【摘要】目的 探讨内镜全层切除术与黏膜下剥离术治疗胃间质瘤的临床效果，及对患者血清癌胚抗原( CEA ) 、糖类抗原 19-9 ( CA19-9 ) 、糖类抗原 242 ( CA242 ) 、糖类抗原 125 ( CA125 ) 水平的影响。方法 选择扬州市江都人民医院 2017 年 1 月至 2022 年 6 月收治的胃间质瘤患者 86 例， 按照随机数字表法分为对照组( 43 例， 采用内镜黏膜下剥离术治疗)和观察组( 43 例， 采用内镜全层切除 术治疗) ，两组患者术后均随访 3 个月。比较两组患者手术相关指标(手术时间、出血量、住院时间、创面处理方式、完整切除率) ， 术前、术后 3 个月血清 CEA 、CA19-9 、CA242 、CA125 水平， 以及术后并发症发生率。 结果 观察组患者手术时间显著短于对照组， 出 血量显著少于对照组;与术前比，术后 3 个月两组患者血清 CEA 、CA19-9 、CA242 、CA125 水平均显著降低(均 P<0.05 ) ;但组间比 较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 ) ;两组患者术后发热、迟发性出血、迟发性穿孔、腹膜炎发生率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 对胃间质瘤患者采用内镜全层切除术与黏膜下剥离术治疗疗效相当， 均能够有效降低患者血清肿瘤标志物水平， 安全有 效且创伤小，但相较于黏膜下剥离术，内镜全层切除术手术时间相对较短，出血量相对较少。

　　【关键词】 胃间质瘤,内镜全层切除术,内镜黏膜下剥离术,肿瘤标志物

　　胃间质瘤属于非上皮肿瘤，具有恶变风险，起源于胃壁内包绕肌丛的间质细胞，可发生于胃内任何部位。肿 瘤较小时无明显症状，随着肿瘤的增大，可出现腹胀、腹痛等症状。对胃间质瘤患者，既往在病变较小时，通常定 期随访复查观察，如病变较大，则采用手术切除治疗。腹 腔镜辅助下常规切除固有肌层虽然也能切除病灶，但存在 出血、感染、穿孔等风险。随着内镜技术的发展，内镜 黏膜下剥离术在该病治疗中已被广泛应用，该术式的应用 能迅速找到病灶，并通过黏膜下剥离切除病灶，对累及黏 膜与黏膜下层的病灶切除效果较好，能避免对不可再生组 织的较多切除，并发症风险低 [1] 。而伴随内镜缝合技术的 进步，内镜全层切除术在胃间质瘤的治疗中也有了一定应 用，该术式通过主动造成消化道穿孔来切除病灶，并在切 除完成后进行消化道壁修补，解决了病灶深度对内镜治疗 的限制 [2] 。因此，本研究旨在探讨内镜全层切除术与黏膜 下剥离术治疗胃间质瘤的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择扬州市江都人民医院 2017 年 1 月 至 2022 年 6 月收治的胃间质瘤患者 86 例，按照随机数 字表法分为对照组( 43 例)和观察组( 43 例)。对照 组中男、女患者分别为 24、19 例;年龄 35~80 岁，平 均( 56.28 ± 10.28 )岁;肿瘤直径 0 . 5~4 . 2 cm ，平均( 1.35±0.40) cm ;肿瘤位置：胃底 17 例，胃体 22 例，胃 角 1 例，胃窦 3 例。观察组中男、女患者分别为 25、18 例;年龄 35~80 岁，平均(55.77±10.42)岁;肿瘤直径 0.5~4.3 cm ，平均( 1.38±0.41 ) cm ;肿瘤位置：胃底 18 例，胃体 23 例，胃窦 2 例。两组患者一般资料比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准： 符合《肿瘤临床诊疗指南(第 3 版)》[3] 中胃间质瘤的诊断 标准者;经超声内镜检查、CT 检查等确认胃间质瘤起源于 胃固有肌层者;肿瘤直径小于 5 cm 者;年龄 18~80 岁者 等。排除标准：合并严重脏器疾病者;凝血功能障碍者; 肿瘤发生腹腔、肝脏等转移者;依从性极差者等。研究已 经院内医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。 1.2 手术方法 对照组患者采用内镜黏膜下剥离术治疗， 术前禁食、禁水 8 h，术中气管插管全麻，体位取左侧卧 位。在胃镜头端预置透明帽，在胃镜置入胃内后，使用 0.9% 氯化钠溶液和 5 g 二甲硅油(自贡鸿鹤制药有限责 任公司，国药准字 H51023869.规格： 5 g ∶0.3 g)和混合 液进行胃腔冲洗。在找到病变后进行观察，注射亚甲蓝 注射液(济川药业集团有限公司，国药准字 H32024827. 规格： 2 mL ∶20 mg ) 2 mL、盐酸肾上腺素注射液(上 海禾丰制药有限公司，国药准字 H31021062 ，规格： 1 mL ∶ 1 mg ) 1 mL、0.9% 氯化钠溶液 100 mL 混合液，注 射位置为病灶基底部，确保病灶位置黏膜隆起之后，以Dual 刀完成黏膜横向切开，而后进行黏膜下层的剥离， 充分暴露肿瘤后，顺着瘤体周边、基底剥离，切除肿瘤。 使用取石网篮取出切除组织，对切除后渗血位置，使用热 止血钳止血，并观察是否发生穿孔。使用金属夹夹闭或联 合进行荷包缝合，闭合创面。部分患者留置鼻胃管，术 毕，对手术标本进行病理、免疫组化检验。

