【摘要】目的探讨连续性血液净化对重症脓毒症患者血流动力学、凝血功能、炎症因子水平的影响，为临床治疗该疾病提供参考。方法以随机数字表法将2019年2月至2022年2月万宁市人民医院收治的重症脓毒症患者92例分为两组，各46例。予以对照组患者消除病原体、液体复苏及营养支持等常规治疗，观察组患者在对照组的基础上进行连续性血液净化，两组患者均治疗3 d。对比两组患者治疗前后血流动力学、炎症因子、凝血功能指标水平，治疗前及治疗1、3 d后血乳酸(LAC)水平，以及28 d病死率。结果与治疗前比，治疗后两组患者外周血管阻力指数(SVRI)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血浆纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)水平均升高，观察组高于对照组；心率(HR)及血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-8(IL-8)水平均降低，观察组低于对照组；两组患者治疗1、3 d后血清LAC水平较治疗前均降低，观察组低于对照组；两组患者治疗后血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)缩短，观察组短于对照组；观察组28 d病死率低于对照组(均P＜0.05)。结论重症脓毒症患者采用连续性血液净化治疗能有效维持患者体内血流动力学的稳定，抑制机体内部炎症因子水平，改善凝血功能，降低LAC及死亡的风险。

　　【关键词】重症脓毒症;连续性血液净化;血流动力学;凝血功能;炎症因子

　　重症脓毒症主要发病原因包括感染、创伤等，患者体内致病菌及其毒性代谢产物可随着血液的流动扩散至全身，诱导全身炎症反应，损伤包括肾脏在内的脏器，进而产生多器官衰竭，增加死亡风险[1]。现今治疗该种疾病，大多对患者进行控制感染、液体复苏、应用血管活性药物等常规手段，但临床治疗的效果较差。连续性血液净化治疗是所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质的治疗方式的总称，目的就是清除血液中有害物质与过多的水分，连续性血液净化治疗清除溶质的方式有弥散、对流和吸附三种，目前该治疗方法在重症脓毒症的临床治疗中发挥了较好的治疗效果，极大地改善了患者的预后，患者从中获益较多[2]。本研究主要探讨连续性血液净化治疗重症脓毒症的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2019年2月至2022年2月万宁市人民医院收治的重症脓毒症患者92例以随机数字表法分成两组。对照组中男、女患者分别为26、20例；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)[3]15~25分，平均(21.16±3.16)分；年龄23~72岁，平均(54.29±11.45)岁；BMI 24~28 kg/m2，平均(26.11±1.03)kg/m2。观察组中男、女患者分别为25、21例；APACHEⅡ16~26分，平均(20.96±3.13)分；年龄24~71岁，平均(53.96±11.32)岁；BMI 24~28 kg/m2，平均(26.23±1.06)kg/m2。对比两组患者一般资料(年龄、性别、APACHEⅡ评分)，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。纳入标准：符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[4]中的相关标准者；可自行或在他人帮助下配合本研究开展者；对连续性血液净化耐受者等。排除标准：合并自身免疫性疾病及血液系统疾病者；患严重心脑血管疾病者；合并颅内肿瘤、颅内器质性病变者等。患者或其家属均已签署知情同意书，院内医学伦理委员会批准本研究。

　　1.2治疗方法对照组患者进行消除和控制病原体、液体复苏，纠正酸性物质中毒，保持水和电解质平衡等常规治疗，并提供相关的营养支持和循环支持[5]。于上述对照组的治疗基础上予以观察组患者连续性血液净化：模式选择连续性静脉-静脉血液滤过，调整血流速150~200 mL/min，置换液1~2.5 L/h，方法采用前稀释法，透析液1~1.5 L/h，与患者的治疗量结合，对超滤量进行调整。根据出血倾向情况选择抗凝剂的种类，针对出血应用适量的枸橼酸钠抗凝；无出血时则予以肝素，依据患者病情对用量进行调整。两组均连续治疗3 d。

　　1.3观察指标①采用血流动力学分析仪检测两组患者治疗前后平均动脉压(MAP)、外周血管阻力指数(SVRI)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、心率(HR)。②抽取两组患者治疗前及治疗1、3 d后2 mL静脉血，离心(3 000 r/min，15 min)取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清血乳酸(LAC)水平。③血液采集方式同②，常规抗凝，离心取血浆(转速3 500 r/min，时间10 min)，采用全自动血凝分析仪检测患者治疗前后血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB)水平。④按照②中方法采集血液、制备血清并检测血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-8(IL-8)水平。⑤对两组患者治疗后28 d内的病死率进行对比分析，病死率=病死例数/总例数×100%。

　　1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，病死情况为计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；血浆TT、APTT、FIB、PLT、血清LAC、PCT、TNF-α、CRP、IL-8水平等计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者血流动力学水平比较两组患者治疗后MAP、SVRI、ScvO2水平较治疗前均升高，HR水平均降低，组间比较，观察组MAP、SVRI、ScvO2水平更高，HR水平更低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

　　2.2两组患者凝血功能指标水平比较两组患者治疗后血浆TT、APTT较治疗前缩短，观察组短于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者血浆FIB、PLT水平均升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。

