[摘要]目的本研究旨在比较瑞芬太尼与芬太尼对ICU术后患者术后谵妄及术后认知功能障碍的影响。方法便利纳入2022年8月—2025年1月来宾市人民医院收治的112例ICU术后机械通气患者为研究对象，按照镇痛方案的不同对患者进行分组，分为观察组（使用瑞芬太尼，n=56）和对照组（使用芬太尼，n=56）。对比两组术后谵妄发生率、认知功能障碍发生率、镇痛有效率、血流动力学指标及不良反应发生率。结果观察组用药后24、48 h谵妄发生率分别为16.07%（9/56）、5.36%（3/56），显著低于对照组的35.71%（20/56）、19.64%（11/56），差异均有统计学意义(χ2=5.630，5.224；P均<0.05）。观察组用药后24、48 h的认知功能障碍发生率分别为23.21%（13/56）、8.93%（5/56），显著低于对照组的44.64%（25/56）、25.00%（14/56），差异均有统计学意义(χ2=5.735，5.134；P均<0.05）。观察组镇痛有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在血流动力学评估中，两组心率、平均动脉压、血氧饱和度均稳定，差异均无统计学意义（P均>0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论瑞芬太尼较芬太尼可更有效降低ICU术后患者谵妄风险，改善早期认知功能，提高镇痛质量，且安全性更优。

　　[关键词]瑞芬太尼；ICU术后患者；术后谵妄；认知功能障碍

　　术后谵妄和术后认知功能障碍是重症患者术后常见的神经系统并发症[1-2]，其发生机制复杂，涉及神经炎症反应、血脑屏障破坏、神经递质失衡等多重因素。随着人口老龄化进程加快和手术适应证的扩大，术后谵妄和认知功能障碍的防治已成为围术期医学的重要课题。阿片类药物作为术后镇痛的基础用药，其选择对术后谵妄和认知功能障碍的发生具有重要影响[3-4]。然而，目前关于瑞芬太尼与芬太尼在ICU术后患者中的对比研究仍较有限，尤其在谵妄及认知功能方面的差异尚未完全阐明。近年来，镇痛优先的浅镇静策略已被广泛认可，其核心在于优化镇痛以减少镇静药物用量，从而降低术后谵妄风险。然而，不同阿片类药物因其独特的药理学特性，在实践“镇痛优先的浅镇静”策略时，其实际效果与引发的神经行为结局可能存在不同。因此，本研究旨在评估瑞芬太尼与芬太尼对ICU术后患者谵妄发生率、认知功能、镇痛效果及临床预后的影响。研究结果可为ICU术后镇痛药物的选择提供循证依据，并可能优化现有镇痛镇静策略。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　便利纳入2022年8月—2025年1月来宾市人民医院收治的112例ICU术后机械通气患者为研究对象，按照镇痛方案的不同对患者进行分组，分为观察组（使用瑞芬太尼，n=56）和对照组（使用芬太尼，n=56）。观察组男32例，女24例；年龄18~75岁，平均（47.90±9.57）岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II,APACHE）17~21分，平均（19.00±0.83）分。对照组男33例，女23例；年龄18~75岁，平均（47.29±10.50）岁；APACHE II评分17~21分，平均（19.13±0.81）分。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经来宾市人民医院伦理委员会审核批准[2022-（05）]。患者家属对本研究知情同意。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：ICU术后患者；危重症患者疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool,CPOT）[5]评分≥3分；年龄18~75岁，性别不限；预计ICU停留时间≥48 h。

　　排除标准：体重指数>25 kg/m2者；存在困难气道者或合并气道狭窄者；术后应用起搏器或合并严重心力衰竭者；有严重颅脑损伤，脑肿瘤，颅内压增高等易陷入呼吸抑制者；预计48 h内可能死亡者；严重的、已存在的实质性肝病伴临床显著的门静脉高压、Child-Pugh C级肝硬化或急性肝衰竭者；患有支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病、重症肌无力者；有酒精或其他药物中毒者；有长期使用阿片类药物或阿片类成瘾史者；有对任何研究药物的已知过敏史者；处于危险期肠梗阻者（存在或病情有进展为胃肠梗阻风险，尤其是麻痹性肠梗阻）；听力或视力丧失，或可能严重干扰研究数据收集的任何其他条件者；患有精神、神经类疾病，有认知、意识障碍且不能正确表达者；曾参与过此研究或者同时参与任何其他研究者；无法获得知情同意或授权者。

　　1.3麻醉方法

　　所有入组患者均采用Richmond躁动镇静量表（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）[6]进行镇静深度评估，目标镇静水平维持在-2~0分（轻度镇静至清醒状态）。镇痛方案的实施由经过统一培训的ICU专职医师团队负责，确保干预措施的标准性和一致性，评估采用CPOT，0~2分认为镇痛达标。

