[摘要]本文综述了儿童肱骨髁上骨折相关的神经损伤的研究进展。首先讨论了不同类型的肱骨髁上骨折（伸直型、屈曲型及Gartland分型）与神经损伤之间的关系，接着分析了性别和侧别因素在神经损伤发生中的作用。在治疗方面，详细讨论了治疗时机的选择、损伤神经的恢复方法及不同的神经损伤治疗方式，最后对当前研究进行总结，并对未来的研究方向提出展望。

　　[关键词]肱骨髁上骨折；神经损伤；儿童

　　Progress of Research on Nerve Injury Associated with Supracondylar Frac⁃tures of the Humerus in Children

　　WANG Qingfang,TANG Wei

　　Department of Pediatric Orthopedics,Yantaishan Hospital,Yantai,Shandong Province,264003 China

　　[Abstract]This paper summarizes the research progress on nerve injury associated with supracondylar fractures of the humerus in children.The paper first discusses the relationship between different types of supracondylar fractures of the humerus(extension,flexion,and Gartland typing)and nerve injury,and then analyzes the role of gender and lat‐eral factors in the occurrence of nerve injury.In terms of treatment,the choice of timing of treatment,methods of recov‐ery of injured nerves and different treatment modalities for nerve injury were discussed in detail,and finally,the cur‐rent study was summarized and future research directions were proposed.

　　[Key words]Supracondylar fractures of the humerus;Nerve injury;Children

　　肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of The Humerus）是儿童常见的肘部损伤，约占儿童骨折的15%~30%。这类骨折由于肱骨远端与多条主要神经的近邻关系，常伴随有神经损伤，这在临床上增加了治疗的复杂性和挑战[1]。Gartland分型是目前应用最广泛的肱骨髁上骨折分型系统，I型保守治疗，Ⅱ型和Ⅲ型骨折因创伤严重导致治疗棘手。本综述旨在探讨儿童肱骨髁上骨折相关的神经损伤的研究进展，并对未来的研究方向提出展望，以期促进对儿童肱骨髁上骨折相关神经损伤更深入的理解和更有效的治疗策略的发展。

　　1肱骨髁上骨折类型与神经损伤

　　1.1伸直型骨折与神经损伤

　　伸直型肱骨髁上骨折是儿童中常见的骨折类型之一，其与神经损伤的关联已成为骨科和小儿外科研究的重要内容。伸直型肱骨髁上骨折通常表现为斜向，其骨折线一般由前下方向后上方延伸，近端部分朝向前下方移位，而远端则后倾。这种骨折可进一步细分为伸直尺偏型和伸直桡偏型两种；伸直尺偏型骨折的发生率较高，这与肌肉轴线向内侧偏移及受伤方式紧密相关。伸直尺偏型骨折中，桡神经的损伤风险较高；而在伸直桡偏型骨折中，则更可能影响到正中神经和手臂的动脉。伸直桡偏型骨折中，神经损伤的发生主要与肱骨的解剖结构和骨折时的生物力学变化有关。一项由王军等[2]进行的研究表明，伸直型骨折在儿童中引起的桡神经损伤比例显著，特别是在肱骨髁上骨折中。此外，这种骨折还涉及尺神经和正中神经的损伤。刘耿等[3]研究发现，尺神经由于其在肘部的位置，容易在伸直型骨折时受到牵扯，导致神经损伤。同样，正中神经由于其经过肘关节前部，也容易在骨折过程中受到损伤。

　　1.2屈曲型骨折与神经损伤

　　屈曲型肱骨髁上骨折是儿童中另一种常见的骨折形态，其特点是骨折线通常呈屈曲方向。屈曲型骨折通常由外力直击肘部引发，其特征是骨折线从后下方延伸至前上方，在这类骨折中，近端的骨折部位常见尺神经和正中神经受损。同时，骨折远端随尺神经向前外侧移动，增加了尺神经受压的风险。在此类骨折中，神经损伤的发生主要与骨折力量的方向和程度，以及周围神经的解剖位置有关。根据郭义海等[4]的研究，屈曲型肱骨髁上骨折主要涉及桡神经的损伤；桡神经在经过肱骨髁上区域时，因其相对固定的位置，在骨折时易受到压迫或牵拉伤害。此外，研究还发现，屈曲型骨折较伸直型骨折更易引起神经损伤，特别是在严重的屈曲型骨折中。

