摘要：目的分析平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的近期临床疗效。方法选取2022年3月—2023年3月本院骨科收治的126例行全髋关节置换术治疗的患者为研究对象，利用掷硬币法分为两组，每组各63例。对照组采取后外侧入路全髋关节置换术治疗，观察组采取平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术治疗。比较两组患者的围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、离床活动时间、住院时间）、髋关节活动度（外旋、内旋、外展、内收、后伸、屈曲）、并发症（下肢深静脉血栓形成、压力性损伤、术中低体温）总发生率差异。结果观察组的术中出血量、术后引流量低于对照组（P＜0.05）、切口长度短于对照组（P＜0.05），离床活动时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）；术前两组的髋关节活动度相近（P＞0.05），术后均高于各组术前且观察组高于对照组（P＜0.05）；观察组的并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。结论平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的近期临床疗效更佳，可作为优选治疗方案推广使用。

　　关键词：平卧位；不折床；直接前侧入路；全髋关节置换术

　　Recent Clinical Study of Total Hip Replacement with Direct Anterior Approach without Folding Bed in Supine Position

　　LI Liangyong Beiliu People's Hospital,Yulin Guangxi 537400

　　ABSTRACT：Objective To analyze the recent clinical effect of total hip arthroplasty by direct anterior approach without folding bed in recumbent position.Methods 126 patients undergoing total hip arthroplasty in our Department of Orthopedics from March 2022 to March 2023 were selected and divided into two groups with 63 cases in each group by coin toss method.The control group was treated with posterolateral approach and the observation group was treated with direct anterior approach without folding bed in supine position.The total incidence of perioperative parameters(operation time,intraoperative blood loss,incision length,postoperative drainage flow,out-of-bed activity time,length of hospital stay),hip mobility(external rotation,internal rotation,abduction,adduction,extension,flexion),complications(deep venous thrombosis of lower extremities,pressure injury,intraoperative hypothermia)were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05),the incision length was shorter than those in the control group(P＜0.05),the out-of-bed activity time and hospitalization time were shorter than those in the control group(P＜0.05),the postoperative hip mobility was higher than that in the control group(P＜0.05),and the total complication rate was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion The immediate clinical effect of total hiparthroplasty with direct anterior approach without folding bed is better,and it can be widely used as a preferred treatment.

　　KEYWORDS：Recumbent position;Non-folding bed;Direct front side approach;Total hip replacement

　　0引言

　　全髋关节置换术是目前骨科领域最为成功、技术成熟的术式之一，为无数饱受髋关节疼痛折磨的患者提供了解决的途径[1]。临床研究[2]指出，全髋关节置换术适用于保守治疗无效的退行性骨关节炎和类风湿性关节炎、创伤性关节炎、先天性髋关节发育不良、缺血性股骨头坏死、老年股骨颈骨折的治疗，具有适应证广的特点。随着医疗技术的发展，全髋关节置换术的入路方式越发多样，平卧位不折床直接前侧入路步入临床视野，该入路是否能够取得与后外侧入路相似或者是更佳的疗效备受医学界的重视。故本研究在选取我院骨科2022年3月—2023年3月收治的126例行全髋关节置换术治疗的患者后对平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的近期临床疗效进行分析，以为该入路的推广使用积累临床经验，内容如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年3月—2023年3月本院骨科收治的126例行全髋关节置换术治疗的患者为研究对象，利用掷硬币法分为两组，每组各63例。对照组：男33例，女30例；年龄为60~90岁，平均（74.74±10.36）岁；病症类型：股骨颈骨折40例、缺血性股骨头坏死13例、退行性骨关节炎/类风湿性关节炎10例；美国麻醉医师协会麻醉分级：I级21例、Ⅱ级42例。观察组：男32例，女31例；年龄为62~87岁，平均（74.83±10.42）岁；病症类型：股骨颈骨折42例、缺血性股骨头坏死13例、退行性骨关节炎/类风湿性关节炎8例；美国麻醉医师协会麻醉分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级45例。两组患者的一般资料间差异不明显（P＞0.05），可以进行对照试验。

