【摘要】目的对比不同肝切除术治疗肝内胆管结石患者的有效性、安全性，以及对其肝功能指标、应激指标水平的影响。方法通过随机数字表法将公安县人民医院2020年1月至2021年12月收治的80例肝内胆管结石患者分为对照组(行非规则性肝切除术)、研究组(行精准肝切除术)，各40例，术后均定期随访3个月。对比两组患者手术情况，术前、术后1周肝功能指标水平，术前、术后3 d应激指标水平，以及随访期间并发症发生情况。结果相比对照组，研究组患者术中出血量、术后当日引流量均减少，住院时间缩短；与术前比，术后1周两组患者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)水平均降低，研究组低于对照组；与术前比，术后3 d两组患者血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)水平均升高，研究组低于对照组；研究组患者并发症总发生率低于对照组(均P＜0.05)。结论较非规则性肝切除术，精准肝切除术对肝内胆管结石患者的损伤更轻，机体应激反应更小，同时可有效减少患者术中出血量及术后当日引流量，缩短住院时间，保护患者肝功能，减少并发症的发生，安全性较高。

　　【关键词】精准肝切除术;肝内胆管结石;非规则性肝切除术;丙氨酸氨基转移酶;谷氨酰转移酶;天门冬氨酸氨基转移酶

　　肝内胆管结石是由于机体胆道感染、胆汁淤积所造成的一类常见疾病，由于机体肝脏中的毛细胆管相对较细，且主要沿胆管呈迂回曲折的树枝状分布，较易引起不同程度的胆汁性肝硬化、肝脓肿等疾病，若持续发展甚至可引发肝胆管癌，危及患者生命健康。切除病变肝段是目前治疗肝内胆管结石最有效的手段，其中非规则性肝切除术作为肝内胆管结石的主要治疗方式之一，其可有效切除病变肝组织，控制疾病程度，但容易导致腹腔粘连或解剖关系改变，存在健侧血管损伤，胆瘘、无功能肝叶残存等情况[1]。精准肝切除术是一类同时结合临床医学与数字医学的术式，通过术前、术中借助医学影像的方式彻底清除目标病灶，同时最大程度地完整保留了剩余肝脏组织脉管结构，可有效控制手术出血情况，利于患者恢复[2]。本研究旨在对比两种肝切除术对肝内胆管结石患者的肝功能、应激指标水平的影响，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2020年1月至2021年12月于公安县人民医院行手术治疗的80例肝内胆管结石患者，以随机数字表法分为两组。对照组(40例)患者中女性22例，男性18例；左肝内胆管结石、右肝内胆管结石、左外叶结石、合并胆总管结石分别为9、11、13、7例；年龄30~70岁，平均(53.88±3.02)岁。研究组(40例)患者中女性21例，男性19例；左肝内胆管结石、右肝内胆管结石、左外叶结石、合并胆总管结石分别为10、9、12、9例；年龄32~71岁，平均(53.86±3.01)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合《现代肝胆疾病诊治学》[3]中的相关诊断标准者；表现为腹痛、高烧、寒颤、黄疸等症状者；符合手术指征者等。排除标准：合并乙型肝炎且具有感染性者；凝血检查存在出血倾向者；严重心、肺功能异常者等。患者及家属已签署知情同意书，研究经院内医学伦理委员会批准。

　　1.2手术方法入院后给予患者抗炎、补液等基础治疗，待满足手术标准后，进行术前评估，通过使用超声、CT、MRI等影像学检测了解患者肝内结石的分布，查看肝脏的形状(萎缩)、肝内外胆管情况(扩张、狭窄)，以及并发症(有无感染、肿瘤、门静脉高压等)发生情况，同时了解病变与周围循环的关系，并对切除肝和剩余肝体积进行计算和预估。对照组患者以非规则性肝切除术进行治疗，接受术中阻断第一肝门，但不作肝门部脉管的细致解剖，不以肝段、肝叶为单位实施肝切除，而是根据术前影像及术中探查等情况，以钳夹法、超声刀与水刀、指捏法等方法将病肝快速切除，随后缝合修补剩余的肝组织创面，并以大网膜覆盖，常规留置引流管。研究组患者采用精准肝切除术治疗，患者全麻后，让患者采取仰卧位，头高脚低位，于右上腹部作倒“L”型切口，常规分离粘连情况，对肝脏进行剥离使第一肝门完全暴露出来，对胆总管进行精确分离，借助胆道镜、取石钳等仪器取净结石，将拟切除侧肝叶的肝动脉、门静脉及其分支进行分离，切断肝周韧带，对第二、三肝门进行解剖，彻底使患侧肝脏处于游离状态，对患者肝动脉分支及门静脉进行切断并进行结扎，并在处于缺血状态的病变肝段上标记好切除的界线，对肝下腔静脉进行阻断，第一肝门不进行阻断，借助电刀或超声刀切断病变肝脏并进行止血，对肝静脉残端进行连续缝合，通过注水实验来检测是否有胆漏情况，开放肝创面，于小网膜孔及肝创面旁分别置引流管，并按照最短路径原则引出T管，术毕间断缝合腹壁。观察患者至出院，并定期随访3个月。