　　2.3两组患者血清LAC水平比较两组患者治疗后1、3 d血清LAC水平较治疗前均降低，组间比较观察组更低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。

　　2.4两组患者血清炎症因子水平比较两组患者治疗后血清PCT、TNF-α、CRP、IL-8水平较治疗前均降低，组间比较观察组更低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表4。

　　2.5两组患者病死率比较观察组患者28 d病死率为10.87%(5/46)，低于对照组的28.26%(13/46)，差异有统计学意义(χ2=4.420，P＜0.05)。

　　3讨论

　　重症脓毒症患者体内致病菌及其毒性代谢产物可随着血液的流动扩散至全身，诱导全身炎症反应，损伤包括肾脏在内的脏器，进而产生多器官衰竭，增加死亡风险。现今治疗重症脓毒症大多采取控制感染、液体复苏、应用血管活性药物等常规手段，但该类患者通常出现多器官功能衰竭的情况，机体本身代谢功能出现障碍，无法取得有效的治疗，因此需联合采用连续性血液净化来保证患者的代谢功能[6]。

　　连续性血液净化是一种肾脏替代疗法，患有重症脓毒症的患者，会出现严重的肾功能衰竭，需要外部的替代物来帮助机体排出代谢物，来维持患者机体的代谢功能；连续性血液净化具有维持机体血流动力学稳定的特点，且耐受性和安全性较好，与患者的生理状况更符合[7]。凝血功能障碍与脓毒症的严重程度有密切关系，检测凝血指标可为脓毒症病情的判断提供依据。本研究结果显示，经治疗后，与对照组比，观察组患者HR水平降低，血浆TT、APTT缩短，MAP、SVRI、ScvO2及血浆FIB、PLT水平升高，且病死率降低，提示连续性血液净化治疗重症脓毒症，能有效帮助维持患者体内血流动力学的稳定，改善其凝血功能，降低其死亡的风险。

　　LAC属于体内代谢的一种产物，能够通过有氧代谢或肾脏被清除，保持正常水平，若是体内出现缺氧，或严重感染，都会引发LAC堆积和升高；PCT为降钙素前体，研究显示，脓毒症发生后，病原菌可抑制降钙素的生成，使得PCT累积，在出现严重感染时其大幅升高[8]。脓毒症患者体内的单核细胞会在内毒素的刺激下，产生CRP、IL-8、TNF-α等炎症因子，且该类患者存在抗炎/促炎因子失衡的情况，病情越严重，则失衡越明显[9]。连续性血液净化主要是利用机械泵的原理，实现外界物质与人体内电解质、水的交换，从而达到净化血液、清除体内杂质的目的，其可缓慢、连续且高效地将炎症介质、毒素及LAC清除，重建机体促炎、抗炎细胞因子的平衡，减轻机体炎症反应，促进器官功能的恢复，阻止全身炎症反应综合征发展为多器官功能衰竭[10]。本研究中，观察组患者治疗后血清PCT、TNF-α、CRP、IL-8、LAC水平较对照组均降低，提示连续性血液净化治疗重症脓毒症，能有效降低患者机体内部LAC与炎症因子的水平，控制病情的进展。

　　综上，采用连续性血液净化治疗重症脓毒症，能有效维持患者体内血流动力学的稳定，降低其机体LAC、炎症因子的水平，改善其凝血功能，并降低死亡的风险，临床应用前景广阔。

　参考文献

　　[1]YU G W,CHENG K,LIU Q,et al.Clinical outcomes of severe sepsis and septic shock patients with left ventricular dysfunction undergoing continuous renal replacement therapy[J].Sci Rep,2022,12(1):9360.

　　[2]刘伟丽.连续性血液净化对重症脓毒症患者炎症因子及血流动力学的影响[J].西藏医药,2020,41(2):21-24.

　　[3]袁晓宇,袁菊萍,王艳,等.D-二聚体、急诊脓毒症病死率评分及急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分对急诊脓毒症患者预后的预测价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(5):96-99.

　　[4]中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].中国急救医学,2018,38(9):741-756.

　　[5]俸小飞,邓琳,黄华.连续性血液净化治疗重症脓毒症的微循环及免疫改善效果分析[J].标记免疫分析与临床,2017,24(8):925-928.

　　[6]吴亚军.乌司他丁联合血液净化治疗重症脓毒症效果观察[J].实用中西医结合临床,2020,20(9):59-60.

　　[7]唐佳佳,管义祥.乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症脓毒症效果研究[J].中国血液净化,2022,21(3):182-185.

　　[8]许振声,沈雁波,朱泉杰,等.连续性血液净化对脓毒症治疗效果的影响[J].中国临床医学,2021,28(4):657-660.

　　[9]郭亚红,马小红,李清,等.连续性血液净化对严重脓毒症患者炎症因子、血流动力学及免疫功能的影响[J].海南医学,2018,29(23):3260-3262.

　　[10]殷立青.无肝素/低相对分子质量肝素连续性血液净化对重症脓毒血症患者凝血功能及血栓前体蛋白的影响[J].血栓与止血学,2017,23(6):998-999.