　　1.3 Gartland分型与神经损伤

　　Gartland分型是评估儿童肱骨髁上骨折的常用方法，它将骨折分为3个等级，分别为Ⅰ型（不移位骨折）、Ⅱ型（部分移位骨折）和Ⅲ型（完全移位骨折）。在GartlandⅠ型骨折中，神经损伤的发生较为罕见，因为骨折较为稳定，对周围神经的压迫或损伤可能性较小。相对地，Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折片的移位，增加了神经损伤的风险。特别是在Ⅲ型骨折中，完全的移位可能会导致神经直接受压或在复位过程中受损。陈军等[5]研究发现，Ⅲ型骨折中，桡神经是最常受损的神经，尤其是在肱骨髁上骨折的后侧移位中。此外，医源性神经损伤也与Gartland分型相关。在进行手术治疗时，尤其是在使用钉或其他固定装置时，神经损伤的风险会增加。此外，蔡军等[6]的研究还表明，随着Gartland分型等级的提高，神经损伤的恢复时间也可能增长。

　　2性别、侧别与神经损伤

　　在儿童肱骨髁上骨折的病例中，性别和受伤的侧别可能对神经损伤的风险和类型产生影响。虽然目前的研究并未明确指出性别直接影响神经损伤的发生率，但某些研究表明性别差异可能与损伤模式和骨折类型有关。例如，一些文献提到男孩在户外活动中更加活跃，可能会导致更高风险的骨折类型，如高能量骨折，从而间接增加神经损伤的风险；相对地，女孩可能更多出现低能量骨折，这种类型的骨折可能导致的神经损伤风险较低[7]。关于侧别，即左侧或右侧肱骨髁上骨折对神经损伤的影响，李扬[8]的研究表明，由于多数人为右撇子，右侧肢体可能更频繁地参与活动和运动，因此可能更易受到较高能量的创伤。这种创伤可能导致更严重的骨折，从而增加神经损伤的风险。

　　3医源性神经损伤

　　3.1医源性桡神经损伤

　　医源性桡神经损伤指的是在诊断或治疗过程中引起的桡神经损害，这在处理儿童肱骨髁上骨折时是一个重要考虑因素。桡神经在肱骨髁区域的解剖位置使其在此类骨折中易于受损，尤其是在手术治疗或骨折复位过程中。在进行闭合复位和内固定手术时，桡神经损伤的风险增加。吴剑彬等[9]研究表明，针对髁上骨折采用的某些手术技术，如通过远端前方入路的微创接骨板接骨术，容易导致桡神经直接损伤或压迫。在手术操作中，不当的针插入角度或深度调整，都可能导致桡神经受损。此外，手术后施加的石膏固定也可能对桡神经造成压迫损伤；如果石膏过紧或者位置不当，可能导致持续的局部压力，从而损伤神经。

　　3.2医源性尺神经损伤

　　医源性尺神经损伤是指在儿童肱骨髁上骨折的治疗过程中，由于医疗操作不当导致的尺神经损害。这种损伤可能发生在骨折复位、手术治疗或施加石膏固定的过程中。尺神经在肘部周围的解剖位置使其容易在肱骨髁上骨折的治疗中受到损伤，尤其在进行开放还原和内固定手术时，尺神经可能因直接手术操作或间接牵拉而受损。既往文献报道，尤其在对肱骨髁上复杂骨折进行手术治疗时，尺神经的损伤风险更高[10]。在一些案例中，尺神经损伤是由于术中不当的骨折片操控或固定装置（如螺钉或钢板）的不当位置造成。此外，手术后石膏固定过紧，尤其是在肘部区域，也可能导致尺神经的压迫。

　　3.3医源性正中神经损伤

　　医源性正中神经损伤是儿童肱骨髁上骨折治疗中的一个潜在并发症，是指在治疗过程中由医疗操作导致的正中神经损害。这种损伤发生在手术治疗、骨折复位或施加固定装置过程中。正中神经在肘部及前臂的解剖路径决定了其在肱骨髁上骨折治疗中易受损的特性。特别是在开放还原和内固定手术中，正中神经可能因直接损伤或手术过程中的牵拉而受损。有文献指出，手术操作的准确性和解剖知识的深度是避免此类损伤的关键[11]。医源性正中神经损伤的临床表现包括手指屈曲功能障碍、感觉丧失或异常以及手掌前侧的疼痛或麻木；损伤的严重性可能从轻微的感觉异常到严重的运动功能丧失不等。

