【摘要】目的：探讨艾司氯胺酮诱导睡眠对患者呼吸和气道梗阻的影响。方法：选择2021年1—6月于广东省人民医院珠海医院拟行药物诱导睡眠检查的患者60例，采用随机数法随机分为Ⅰ组、Ⅱ组，各30例。Ⅰ组使用艾司氯胺酮进行诱导睡眠，Ⅱ组使用咪达唑仑进行诱导睡眠，患者入睡后，在仰卧位下，使用纤维喉镜监测患者气道梗阻情况，记录用药前（T0）、用药后5 min（T1）、用药后10 min（T2）、用药后20 min（T3）、用药后30 min（T4）时的Ramsay镇静评分、呼吸频率（RR）、最低血氧饱和度（SpO2），睡眠呼吸监测指标、气道梗阻情况及不良反应等。结果：T1~T4时，两组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。T1~T4时，两组SpO2均低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2~T4时，Ⅱ组SpO2低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T2~T4时，Ⅰ组RR均低于T0时，T1~T4时，Ⅱ组RR均低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1~T4时，Ⅱ组RR低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。30 min药物诱导睡眠期间，Ⅰ组低通气指数（AHI）、呼吸暂停次数明显低于Ⅱ组，最低SpO2、RR明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组中无狭窄患者占比高于Ⅱ组，且Ⅳ型狭窄患者占比低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各项不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：艾司氯胺酮诱导睡眠对呼吸抑制较轻，气道梗阻发生率较低。

　　【关键词】艾司氯胺酮；药物诱导睡眠；呼吸抑制；气道梗阻

　　Effect of Esketamine-induced Sleep on Respiratory and Airway Obstruction/GUO Xingxing.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):114-118

　　[Abstract]Objective:To investigate the effects of Esketamine-induced sleep on respiratory and airway obstruction in patients.Method:A total of 60 patients who were to underwent drug-induced sleep examination in Guangdong Provincial People's Hospital Zhuhai Hospital from January to June 2021 were selected and randomly divided into groupⅠand groupⅡby random number method,with 30 patients in each group.GroupⅠwas given Esketamine to induce sleep,groupⅡwas given Midazolam to induce sleep.After falling asleep,the patients were monitored for airway obstruction in supine position with fibrolaryngoscope.Ramsay sedation score,respiratory rate(RR),minimum oxygen saturation(SpO2)before medication(T0),5 min after medication(T1),10 min after medication(T2),20 min after medication(T3)and 30 min after medication(T4),sleep-induced breathing monitoring indicators,airway obstruction and adverse reaction were recorded.Result:At T1-T4,there were no significant differences in Ramsay sedation score between the two groups(P＞0.05).At T1-T4,SpO2 in both groups were lower than that at T0,and the differences were statistically significant(P＜0.05).At T2-T4,SpO2 in groupⅡwas lower than that in groupⅠ,and the difference was statistically significant(P＜0.05).At T2-T4,RR of groupⅠwas lower than that of T0,at T1-T4,RR of groupⅡwas lower than that of T0,and the differences were statistically significant(P＜0.05).At T1-T4,RR in groupⅡwere lower than those in groupⅠ,and the differences were statistically significant(P＜0.05).During 30 min of drug-induced sleep,apnea-hypopnea index(AHI)and number of apnea in groupⅠwere significantly lower than those in groupⅡ,and the minimum SpO2,RR was significantly higher than that in groupⅡ,the differences were statistically significant(P＜0.05).The proportion of patients without stenosis in groupⅠwas higher than that in groupⅡ,and the proportion of patients with typeⅣstenosis was lower than that in groupⅡ,the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of adverse reactions between the two groups(P＞0.05).Conclusion:Esketamine-induced sleep had lower incidence of respiratory depression and airway obstruction.

　　[Keywords]Esketamine Drug-induced sleep Respiratory depression Airway obstruction

　　First-author's address:Guangdong Provincial People's Hospital Zhuhai Hospital,Zhuhai 519000,China

