【摘要】目的探讨不同入路腹腔镜根治术(LRR)治疗右半结肠癌(RCC)患者对其T淋巴细胞、应激因子、肿瘤相关因子水平的影响。方法根据随机数字表法将宜兴市人民医院2019年1月至2022年3月收治的92例RCC患者分为两组，各46例。对照组患者行中间入路LRR，观察组患者行尾侧入路LRR，均于术后随访1个月。比较两组患者围术期指标，术前、术后3 d T淋巴细胞及血清应激因子[皮质醇(Cor)、醛固酮(ALD)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)]，术前、术后7 d血清肿瘤因子[肿瘤特异性生长因子(TSGF)、糖蛋白抗原19-9(CA199)、癌胚抗原(CEA)]，以及术后并发症发生情况。结果相比对照组的手术时间、术后进食时间观察组均显著缩短，相比对照组的术中出血量观察组显著减少；与术前比，术后3 d对照组患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均显著降低，但观察组显著高于对照组；对照组患者CD8+百分比及两组患者应激因子水平均显著升高，但观察组显著低于对照组；术后7 d两组患者血清肿瘤因子水平均显著降低(均P<0.05)，但组间比较，以及两组患者并发症总发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除肿瘤病灶，降低血清肿瘤标志分子水平，且均具有良好的安全性，但与中间入路LRR比，尾侧入路LRR患者术后应激反应较小，且对患者机体细胞免疫功能影响小，更有利于改善临床手术指标，促进术后恢复。

　　【关键词】右半结肠癌;腹腔镜根治术;中间入路;尾侧入路;T淋巴细胞

　　右半结肠癌(right-sided colon cancer,RCC)作为发生于患者腹腔右侧或中部偏右的结肠癌，临床主要表现为便血、腹胀等症状，会影响患者正常生活。腹腔镜根治术(LRR)可通过手术解除机体的结肠梗阻状态来改善患者的临床症状，较为常见的手术入路为中间入路，其手术视野较好，容易查找结肠系膜旁外科间隙，操作平面准确，能够减少术中出血量，但由于右半结肠结构复杂，尤其对于腹部脂肪较多的患者难以充分暴露肠系膜相关血管，术中操作难度增加[1]；而尾侧入路在保障无瘤原则的同时，可更大程度上降低手术操作难度，减少手术对于机体血管组织的损伤；且对于腹部脂肪较多的患者，尾侧入路能够将肠系膜相关血管与结肠有效暴露，避免超声刀灼伤腹腔内脂肪，对机体创伤更小[2]。本研究旨在探讨不同入路LRR在RCC患者中的临床应用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料根据随机数字表法将宜兴市人民医院

　　2019年1月至2022年3月收治的92例RCC患者分为两组，各46例。对照组中男、女患者分别为27、19例；年龄50~78岁，平均(68.27±5.66)岁；肿瘤直径3~6 cm，平均为(4.82±0.33)cm。观察组中男、女患者分别为25、21例；年龄50~80岁，平均(68.31±5.65)岁；肿瘤直径3~6 cm，平均(4.85±0.31)cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《结肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》[3]中RCC的诊断标准者；肿瘤直径为3~6 cm者；为单一病灶者等。排除标准：既往有腹腔手术史者；中转开腹者；有严重腹腔粘连者等。研究已通过院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

　　1.2手术方法对照组患者行中间入路LRR：首先让患者行人字位平卧，五孔法置入导管，转为头高脚低位，使用腹腔镜对腹腔内的情况进行观察，向头侧方向推动网膜，对回盲部系膜、小肠、横结肠进行牵拉，待肠系膜血管完全暴露可视时，对中结肠右支血管、右结肠动静脉、回结肠动静脉结扎后，由血管根部进行淋巴结清扫，并将胃、肝结肠韧带进行离断，而后调整为头低脚高位，将右半结肠游离切除，最后使用吻合器吻合回肠、横结肠，冲洗腹腔，将引流管置入后，缝合切口，手术结束。

　　观察组患者行尾侧入路LRR：首先让患者行人字位平卧，将穿刺器以五孔法置入后，转为头高脚低位，使用腹腔镜对腹腔内的情况进行观察，从小肠系膜根部将其与右髂窝位的连接处切开，进入Todlt间隙，从尾侧-头侧-大结肠肝曲扩展间隙，将胰头进行标记后，对内侧的中结肠右支血管、右结肠动静脉、回结肠动静脉进行结扎，清扫淋巴结，而后调整为头高脚低位，将肝、胃结肠韧带切断进行结肠肝曲游离，再选取平卧位，切开脐部正中，进行肠管游离拉出后切除右半结肠，最后使用吻合器吻合，将引流管置入后，关闭切口，手术结束。术后均给予常规抗感染处理，并随访1个月。

