T1 )、麻醉 后 10 min( T2 )、术后 30 min( T3 )时，采用动态心电监测 仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。③ 采集术前、术后 24h 患者空腹静脉血 4 mL，将其中 2 mL 离心( 3 500 r/min，10 min)处理，取血清，使用酶联免疫 吸附法检测白细胞介素(IL )-6、IL- 1 β、肿瘤坏死因子 - α ( TNF-α )水平。④将另外 2 mL 血液样本抗凝处理后，采用血凝分析仪检测血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、 凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料符合 正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验进行两组间的比 较，采用重复测量方差分析对组内不同时间点进行比较。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者自主 呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间分别为( 4.06± 0.74 )min、( 7.19±1.74 )min、( 13.02±3.52 )min，均分 别短于对照组的(7.56±1.42 )min、( 14.67±3.06 ) min、 ( 21.05±6.94 ) min，差异均有统计学意义(t=14 . 825、 14.412、6.999.均 P<0.05 )。

　　2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组患者 T1~T3 时 HR、SBP、DBP 较 T0 时呈先升高后降低的趋势，观察组 均低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 1.

　　2.3 两组患者炎症因子比较 两组患者术后 24 h 血清炎 症因子(IL-6、IL- 1 β、TNF-α )较术前升高，观察组低于对 照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.

　　2.4 两组患者凝血功能比较 相较于术前，两组患者术 后 24h 血浆 PT、APTT、TT 均延长，但观察组短于对照组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　腹部手术是普外科常见的手术类型，随着我国社会的 老龄化， 需要进行腹部手术的老年人逐渐增加， 而腹部手术 过程中由于手术切口、术中牵拉等导致的疼痛感较为强烈， 影响手术的安全性和患者的舒适度。腹部手术术中麻醉方式 不仅直接影响到手术操作的顺利实施，还会对老年患者的呼 吸循环系统功能、认知功能、术后恢复进程等产生一定的影 响，全身麻醉中需大量使用麻醉药物且术后镇痛效果较差， 患者手术应激反应强烈， 血糖和血压水平波动明显， 影响老 年患者的手术安全性 [4-5]。

　　硬膜外阻滞复合全麻可以对患者肌肉松弛以及麻醉中 的镇痛发挥较好的作用，且可以有效地对患者因手术产生 的刺激性信号的传导产生抑制作用，同时还能够令患者在 手术过程中始终维持较高的镇静状态，可以帮助更好地维 持患者机体内环境稳定 [6-7]。本研究中，观察组患者术后 麻醉苏醒期指标均优于对照组，围术期 HR、SBP、DBP 波动幅度更小，提示硬膜外麻醉复合全麻可缩短患者术后 恢复时间，并更好地稳定老年腹部手术患者血流动力学参 数。硬膜外腔阻滞麻醉联合全身麻醉能减少患者机体内儿 茶酚胺类物质的分泌量， 从而抑制交感神经 - 肾上腺髓质 系统的兴奋，对大脑皮层皮质边缘系统、下丘脑投射系统 均有抑制作用，进而可降低肾上腺素、去甲肾上腺素等激 素的分泌量，还可阻滞体内痛觉神经的传导，以减轻患者 的自觉疼痛感 [8] 。手术操作过程中产生的负面刺激可能导 致机体氧化应激和炎症反应的发生，同时围术期因凝血机 制的激活常导致患者的出现血流动力学改变，使患者手术 风险增加 [9]。本研究中， 观察组患者术后 24h 各项凝血指标短于对照组，血清炎症因子水平降低，提示硬膜外麻醉 复合全麻可减轻患者机体炎症反应和凝血纤溶系统紊乱情 况，对围术期老年患者的应用安全性更好。究其原因，硬 膜外腔阻滞麻醉联合全身麻醉不仅可以阻止感觉和运动神 经，还可以阻止交感神经的抑制作用，减少伤害性刺激的 传导，可起到显著的镇痛与肌松作用，也增加了大血管血 流量，进而可减轻患者机体的应激和炎症反应 [10]。

　　综上，硬膜外麻醉复合全麻可减轻老年腹部手术患 者机体炎症反应和凝血纤溶系统紊乱情况，稳定患者的血 流动力学参数，缩短患者术后恢复的时间，临床应用前景 广阔。

参 考 文 献

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　　[2] 宋毅文 , 叶智荣 , 胡细苟 , 等 . 硬膜外麻醉复合全身麻醉与单纯全身麻醉对老年腹部手术患者心肌损伤的影响观察 [J]. 齐齐哈 尔医学院学报 , 2018. 39(13): 1547- 1548.

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