　　观察组采用注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030200；规格：5 mg）静脉镇痛方案：首先给予负荷剂量0.5~1.0μg/kg静脉注射，随后以1.2~9.0μg/(kg·h)的速率持续静脉泵注维持。对照组采用枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20003688；规格：10 mL∶0.5 mg）静脉镇痛方案：负荷剂量0.3μg/kg静脉注射，维持剂量0.5~2.0μg/(kg·h)持续泵注。两组药物剂量调整均基于CPOT评分，目标CPOT≤2分，每2小时评估调整一次。镇静辅助用药方案标准化：当RASS评分<-2分时减少镇静药物剂量，>0分时增加剂量。可选镇静药物包括：①丙泊酚（国药准字HJ20171277；规格：20 mL∶200 mg）1.0~4.0 mg/(kg·h)；②咪达唑仑（国药准字H20143222；规格：10 mL∶50 mg）0.02~0.1 mg/(kg·h)；③右美托咪定（国药准字H20223096；规格：2 mL∶0.2 mg×10支）0.2~0.7μg/(kg·h)；④瑞马唑仑（国药准字H20190034；规格：36 mg）0.1~0.3 mg/(kg·h)。镇静药物由主治医师根据患者具体情况决定，但同一患者在研究期间原则上使用同一种镇静药物。所有患者均配备持续心电监护，监测指标包括心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率等。

　　1.4观察指标

　　①术后谵妄发生率：于用药后24 h及48 h，采用采用中文版意识模糊评估表（Confusion Assess⁃ment Method for the ICU,CAM-ICU）[7]进行评估。根据其标准，同时具备精神状态急性改变或反复波动、注意力不集中、思维混乱及意识水平改变（非昏迷）4项特征者，判定为阳性，即发生谵妄。谵妄发生率=谵妄发生例数/总例数×100%。

　　②认知功能障碍发生率：采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[8]、认知正常老年人简易精神状态量表（Mini Mental State Examination,MMSE）评分[9]评估用药后24、48 h的认知功能障碍发生率（计算患者术前两种评估方法各项目得分的标准差，将手术前后各项得分差值与标准差相比，若两项及以上降分值≥1个标准差，则认为该患者发生术后认识功能障碍）。认知功能障碍发生率发生认知功能障碍例数/总例数×100%。

　　③镇痛有效率：采用CPOT进行评估，评分≤2分说明有效，镇痛有效率于用药后24 h内进行评估。

　　④血流动力学指标：用药前与用药后24、48 h的心率、平均动脉压、血氧饱和度。

　　⑤不良反应发生率，包括恶心呕吐、嗜睡、低血压、呼吸抑制。不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，术后谵妄发生率、认知功能障碍发生率、镇痛有效率、不良反应发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。血流动力学指标为计量资料，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者术后谵妄及认知功能障碍发生率比较

　　观察组用药后24、48 h谵妄发生率及认知功能障碍发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者镇痛有效率比较

　　观察组镇痛有效率为92.86%（52/56），高于对照组的78.57%（44/56），差异有统计学意义(χ2=4.667，P=0.031）。

　　2.3两组患者血流动力学指标比较

　　两组血流动力学指标均稳定，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

　　2.4两组患者不良反应发生率比较

　　观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　观察组术后谵妄和认知功能障碍发生率显著较低。这一结果主要归因于瑞芬太尼独特的药代动力学特性[10-12]。其通过组织酯酶代谢，半衰期极短（3~10 min），且不依赖肝肾功能，几乎无体内蓄积。这种快速清除的特性避免了阿片受体持续过度激活，减少了对中枢神经系统的不良影响。相比之下，芬太尼脂溶性强、消除半衰期较长，易在脂肪组织蓄积[13-14]，可能导致术后较长时间的阿片效应，增加神经功能紊乱风险。此外，瑞芬太尼更易于精确调控，有助于维持理想的镇静深度[15]，避免镇痛不足或过度镇静引发的意识障碍。相关基础研究显示，瑞芬太尼可能通过调节TLR4/NF-κB通路抑制神经炎症，这可能是其神经保护作用的机制之一[16-17]。

　　观察组的镇痛有效率显著更高。瑞芬太尼以其起效迅速、作用时间短暂且无蓄积的独特优势，在持续输注的过程中能够维持更为稳定的血药浓度水平[18-19]。临床医师可以根据患者的疼痛评估结果，灵活地调整瑞芬太尼的剂量，从而实现精准且个体化的镇痛管理。相比之下，芬太尼由于分布容积较大且易于蓄积，其血药浓度波动相对较大，这在一定程度上影响了镇痛效果的稳定性。本研究中采用的动态镇痛方案，即每2小时进行一次疼痛评估并据此调整剂量，充分地发挥了瑞芬太尼在药学特性上的优势，确保了镇痛效果的持续性和稳定性[20-22]。

　　两组血流动力学指标在整个观察期间均呈现出稳定的趋势，未出现明显的波动或显著差异，这一结果充分表明瑞芬太尼在临床应用中具有高度可靠的安全性。瑞芬太尼的快速代谢特性并未引起血压或心率的剧烈变化，这一特点对于那些同时患有心血管疾病的危重患者来说显得尤为重要[23]。稳定的血流动力学状态不仅为全身各器官的充分灌注提供了有力保障，还有可能对脑功能的保护产生积极的影响，从而有助于改善患者的整体预后[24-25]。

　　本研究结果表明，瑞芬太尼用于ICU术后镇痛可能具有综合优势，为临床药物选择提供了参考。其应用有助于优化镇痛镇静策略，促进患者快速康复，缩短ICU停留时间。未来研究可从以下方面深入：扩大样本量并进行多中心研究，增强结果可靠性；纳入高龄、肝肾功能不全等特殊人群，验证其普适性；延长随访时间，评估远期认知功能；结合生物标志物检测，深入探讨作用机制；开展与其他阿片类药物（如舒芬太尼）的比较研究。

　　综上所述，瑞芬太尼相较于芬太尼，能更有效降低ICU术后患者谵妄风险，改善早期认知功能，提高镇痛质量，且安全性更优。

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