【摘要】目的：分析2022—2024年河南省胸科医院非结核分枝杆菌（NTM）耐药谱及耐药趋势。方法：收集2022—2024年该院送检的473株NTM的临床资料，其中2022年129株，2023年150株，2024年194株。统计河南省胸科医院2022—2024年检出的NTM基本特征和NTM菌种的检出情况；分析NTM对常用抗结核药物的耐药性。结果：473株NTM中，其中45~59岁患者检出146株，占30.87%；男性患者检出312株，占65.96%，高于女性的34.04%；肺泡灌洗液中检出370株，占78.22%；缓慢生长型检出390株，占82.45%。473株NTM共检出13种菌种，优势菌种依次为胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌，其中胞内分枝杆菌占比最高。药敏试验结果表明，2022—2024年，河南省胸科医院NTM对9种常用抗结核药物均有较高的耐药性；其中耐药率≥90%依次为乙胺丁醇、异烟肼、氧氟沙星，其余6种药物耐药性均呈下降趋势。结论：2022—2024年河南省胸科医院45~59岁患者、男性患者、肺泡灌洗液、缓慢生长型NTM检出率均较高，优势菌种以胞内分枝杆菌占比最高，乙胺丁醇耐药率最高。

　　【关键词】非结核分枝杆菌；检出率；耐药性

　　非结核分枝杆菌（NTM）普遍存在于天然水源和土壤等环境中，属机会致病菌。NTM机会性感染可引发慢性咳嗽、咳痰、乏力和体质量下降等症状，此表现与其他肺部感染具有相似性，常被误诊为结核病[1-2]。NTM耐药性的产生，可导致治疗愈加复杂和棘手[3]。耐药监测作为评估疾病负担和指导临床精准用药的关键，对制订个体化治疗方案具有重要价值。但国内因地区流行菌株差异及用药习惯不同，耐药谱具有显著地域性。本文分析2022—2024年河南省胸科医院NTM的分布及耐药性。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料收集2022—2024年本院收治的473例NTM患者的临床资料，共送检473株NTM，其中2022年129株，2023年150株，2024年194株。纳入标准：存在咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难或胸痛等肺部相关临床症状；2次及以上痰或支气管灌洗液样本培养NTM阳性，且鉴定为同一菌种；符合《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》中NTM肺病的诊断标准[4]；临床资料完整。排除标准：既往对抗结核药物呈高过敏状态；合并其他局部感染或全身感染疾病；NTM定植；同一患者相同部位送检的重复菌株。

　　1.2方法

　　1.2.1细菌鉴定根据《全国临床检验操作规程》[5]采集痰液、灌洗液等标本。嘱患者用清水反复漱口，然后用力咳出呼吸道深部的痰液，将痰液咳入无菌杯内并拧紧杯盖后立即送检，痰量≥2 mL；痰液标本合格标准：显微镜下低倍视野中鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5。支气管灌洗液标本经支气管镜操作获取，经硅胶孔注入37℃生理盐水，使用负压吸引回收灌洗液，回收率为40%~60%，将回收液体立即过滤除去黏液，记录总量，回收液量≥10 mL，避免混入血液；支气管灌洗液标本合格标准：标本中没有大气道分泌物混入，回收率>40%，存活细胞占95%以上，红细胞<10%，上皮细胞<3%，涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。所有标本均在采集后2 h内送至实验室。

　　1.2.2分枝杆菌培养与鉴定采用离心法，按照《结核病实验室检验规程》中的操作程序将处理好的样本接种于培养基上[6]，接种后的培养基置于CO2恒温培养箱中进行培养。以堪萨斯分枝杆菌为阳性对照菌株，缓慢生长型分枝杆菌培养观察至4周，快速生长型分枝杆菌培养观察至7 d，期间每日记录菌落形态及生长情况。以基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MALDI-TOF MS）进行精确菌种鉴定，对于初步鉴定为NTM的纯培养物，通过分枝杆菌试剂盒及其配套的分枝杆菌数据库进行前处理后上机检测，鉴定得分≥2.0判定为可鉴定至种的水平，得分1.7~1.9判定为可鉴定至属的水平，得分<1.7表明无可靠结果[7]。刮取NTM菌落悬于超纯水中，在95℃金属浴裂解20 min，室温冷却后进行离心，取上清液作为模板。采用探针熔解曲线法以分枝杆菌菌种鉴定试剂盒对初筛NTM菌株进行菌种鉴定。