　　1.3观察指标①记录两组患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后首次排气时间、住院时间。②于患者术前、术后3 d空腹状态下，采集静脉血5 mL，采用流式细胞仪(桂林优利特医疗电子有限公司，型号：BF-700 B3R1)检测外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。③采血方式同②，离心(3 500 r/min，15 min)取血清，采用荧光免疫层析法检测血清皮质醇(Cor)水平，采用化学发光法检测血清醛固酮(ALD)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，采用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)水平。④采血方式和离心方法同③，采用化学发光法检测患者术前、术后7 d血清肿瘤特异性生长因子(TSGF)、糖蛋白抗原19-9(CA199)、癌胚抗原(CEA)水平。⑤记录患者切口感染、吻合口漏、肺部感染、肠梗阻、肺不张等发生情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料均符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，行t检验；计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验。以P&lt;0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期指标比较相比对照组的手术时间、术后进食时间观察组均显著缩短，相比对照组的术中出血量观察组显著减少，差异均有统计学意义(均P&lt;0.05)，见表1。

　　2.2两组患者T淋巴细胞水平比较与术前比，术后3 d对照组患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均显著降低，CD8+百分比显著升高，但观察组CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值显著高于对照组，CD8+百分比显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P&lt;0.05)，见表2。

　　2.3两组患者应激因子水平比较与术前比，术后3 d两组患者应激因子显著升高，但两组相比，观察组更低，差异均有统计学意义(均P&lt;0.05)，见表3。

　　2.4两组患者肿瘤相关因子水平比较与术前比，术后7 d两组患者血清肿瘤因子均显著降低，差异均有统计学意义(均P&lt;0.05)；但组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

　　2.5两组患者术后并发症发生情况比较对照组患者发生切口感染、吻合口漏、肺部感染、肠梗阻、肺不张11、1、2、1例，观察组患者分别为2、1、2、1、1例，两组患者并发症总发生率比较[13.04%vs 15.22%]，差异无统计学意义(χ2=0.090，P>0.05)。

　　3讨论

　　临床上对于RCC患者采用中间入路LRR，该入路术式不接触和挤压瘤体，能够做到无瘤原则，但由于中间入路需先暴露肠系膜血管，再处理肠管，操作较为复杂，易对血管造成严重创伤，且因右半结肠的血管关系变异较大，术中易对血管处理不当，造成不必要的损伤，临床应用受限[4]。

　　尾侧入路LRR在进行淋巴结清扫前首先将病灶处的肠管供血进行结扎后再进行，可降低肿瘤细胞的脱落，进而避免肿瘤细胞的转移，且其对机体的创伤较小，术后使用吻合器吻合，可改善手术指标，降低手术对于机体免疫功能的影响；且尾侧入路操作更简单，在完成结肠系膜游离后，能够将右半结肠直接拉出腹腔，快速行淋巴结清扫，故安全性较好[5-6]。通过观察两组围术期指标和免疫功能指标发现，相比对照组的手术时间、术后进食时间观察组显著缩短，相比对照组的术中出血量观察组显著减少，相比对照组的外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值，观察组更高，相比对照组的CD8+百分比观察组更低，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示RCC患者采用尾侧入路LRR，可改善临床手术指标，促进术后恢复，调节免疫功能，且安全性良好。

　　手术能够产生强烈的机体应激，Cor、ALD、ACTH、NE作为应激因子，血清水平过度升高，可导致神经、心血管等系统发生应激反应[7]。TSGF、CA199、CEA作为常见的肿瘤因子，其水平升高，表明肿瘤细胞出现分化转移，加重患者的临床症状[8]。通过观察两组应激因子和血清肿瘤标志物因子发现，相比对照组的应激因子观察组更低，但两组患者肿瘤因子水平组间比较，差异均无统计学意义，提示RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除肿瘤病灶，降低血清肿瘤标志分子水平，但尾侧入路LRR术后应激反应较小。究其原因，两种入路LRR均符合无瘤原则，可实现病灶彻底清除与淋巴结彻底清扫，达到治疗目的，且尾侧入路术中避免了手术对于大血管融合处的损伤，减少了手术所导致的不必要创伤，进而防止了对于机体血管的损害，降低了应激损伤[9]；而中间入路操作较为复杂，需要先显露肠系膜血管，再处理肠管，由于右半结肠血管走行复杂，因此对机体创伤更大，故手术应激反应更剧烈[10]。

　　综上，RCC患者采用不同入路LRR，均可有效清除肿瘤病灶，降低血清肿瘤标志分子水平，且均具有良好的安全性，但与中间入路LRR比，尾侧入路LRR患者术后应激反应较小，且对患者机体细胞免疫功能影响小，更有利于改善临床手术指标，促进术后恢复，可推广应用。

　参考文献

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　　[10]梁明,张亦磊,刘晓晨,等.不同入路腹腔镜根治术治疗右半结肠癌的临床效果及血清指标观察[J].实用医院临床杂志,2021,18(1):68-71.