　　4神经损伤的治疗

　　4.1治疗时机的选择

　　在儿童肱骨髁上骨折导致的神经损伤治疗中，选择适当的治疗时机是关键因素之一。治疗时机的选择依赖于伤口的严重性、伴发的损伤类型及神经损伤的性质。对于那些出现显著的神经缺损，如完全性神经断裂或有严重压迫迹象的病例，通常需要即刻干预。研究表明，对于完全性神经断裂，尽早进行神经修复术通常能获得更佳的恢复结果[12]。在这些情况下，手术目的是解除压迫、修复神经或进行神经移植[13]。对于轻微的神经损伤，如神经挫伤或轻度压迫，通常采取观察和支持性治疗的方法，包括理疗、药物治疗等，这类损伤往往有自我恢复的能力[14]。无论选择何种治疗方案，定期的神经功能评估是必要的，包括定期的临床检查和必要时的电生理学检查。根据神经恢复的进展，医生会调整治疗计划。治疗方案应根据患者的具体情况制定。年龄、伴随疾病、神经损伤的类型和程度以及家庭和患儿的期望等因素都应在做出治疗决策时考虑。

　　4.2损伤神经的恢复

　　在儿童肱骨髁上骨折引起的神经损伤治疗中，恢复损伤神经的过程是一个复杂且微妙的治疗环节。恢复的策略主要基于神经损伤的类型（神经挫伤、压迫或断裂）和损伤程度[15]。对于断裂神经，目前的主要策略是自体神经移植；取自患者本身的神经（通常为腓总神经或桡侧皮神经）用以替换损伤部分。这种方法被认为是恢复神经连续性和功能的黄金标准。然而，此方法存在损伤供体部位的风险。在神经损伤两端干净且距离较近的情况下，可采用直接神经缝合；这种方法减少了异体材料的使用，降低了排异反应和感染的风险，但要求损伤部位较小。Valencia M等[16]通过对29例肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿长期随访发现，虽然100%的桡神经损伤和87.5%的正中神经损伤能完全恢复，但只有25%的尺神经损伤恢复。研究表明，神经生长因子（如脑源性神经营养因子）的应用可以促进神经细胞的生长和修复[17-18]。这些因子可以通过药物形式施用，促进损伤神经的再生和功能恢复。研究显示，电刺激可以促进神经再生；通过对损伤的神经施加低强度的电刺激，可以加速神经纤维的生长和功能恢复[19]。物理治疗和职业治疗对于恢复神经功能至关重要，通过定制的练习和治疗方案，可以帮助患者恢复肢体的功能和协调性。

　　4.3神经损伤的治疗方式

　　儿童肱骨髁上骨折引发的神经损伤治疗，首选方法依赖于损伤的严重程度和类型。轻微神经损伤通常倾向于采用保守治疗，包括物理疗法、功能锻炼和神经营养药物治疗，来促进神经修复。在压迫性神经损伤的情况下，手术解压被视为一个有效的选择，目的是释放被骨折片或组织压迫的神经。对于神经断裂或严重损伤，神经修复手术成为必要，包括神经缝合或神经移植。鲍一峰等[20]研究发现，超声引导可以在术中清晰地探测到尺神经所在的位置，最大程度避免因尺侧穿针时而导致的医源性尺神经损伤，是一种安全有效的治疗手段。汪喜顺等[21]在研究中表明，桡侧分散置针治疗的患儿手术时间、骨折愈合时间较短，且桡侧置针能有效避免神经损伤，安全性更高，更利于患儿术后早期肘关节功能的恢复。韩大栋等[22]研究显示手法复位、夹板固定配合尺骨鹰嘴牵引治疗GartlandⅢ型儿童伸直型肱骨髁上骨折也能取得良好临床疗效，肘关节功能恢复同闭合复位克氏针内固定相比无明显差异，降低了患儿射线暴露及手术麻醉的风险，同时具有创伤小、操作简单且风险低的优势。

　　5结论与展望

　　儿童肱骨髁上骨折相关神经损伤的研究已显示了伸直型和屈曲型骨折与特定神经损伤之间的关联，以及Gartland分型在预测神经损伤风险方面的作用，性别和侧别在神经损伤的发生中显示出差异性。医源性神经损伤（特别是手术中发生的）是一个关键问题，需要通过改进手术技术和术后管理来减少。在治疗方法上，从神经缝合、神经移植到神经生长因子应用和电刺激治疗，多种方法被应用于不同的病例，同时综合药物治疗、物理治疗和手术治疗对于达到最佳恢复效果至关重要。精准医疗的发展有望深入探讨儿童肱骨髁上骨折与神经损伤的分子机制，从而促进更精准的治疗策略制定。再生医学的应用，如骨髓间充质干细胞治疗和组织工程，在神经损伤的恢复中显示出巨大潜力[23]。通过整合现有研究，未来的治疗方案预计将更为有效，同时为患儿提供更好的康复和生活质量。

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