　　1.2.3药敏试验采用微量肉汤稀释法结合VITEK

　　2 Compact全自动药敏读数仪检测各种抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）值。接种环刮取一环菌株对数生长期培养物，用生理盐水配制0.5麦氏单位菌悬液，接种至微量肉汤稀释法药敏板各孔。加盖后置于CO2培养箱中静置培养。缓慢生长型NTM培养至第7~14天读取结果，快速生长型NTM培养至第3~5天读取结果；使用VITEK 2 Compact仪器判读各药物孔的MIC值。根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）M24-A2指南[8]判断菌株敏感性，暂无耐药临界浓度的抗菌药物计算半数最低抑菌浓度（MIC50）和90%最低抑菌浓度（MIC90）。此外，分别在培养第3天和第14天查看脓肿分枝杆菌对克拉霉素的药敏试验结果，评估其对诱导性大环内酯类药物的耐药情况。质控菌株：鸟分枝杆菌ATCC 25291、脓肿分枝杆菌ATCC 19977（上海市临床检验中心）。

　　1.3观察指标（1）统计河南省胸科医院2022—2024年检出的NTM基本特征。（2）统计河南省胸科医院2022—2024年NTM菌种的检出情况。（3）分析NTM对常用抗结核药物的耐药性。

　　1.4统计学方法应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 NTM的基本特征473株NTM中，45~59岁患者检出146株，占30.87%；男性患者检出312株，占65.96%，高于女性的34.04%；肺泡灌洗液中检出370株，占78.22%；缓慢生长型检出390株，占82.45%。见表1。

　　2.2 NTM菌种的检出情况473株NTM共检出13种菌种，优势菌种依次为胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌，其中胞内分枝杆菌占比最高。见表2。

　　2.3 NTM对常用抗结核药物的耐药性分析药敏试验结果表明，2022—2024年河南省胸科医院检出的NTM对9种常用抗结核药物均有较高的耐药性；耐药率≥90%的药物依次为乙胺丁醇、氧氟沙星、异烟肼，其余6种药物均呈下降趋势。见表3。

　　3讨论

　　NTM是指除了结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌之外的其他分枝杆菌，广泛存在于各种自然环境中，目前已鉴定出的NTM种类超过200种[9]。

　　本研究结果显示，男性患者检出率高于女性，且年龄以45~59岁群体为主，肺泡灌洗液与缓慢生长型检出率均较高。分析原因为男性群体中吸烟、饮酒等不良生活习惯占比更高，会削弱呼吸道黏膜防御功能与机体免疫力，从而机会性感染NTM的发生率较高；尤其从事农耕、建筑等户外劳动者中男性占比更高，接触风险升高会增加感染概率。此外，随着年龄增长，人体免疫功能逐渐下降，促使中老年人增加NTM感染的风险。支气管肺泡灌洗液可直接获取肺部病灶部位的病原体，检出NTM的特异度和灵敏度均较高，避免上呼吸道菌群污染，且NTM肺病患者气道防御屏障破坏、黏液增多，菌量富集度高于痰标本，提高检出率。缓慢生长型NTM易长期定植，且该类型NTM细胞壁脂质丰富，疏水性强，易黏附在气道上皮形成菌落，同时可在支气管黏液长期存活[10]。临床诊疗中应重点关注此类人群的呼吸道标本检测，以提高检出率与药敏检测精准度。

　　本研究结果同时显示，胞内分枝杆菌在优势菌种中占比最高。分析原因为胞内分枝杆菌为鸟胞内复合体的重要组成部分，在环境中分布广泛，尤其在饮用水系统中易于富集，当水中残余氯耗竭或温水供应时，微生物繁殖至较高浓度，可形成气溶胶颗粒持续释放，从而增加检出率[11]。其次，胞内分枝杆菌的细胞壁富含分枝菌酸及其他复杂脂质，构成了高疏水性屏障，能有效抵御消毒剂及亲水性抗生素的攻击，增强其在医院环境物体表面的物理存留能力，可长期存活，增大了临床感染风险。

　　本研究结果还显示，乙胺丁醇耐药率最高，耐药率≥90%依次为乙胺丁醇、氧氟沙星、异烟肼，其余6种药物均呈下降趋势。分析原因为乙胺丁醇受细胞壁通透性及靶位基因影响，NTM细胞壁脂质更厚、疏水性更强，乙胺丁醇无法进入NTM内部产生作用，导致耐药性较高；氧氟沙星因gyrA突变率高，且临床广泛使用导致耐药率偏高；异烟肼为结核分枝杆菌的常用治疗药物，而NTM缺乏KatG激活系统，对异烟肼先天不敏感，因经验性用药泛滥和检测能力提升，导致耐药性进一步升高，应加强指南规范化联合用药，控制院内感染和耐药株传播[12]。

　　综上所述，2022—2024年河南省胸科医院45~59岁患者、男性患者、肺泡灌洗液、缓慢生长型NTM检出率均较高，优势菌种以胞内分枝杆菌占比最高，乙胺丁醇耐药率最高。

　参考文献

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