　　1.3观察指标①比较两组患者术中出血量、住院时间、术后当日引流量等。②采集两组患者术前、术后1周空腹静脉血5 mL，离心分离(转速、时间分别设置为3 500 r/min、10 min)取血清，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)水平。③术前、术后3 d采血及血清制备方法同②，以酶联免疫吸附法检测皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)水平。④对比两组患者术后3个月期间切口感染、肺部感染、胆道出血等并发症发生情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验证实均符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者手术指标比较研究组患者术中出血量、术后当日引流量均少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

　　2.2两组患者肝功能指标比较与术前比，术后1周两组患者血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平均降低，研究组低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。

　　2.3两组患者应激指标比较与术前比，术后3 d两组患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究组低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。

　　2.4两组患者并发症发生情况比较对照组患者出现切口感染、肺部感染、胆道出血分别4、5、2例，研究组分别为2、1、0例，对照组与研究组患者并发症总发生率分别为27.50%(11/40)、7.50%(3/40)，组间比较，研究组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.541，P＜0.05)。

　　3讨论

　　肝内胆管结石多表现为上腹部剧烈疼痛急性发作，肝内胆管结石数量相对较多且分布较广，严重影响患者正常生活。非规则性肝切除术通过切除病变部分的肝脏，去除了结石的发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，但肝内胆管结石走行复杂，手术操作相对较难，且结石的位置分布各异，故使用该手术方式需要切除的肝脏部分也较大，容易出现胆道出血、感染等并发症[4]。精准肝切除术利用先进的影像学工具，精准地计划和实施手术方法，同时术中借助各项影像学对肝断面进行精确判断后离断病变肝组织，减少术中的不必要失误，避免多次反复胆道手术和损伤大血管及胆管，进而减少术中出血量，利于术后恢复；精准肝切除术对肝脏的损伤更小，最大限度地保留了残余肝脏的功能，通而不阻，故肝脏流出道压力维持在较低的水平，所以术后当日引流量明显降低[5]。本研究中，相比对照组，研究组患者术中出血量、术后当日引流量均减少，住院时间缩短，表示相较于非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石，精准肝切除术手术时间相对较短，出血量与引流量相对较少。

　　当机体出现胆管结石时，胆汁排泄通路受到阻滞，导致肝内胆管压力升高，毛细血管破裂，从而在一定程度上损害机体肝功能，血清ALT、TBiL、AST、ALP、GGT水平随之升高，若持续处于高水平状态则可能引起肝细胞功能丧失情况，出现肝衰竭的严重后果。精准肝切除术可完整地切除相关病灶，同时能最大程度地减轻对胆管和血管的损伤程度，并使肝脏管道系统结构得以保持完整性，利于肝功能的恢复[6]。精准肝切除术通过使用医学影像学技术，能够明显看出肝脏血管系统的分步走行与病灶的关系，了解到病灶的可切除性，更准确地判断术后肝功能完整情况，确保手术的准确精细，减轻患者不适感[7]。相较于非规则性肝切除术，精准肝切除术中不对第一肝门进行阻断，创伤更小，使剩余肝脏组织的再灌注损伤得以减轻，避免术中、术后意外大出血情况的发生，使术后并发症的发生率得以降低[8]。本研究中，相比对照组，研究组患者肝功能指标及并发症发生率均降低，提示精准肝切除术治疗肝内胆管结石患者，可有效缓解患者肝功能损害程度，减少并发症的发生情况，安全性较高。

　　精准肝切除术治疗肝内胆管结石是一种创伤性和侵入性操作，可引起患者机体创伤应激，进而引起Cor、AD、NE合成分泌增加。精准肝切除术可在术前对患者肝功能及肝实质情况进行评定，且手术创伤相对较小，只切除病变部位，保证肝脏正常组织的存留，避免损伤大血管及胆管，并在一定程度上抑制患者交感神经的兴奋性，确保患者肝功能的恢复速度及正常代偿，机体应激反应更小，进一步促进其术后恢复[9-10]。本研究中，与术前比，术后3 d两组患者血清Cor、AD、NE水平均升高，但研究组低于对照组，提示相较于非规则性肝切除术，精准肝切除术对肝内胆管结石患者的损伤更轻，机体应激反应更小。

　　综上，相较于非规则性肝切除术，精准肝切除术对肝内胆管结石患者的损伤更轻，机体应激反应更小，同时可有效减少患者术中出血量及术后当日引流量，缩短住院时间，缓解患者肝功能损害程度，减少并发症的发生，安全性较高，值得临床推广与应用。

　参考文献

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