　　观察组患者则采用内镜全层切除术治疗，麻醉方式、 体位、胃腔冲洗等均同对照组。而后使用 Dual 刀联合 IT-2 进行病灶环周全层切除，注意切除术尽量保持瘤体包膜完 整，防止切除组织进入腹腔。术中随时吸出冲洗胃腔的液 体，减少其流入腹腔。以取石网篮托住切除组织，然后带 出体外。密切监测患者生命体征与腹腔积气状态，可在患 者右下腹麦氏点位置穿刺， 穿刺使用 20 mL 的空针， 用以 排气。排气完成后，对暴露血管渗血位置进行电凝，止血 后，采用金属夹夹闭封闭穿孔，或可配合使用尼龙绳加以荷 包缝合，观察确认是否漏气，无异常后即可留置鼻胃管， 术毕。

　　两组患者术后禁食 3~5d，注意卧床休息， 鼻导管低流 量吸氧，予以抑酸、补液、营养支持治疗，加用三代头孢 菌素预防性抗感染 2~3d，密切监测生命体征。两组患者均 于术后随访 3 个月。

　　1.3 观察指标 ①手术相关指标。包括手术时间、出 血量、住院时间、创面处理方法、完整切除率。②血 清肿瘤标志物水平。采集两组患者术前和术后 3 个月5 mL 的静脉血，进行离心处理，转速和离心时间分别 为 3 000 r/min、15 min，采用电化学发光法检测血清癌胚 抗原(CEA)、糖类抗原 19-9 ( CA19-9)、糖类抗原 242 ( CA242)、糖类抗原 125 ( CA125)水平。③并发症。记 录患者发热、迟发性出血、迟发性穿孔、腹膜炎的发生情况。

　　1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料均符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示， 采用 t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术时间 显著短于对照组，出血量显著少于对照组，差异均有统计 学意义(均 P<0.05 ); 两组患者住院时间、创面处理方式 及完整切除率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )， 见表 1.

　　2.2 两组患者血清肿瘤标志物水平比较 与术前比，术 后 3 个月两组患者血清 CEA、CA19-9、CA242、CA125 水平 均显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 但组间 比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 2.