　　纳入标准：①均具有全髋关节置换术指征者；②均为初次接受全髋关节置换术治疗者；③全髋关节置换术耐受性好者；④同意参与此次对照试验者。排除标准：①美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅲ级及以上者；②既往有低体温病史者；③股骨近端畸形者；④全髋关节置换术后转往其他医疗机构或者是回归家庭，未能够获得有效数据者。

　　1.2方法

　　对照组采取后外侧入路全髋关节置换术治疗，协助患者取侧卧位，全身麻醉后常规消毒铺无菌巾。选取大转子作为中心做一个长度12~15cm的略呈弧形的手术切口，逐层切开皮肤以及皮下组织后充分暴露臀大肌，利用牵引器牵开臀大肌后拉钩牵开臀中肌以及股方肌。在助手的帮助下屈曲、内旋患者的髋关节以便于充分暴露外旋肌群。在患者大转子止点部位离断外旋肌群，将后方关节囊暴露于医师术野之内，在关节囊处做一个“T”型切口，通过屈曲以及内旋髋关节以促使病变髋关节脱位。截断股骨头以及部分股骨颈后彻底暴露髋臼并对其进行打磨，去除部分髋臼软骨，以骨性组织渗血为宜。根据患者髋臼大小选取适宜型号的人工髋臼并以前倾15°、外展40°植入。助手协助下内旋、屈曲以及内收髋关节以彻底暴露股骨颈截断面，仔细清理梨状窝软组织后将开槽器贴近患者的大转子内缘、股骨后缘并开槽处理，扩髓器逐次扩髓至能够植入人工股骨头，明确髋关节稳定性以及活动性。外旋肌群缝合至大转子止点处，逐层关闭创口。

　　观察组采取平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术治疗，手术前利用床旁X线机拍摄骨盆平片，准确测量其髋臼大小、股骨头大小、股骨近端髓腔直径大小。麻醉方案为腰硬联合麻醉，麻醉成功后协助患者取仰卧位，不折床，使用软垫垫高患者的臀部。常规消毒术区并铺设无菌巾，准确标记髂前上棘、股骨大粗隆处，从髂前上棘外侧两横指、远端两横指处开始沿着腓骨头方向做一个长度约为8cm的手术切口，术中可以根据手术需要向近端或者是远端延伸手术切口。先利用手指触摸辨识阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙，钝性游离肌膜，拉钩牵开阔筋膜张肌以及缝匠肌、股直肌后显露旋股外侧动脉，切断该动脉并暂时结扎处理。利用剥离器持续剥离该区域的脂肪组织后彻底显露关节囊，做“L”型切口切开关节囊并向上剥离至髋臼边缘，向下剥离至股骨小转子处。暴露股骨颈后摆锯截断股骨头并取出，在患者的髋臼前方以及下方各放置一把Hoffmann拉钩，髋臼后方则放置一把眼镜蛇拉钩，360°显露髋臼。髋臼打磨参照术前X线平片测量结果并结合术中透视结果。借助42mm髋臼锉对髋臼进行打磨，达到最满意的髋臼角度且髋臼面广泛渗血后安装髋臼模具，仔细检查匹配度并牢牢固定。将患者对侧肢体悬吊在手术床边，患侧肢体则调整为内收外旋位，在股骨粗隆后方放置一把双叉撬，拉钩牵拉下利用电刀松解联合肌腱后轻轻抬起股骨，借助弧形锉开髓后扩髓处理并根据术前拍摄以及术中透视结果获取最满意的髋关节假体型号。利用0.9%氯化钠注射液反复冲洗髋臼以及股骨头部位，将碎骨、血迹彻底冲洗干净。植入股骨柄假体和球头，双侧肢体复位后对比下肢长度有无差异，评估人工髋关节的稳定性和活动性后缝合关节囊，常规留置引流管后逐层关闭创口。手术结束时开放静脉通路并输注0.9%氯化钠注射液100mL＋1g注射用氨甲环酸。

　　1.3观察指标

　　（1）围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、离床活动时间、住院时间）。

　　（2）髋关节活动度（外旋、内旋、外展、内收、后伸、屈曲）：在术前、术后1个月测定。

　　（3）并发症（下肢深静脉血栓形成、压力性损伤、术中低体温）总发生率：在患者出院时统计，总发生率为各并发症发生率之和。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x—±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组的围手术期相关指标比较

