【摘要】目的探究卒中后吞咽障碍患者应用双侧重复经颅磁刺激（rTMS）联合常规康复训练治疗的疗效，以及对患者吞咽功能、营养状态的影响。方法以随机数字表法将2019年5月至2023年5月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的91例卒中后吞咽障碍患者分为对照组（45例）、观察组（46例）。两组患者均采用常规康复训练联合rTMS的治疗方式，对照组患者接受单侧rTMS治疗（真性刺激患侧10 min，假性刺激健侧10 min，先患侧后健侧），观察组患者接受双侧rTMS治疗，均治疗1个月。比较两组患者治疗后的临床疗效，治疗前后吞咽功能、吞咽时程、运动诱发电位（MEP）波幅及营养状况。结果与对照组比，治疗后观察组患者临床总有效率更高；与治疗前比，治疗后两组患者标准吞咽功能评估量表（SSA）评分、渗透-误咽误吸评定量表（PAS）分级、功能性吞咽障碍量表（FDS）评分均降低，观察组均较对照组更低；两组患者吞咽时程缩短，观察组较对照组更短；两组患者MEP波幅及血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）水平均升高，观察组均较对照组更高（均P<0.05）。结论相较于单侧rTMS治疗，卒中后吞咽障碍患者应用双侧rTMS联合常规康复训练治疗疗效显著，更有助于恢复吞咽功能，提高大脑吞咽皮层兴奋性，改善营养状态。

　　【关键词】卒中后吞咽障碍;单侧重复经颅磁刺激;双侧重复经颅磁刺激;常规康复训练;吞咽功能;营养状态

　　卒中后吞咽障碍主要是指脑卒中患者发病后出现食物口腔残留、运送效能降低等表现，不仅会影响患者正常营养摄取，而且极易引发吸入性肺炎和误吸，严重影响患者的生存质量。现如今，临床上针对此类患者多采用常规康复训练，但该方式过程较枯燥，部分患者难以实现高强度、重复性训练[1]。重复经颅磁刺激（rTMS）属于一种新型、非侵入性的大脑刺激治疗技术，现今大多数医师在进行rTMS治疗时主要依靠自身的临床经验来选择治疗方式，大部分患者只对单侧脑半球进行刺激，对大脑皮层产生兴奋或抑制作用，进而改变吞咽功能；而双侧rTMS刺激患者患侧、健侧双侧大脑半球，作用于双侧大脑半球吞咽皮层代表区，可使双侧大脑兴奋水平达到平衡[2]，但目前治疗卒中后吞咽障碍，关于单侧或双侧刺激的效果结论差异较大，尚无确切定论。基于此，本研究旨在探讨卒中后吞咽障碍患者应用双侧rTMS联合常规康复训练治疗的疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料以随机数字表法将2019年5月至2023年5月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的91例卒中后吞咽障碍患者分为对照组（45例）、观察组（46例）。对照组患者中女性21例，男性24例；合并糖尿病15例，合并高血压13例，合并冠心病10例；年龄41~81岁，平均（52.31±7.28）岁；病理类型：脑出血25例，脑梗死20例。观察组患者中女性20例，男性26例；合并糖尿病17例，合并高血压12例，合并冠心病11例；年龄40~80岁，平均（53.29±7.26）岁；病理类型：脑出血24例，脑梗死22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴与《神经康复学（第3版）》[3]中的诊断标准一致；⑵单侧脑梗死或脑出血患者；⑶符合吞咽功能障碍的相关诊断标准，洼田饮水试验吞咽障碍分级[4]≥Ⅲ级。排除标准：⑴其他原因导致的吞咽障碍；⑵既往有口、咽部手术史；⑶体内置入心脏起搏器或其他金属植入物。此研究已由华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会批准实施，患者均签署知情同意书。

　　1.2治疗方法两组患者均进行常规康复训练，包括发音训练、冰棉签刺激舌根及软腭、口腔肌肉训练、呼吸功能训练、舌肌抗阻肌力训练等）[5]，1次/d，5 d为1个疗程，每个疗程间隔2 d，共治疗4个疗程。同时给予rTMS治疗，让患者坐在治疗椅上并保持放松状态，采用脉冲磁场刺激仪（深圳英智科技有限公司，型号：S-100）将磁刺激探头固定于患者头部，选取部位均为大脑半球下颌舌骨肌运动皮层代表区，选用“8”字形线圈，直径9 cm，设置频率为5 Hz，刺激强度80%静息运动阈值（RMT），刺激时间2 s，间歇10 s，单侧治疗时间10 min。给予对照组患者单侧rTMS，5 Hz rTMS刺激两侧，真性刺激患侧10 min，假性刺激健侧10 min，先患侧后健侧，假刺激与双侧刺激参数相同，但刺激时需将手柄旋转90°确保线圈垂直于颅骨表面（磁场不作用于运动皮质区）。给予观察组患者双侧rTMS，5 Hz rTMS均真性刺激患侧、健侧大脑半球，先患侧后健侧，时间均为10 min。两组患者均2次/d，每周连续治疗5 d，5 d为1个疗程，每个疗程间隔2 d，共治疗4个疗程。