　　2.3 两组患者并发症发生情况比较 两组患者术后发热、 迟发性出血、迟发性穿孔、腹膜炎发生率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识(2018 年 版)》 [4] 中指出， 如胃间质瘤在 2 cm 以上， 则应当及时予以手术， 如小于 2 cm，则应该进行进展风险评估， 根据评 估结果确定治疗随访方案。患者对内镜检查耐受差，多次 检查依从性差，则考虑可早期进行手术干预;对术后病理 检查危险程度较高者，则可配合使用靶向药物治疗。

　　内镜黏膜下剥离术能够控制病灶切除范围与大小，且 累及黏膜下层的部分病灶也能被切除，但该操作难度较大， 出血、穿孔等并发症风险略高;而采用内镜全层切除术治 疗，则在黏膜下剥离术的基础上，通过主动形成消化道穿 孔进行病灶切除，而后再进行消化道壁修补，手术修补效 果确切 [5-6] 。本研究中，与对照组比，观察组患者手术时 间显著缩短，术中出血量显著减少，两组患者住院时间、 创面处理方式及完整切除率比较，差异均无统计学意义， 说明两种术式均能实现肿瘤的完整切除，创面处理方式接 近，康复进程基本一致，但内镜下全层切除术治疗操作更 为简单，出血量低。分析原因可能在于，内镜下全层切除 术操作可直接切除病灶，操作简单，可减少剥离过程中的 出血，切除后热止血钳电凝，也可迅速止血，同时该术式 能够避免因病变浸润过深而限制手术操作与效果，降低了 手术再修补的概率，缩短手术时间 [7]。

　　胃间质瘤存在一定的恶变风险，故可能造成部分肿瘤 标志物表达的异常。CEA 作为肿瘤相关抗原，在细胞质 中形成，经细胞膜进入周围体液，而 CA19-9、CA242、 CA125 在胃癌患者群体中水平上升， 经过临床监测发现， 该 4 项指标在胃间质瘤患者体内均存在明显高表达 [8] 。 本研究中，与术前比，术后 3 个月两组患者血清 CEA、 CA19-9、CA242、CA125 水平均显著降低， 但组间比较， 差异均无统计学意义，进一步证实内镜全层切除术与黏膜 下剥离术均可有效清除病灶组织，治疗胃间质瘤。究其原 因，采用内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤，通过内镜检查 可明确胃间质瘤的大小、位置等，进而明确切除范围，黏 膜下注射则可使黏膜层、下层及肌层分离，在进行切除与 创面处理，可实现对胃间质瘤的完整切除，降低血清肿瘤 标志物水平 [9] ;而内镜全层切除术利用钩刀切开肿瘤周围 黏膜层，充分显露固有肌层病灶，利于提高肿瘤完整切除 率，而术中通过结扎基底部消化道壁， 能够抑制血液供应， 保证手术视野清晰度，提升病灶清除效果，从而降低肿瘤 标志物水平 [10]。

　　另外，本研究中，两组患者术后发热、迟发性出血、 迟发性穿孔、腹膜炎发生率比较， 差异均无统计学意义， 提 示两种手术方式治疗胃间质瘤安全性均较高。究其原因， 内 镜全层切除术采取圈套器切除肿瘤与周围组织，并对穿孔 导致的气腹采用注射器行腹腔穿刺排气，不仅能够减少胃 内气体的堆积，而且能够减少出血、穿孔等发生风险;此 外，该术式可解决胃间质瘤深度对内镜治疗的限制，形成穿孔为治疗性穿孔，手术修补效果确切，可降低腹膜炎风 险 [11] 。内镜黏膜下剥离术能够一次性完整切除早期肿瘤， 降低肿瘤组织残留率，从而减少并发症发生 [12]。

　　综上，对胃间质瘤患者采用内镜全层切除术与黏膜下 剥离术治疗疗效相当，均能够有效改善患者血清肿瘤标志 物水平，安全有效且创伤小，且相较于黏膜下剥离术，内 镜全层切除术手术时间相对较短，出血量相对较少;但关 于内镜全层切除术与黏膜下剥离术治疗胃间质瘤的对比分 析报道较少，建议临床进一步深入研究，为临床选择合适 治疗方法提供有效依据。

　参 考 文 献

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