　　观察组的术中出血量、术后引流量低于对照组（P＜0.05）、切口长度短于对照组（P＜0.05），离床活动时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组的髋关节活动度比较

　　术前两组的髋关节活动度相近（P＞0.05），术后均高于各组术前且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组的并发症总发生率比较

　　观察组的并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

　　3讨论

　　全髋关节置换术能够解决髋关节疼痛给患者身心带来的不良刺激、改善髋关节功能并提升其生活自理能力，切实减轻患者家庭及整个社会的经济负担，故在临床中得到了广泛的应用且适应证广泛、技术成熟[3-4]。既往临床实施的全髋关节置换术是以后外侧入路为主，该入路会对髋关节周围肌群带来一定损伤，特别是切断外旋肌群后将会导致患者术后产生较为强烈的疼痛感，大幅延长离床活动时间以及住院时间[5]。随着快速康复外科理念的确立，关于全髋关节置换术手术入路的研究广泛开展并取得了瞩目的成果，直接前侧入路经缝匠肌与阔筋膜张肌之间的间隙显露髋关节，无需切断任何肌肉，大幅降低了手术带来的创伤性，使用该入路更有助于促进患者的康复，故引起了医学界的高度重视[6-7]。

　　本研究中观察组的术中出血量、术后引流量低于对照组（P＜0.05）、切口长度短于对照组（P＜0.05），离床活动时间、住院时间短于对照组（P＜0.05）；术后髋关节活动度高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），由此结果提示，在全髋关节置换术中平卧位不折床直接前侧入路取得的近期疗效较传统手术入路更佳，可作为优选手术入路加以推广使用。总结原因如下：直接前侧入路通过肌间隙以及不同神经间平面进入，手术创伤更为轻微，发生关节脱位的风险更小、术后患者感受到的疼痛程度更轻，此点与快速康复外科理念相吻合[8]。在平卧位体位下便于主治医师控制下肢长度以及前倾角、外展角等各种参数，且不会对患者的心肺功能带来不良影响，血流动力学更为平稳[9]。同时在平卧位下主治医师更为方便地通过透视掌握假体位置，以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫可以促使患侧肢体轻度后伸，对于股骨扩髓操作以及显露髋臼提供了极大的便利性[10]。由于术中操作的视野更为广阔，大幅提高了主治医师的操作精度，避免对周围肌群以及正常组织带来的必要损伤，患者术后疼痛感更轻，利于早期离床活动，而早期离床活动也会降低术后相关并发症发生风险，如下肢深静脉血栓形成、压力性损伤等。术中低体温已经成为手术期间十分常见的并发症类型，为核心体温低于36℃的情形，行全髋关节置换术的患者年龄普遍较大且手术所致的创伤应激反应会对全身血流动力学带来干扰而抑制体温调节中枢的调节作用，从而导致术中体温快速流失。平卧位不折床直接前侧入路可以维持良好的血流动力学，为重要脏器提供充足的血氧供给，体温调节中枢能够发挥出正常的调控功能，由此大幅降低了术中低体温发生风险。此外，平卧位便于主治医师对比患者双侧肢体长度，且术前X线检查结果与术中透视结果相结合可以便于主治医师选取最理想的髋关节假体型号与髋臼角度，进一步提升了髋关节的稳定性，为术后髋关节活动度的改善奠定了坚实基础[11]。但本研究亦对平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的注意事项进行了总结，包括术中需要内收、外旋、屈伸患者的髋关节，术前难以完成上述动作的患者需要谨慎选用；体重指数超过40的患者虽然并非该入路禁忌，但腹部组织和大腿重叠的患者选择该入路时更为困难并会加大皮肤激惹、真菌感染等风险，给伤口愈合带来不利影响，所以在术前应建议患者积极减重，或者是选取其他手术入路[12]。

　　综上所述，平卧位不折床直接前侧入路全髋关节置换术的近期临床疗效更佳，可作为优选治疗方案推广使用。

参考文献

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