　　1.3观察指标⑴临床疗效：依据《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》[6]及洼田饮水试验变化评估患者治疗后疗效。痊愈：洼田饮水试验评定级别Ⅰ级，无呕吐、咳嗽及窒息等吞咽障碍症状；显效：洼田饮水试验评级提高2级以上，吞咽障碍症状明显改善；有效：洼田饮水试验评级提高1级以上，吞咽障碍症状有所改善；无效：洼田饮水试验评级无变化，吞咽障碍症状未改善甚至加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。⑵吞咽功能：分别于治疗前后采用标准吞咽功能评估量表（SSA）[7]评估吞咽功能，分值为18~46分，分值越高提示吞咽功能障碍越严重；采用渗透-误咽误吸评定量表（PAS）[8]对吞咽功能进行评级，该量表共8个等级，评级越高表明患者吞咽障碍程度越严重；采用功能性吞咽障碍量表（FDS）[9]评估吞咽困难严重程度，满分100分，得分越高提示患者吞咽功能越差。⑶吞咽时程、运动诱发电位（MEP）波幅：分别于治疗前后，患者保持坐位，将表面肌电图（sEMG）分析系统（南京伟思医疗科技股份有限公司，型号：SA7550）的一次性表面吞咽电极置于颏下肌群（舌骨上方约2 cm，颈正中线两侧）、舌骨下肌群（舌骨下方约2 cm，颈正中线两侧）肌腹部位，稳定后嘱患者饮2 mL温开水，记录吞咽过程中sEMG吞咽时程、MEP波幅，取3次完整吞咽过程的平均值。⑷营养状况：于治疗前后采集患者空腹静脉血约5 mL，离心（10 min、3 000 r/min）分离上层血清，以酶联免疫吸附法检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）含量。

　　1.4统计学方法使用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料，以[例(%)]表示，临床疗效属于等级资料采用秩和检验；吞咽功能评分、吞咽时程、MEP波幅，以及营养状况指标属于计量资料，经S-W法检验证实符合正态分布，以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者临床疗效比较与对照组比，观察组总有效率更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组患者吞咽功能比较与治疗前比，治疗后两组患者SSA评分、PAS分级、FDS评分均降低，且观察组患者上述指标均较对照组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

　　2.3两组患者吞咽时程、MEP波幅比较与治疗前比，治疗后两组患者吞咽时程缩短，MEP波幅升高，观察组变化幅度均较对照组更大，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

　　2.4两组患者营养状况比较与治疗前比，治疗后两组营养状况指标均升高，观察组较对照组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　为改善吞咽功能，卒中后吞咽障碍患者多接受康复训练，能够使患者早日脱离鼻饲管，但治疗周期较长。rTMS直接作用于吞咽相关皮质功能区，促使神经组织产生局部电流，最终促进神经功能修复。目前关于患侧、健侧，双侧与单侧对比效果的差异报道结论也尚未统一。

　　双侧rTMS刺激有助于增强双侧吞咽皮质兴奋，诱导神经重塑，改善吞咽功能障碍；另外，双侧rTMS刺激能提高健侧大脑代偿功能，促使患侧半球皮质功能重建，有助于促使双侧大脑皮质兴奋性趋于平衡，促进吞咽肌群的大脑优势半球的功能恢复。但脑卒中后受损大脑半球兴奋性下降，健侧半球兴奋性相对上升，双侧脑区不平衡，单侧刺激舌骨肌脑区刺激虽可改善吞咽功能，但难以双向调节脑区兴奋性，平衡双半球兴奋水平。脑卒中发生后，运动传导通路受到受损脑组织的波及，皮质脊髓束的正常传导遭到破坏，通常表现为MEP波幅下降。双侧rTMS治疗后脑卒中后吞咽障碍可促进神经传导，提高大脑皮层兴奋阈使被破坏的神经反射弧重新建立，刺激咽喉部肌群收缩，提高表面肌电图最大波幅值，缩短吞咽时程，改善患者吞咽功能[10]。本研究中，与对照组比，观察组总有效率、MEP波幅更高，SSA评分、PAS分级、FDS评分均更低，吞咽时程更短，这提示卒中后吞咽障碍患者应用双侧rTMS联合常规康复训练疗效显著，有助于恢复吞咽功能。

　　ALB、PA、TP均是评价机体营养状况的重要指标，卒中后吞咽障碍患者由于营养不良，会导致上述指标水平下降。在健康成人中双侧的大脑皮层均可控制吞咽肌群，但支配吞咽肌群的大脑有优势半球与非优势半球之分，单侧rTMS刺激无法确定所刺激是否为优势半球，不利于大脑优势半球的功能恢复；而双侧rTMS通过真性刺激患侧、健侧大脑半球下颌舌骨肌运动皮层代表区，增强对受累侧半球的抑制作用，促使食管上段环咽括约肌产生运动诱发电位，提高舌骨三级调控能力，调控环咽肌功能，使患者的吞咽功能得到有效改善，进而改善营养状况[11]。本研究中，与对照组比，治疗后观察组血清ALB、PA、TP水平更高，这表示双侧rTMS联合常规康复训练治疗卒中后吞咽障碍患者有助于改善营养状态。

　　综上，卒中后吞咽障碍患者应用双侧rTMS联合常规康复训练疗效显著，有助于恢复吞咽功能，提高大脑吞咽皮层兴奋性，改善营养状态，值得推广应用。

参考文献

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