　　药物诱导睡眠是指使用麻醉药物使患者处于镇静睡眠状态，常用于围手术期麻醉镇静治疗，也用于耳鼻喉科睡眠内镜检查[1]。患者睡眠后，医师使用纤维鼻咽喉镜观察患者咽部软组织塌陷情况，从而为咽部手术方式等提供参考。常用于诱导睡眠的药物有咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、七氟烷等，这些药物要么极易引起呼吸抑制，加重气道梗阻，并不能很好模拟生理睡眠，要么镇静深度不够，不能顺利完成纤维鼻咽喉镜检查[2-3]。艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，在保持氯胺酮良好镇痛作用的同时，副作用仅为氯胺酮的1/4，艾司氯胺酮呼吸抑制轻微，循环稳定[4]，广泛应用于短小手术检查，各类手术麻醉诱导[5]。临床上将艾司氯胺酮用于药物诱导睡眠的研究目前还很少，本研究将艾司氯胺酮用于诱导睡眠，探讨其对呼吸和气道梗阻的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2021年1—6月于广东省人民医院珠海医院拟行药物诱导睡眠检查的患者60例。纳入标准：美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级、Ⅱ级；年龄18~65岁；体重指数（BMI）18~40 kg/m2。排除标准：存在气道异物、气道肿瘤、气道炎症、气道损伤；合并重症肌无力、癫痫等精神疾病。所有患者采用随机数表法随机分为两组，各30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究通过了广东省人民医院珠海医院医学伦理委员会批准，伦理号为：2020019H；所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　所有患者均常规术前准备，禁食禁饮8 h以上，入室后建立外周静脉通道，静脉输注复方电解质溶液（上海百特医疗有限公司，国药准字H20000475，规格：500 mL）6 mL/（kg·h），使用GE多功能监护仪监测血压、心电图、血氧饱和度、心率等生命体征，同时接简易睡眠呼吸监测仪（广州市吉康医疗科技有限公司，型号：SW20）监测睡眠期间最低血氧饱和度、低通气指数、呼吸频率。右侧鼻腔滴入1%***滴鼻液（天津金虹胜利药业有限公司，国药准字H12020851，规格：1%）收缩鼻黏膜，3 min后经右侧鼻腔喷入2%注射用盐酸丁卡因（南京新百药业有限公司，国药准字H20084330，规格：50 mg）进行鼻腔和咽喉部表面麻醉，同时Ⅰ组经静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 mL︰50 mg）0.5 mg/kg；Ⅱ组静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：2 mL︰10 mg）0.1 mg/kg进行诱导睡眠，当患者入睡后出现鼾声且Ramsay镇静评分[6]≥3分时，经鼻腔置入纤维鼻咽喉镜，观察鼻腔、软腭、舌根等的动态变化。当患者有体动时追加艾司氯胺酮10 mg或者咪达唑仑2 mg，直到满足检查要求，当患者发生呼吸抑制（血氧饱和度≤90%且持续5 s）时立即托下颌，如果不能缓解立即中断检查。所有纤维喉镜检查及气道梗阻情况评估由熟练掌握该检查技术的另外同一名麻醉医生担任。当检查结束后，所有患者在完成麻醉手术后，完全清醒才能离开手术室，送回病房。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）患者用药前（T0）、用药后5 min（T1）、用药后10 min（T2）、用药后20 min（T3）、用药后30 min（T4）的血氧饱和度（SpO2）﹑呼吸频率（RR）、Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准：烦躁不安为1分；清醒，安静合作为2分；嗜睡，能听从指令为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；睡眠状态，对呼叫反应迟钝为5分；深睡，对呼叫无反应为6分[6]。（2）便携式睡眠呼吸监测仪（广州市吉康医疗科技有限公司，型号：SW20）监测指标：统计30 min药物诱导睡眠期间患者的最低SpO2、低通气指数（AHI）、呼吸暂停次数﹑平均RR。（3）纤维喉镜观察指标：按照中华耳鼻咽喉科学分会与中华耳鼻咽喉科杂志编委会的诊断标准将阻塞部位分为Ⅰ~Ⅳ型[7]。狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）为Ⅰ型；狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）为Ⅱ型；狭窄部位在下咽部（舌根、会厌水平）为Ⅲ型；以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄为Ⅳ型。（4）不良事件发生情况：记录两组不良事件的发生情况比如恶心、头晕、烦躁、低血压、高血压等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，正态分布的计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时点Ramsay镇静评分比较

　　T1~T4时，两组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

　　2.2两组不同时点SpO2比较

　　T0、T1时，两组SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2~T4时，Ⅱ组SpO2低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1~T4时，两组SpO2均低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3两组不同时点RR比较

　　T0时，两组RR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2~T4时，Ⅰ组RR均低于T0时，T1~T4时，Ⅱ组RR均低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1~T4时，Ⅱ组RR低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　2.4两组30 min药物诱导睡眠期间睡眠呼吸监测指标比较

　　Ⅰ组AHI、呼吸暂停次数明显低于Ⅱ组，最低SpO2、RR明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　2.5两组纤维喉镜监测气道梗阻情况比较

　　Ⅰ组中无狭窄患者占比高于Ⅱ组，且Ⅳ型狭窄患者占比低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组Ⅰ型狭窄、Ⅱ型狭窄、Ⅲ型狭窄患者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

　　2.6两组不良反应发生率比较

　　两组恶心、头晕、烦躁、低血压、高血压等不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

　　3讨论

　　本研究使用艾司氯胺酮用于药物诱导睡眠，研究其对呼吸和气道的影响，所有患者均顺利完成了试验，艾司氯胺酮相对于咪达唑仑表现出较低的呼吸抑制和气道梗阻发生率。

　　咪达唑仑是一种新型苯二氮䓬类药，具有良好的镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用，静脉给药后具有起效快、作用时间短、半衰期短的优点，可通过调整剂量控制镇静催眠效果，且可使用氟马西尼拮抗因为药物过量引起的呼吸抑制和镇静[8-9]。咪达唑仑是第一个用于睡眠内镜检查的药物[1]，据文献报道，即使镇静剂量的咪达唑仑也会引起中枢性呼吸抑制[10]，随着剂量增加，呼吸抑制增强，且会引起咽部肌肉松弛，加重气道梗阻[11]。本研究中，Ⅱ组使用0.1 mg/kg的咪达唑仑进行诱导睡眠，在睡眠后RR和SpO2均明显下降，所有患者均在不同平面发生不同程度的气道梗阻。

　　氯胺酮是一种同时具有镇痛和镇静作用的麻醉药物，是小儿麻醉中常用的药物。氯胺酮麻醉后，对RR和潮气量有轻微抑制，但恢复很快。咽喉保护性的反射不会消失，舌后坠发生较少，为保持呼吸道的畅通提供了有利条件，用于睡眠内镜检查可能会减少假阳性结果[12]。在研究中发现氯胺酮与其他镇静药合用可以降低镇静带来的呼吸并发症（气道梗阻、低通气、氧饱和度降低）[13]。艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，它与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和阿片μ受体的亲和力更高，故较氯胺酮具有更强的镇痛效力，艾司氯胺酮使用剂量仅为氯胺酮的1/2，且具有更高的体内清除率和更低的副作用发生率[14]。艾司氯胺酮0.5 mg/kg静注在苏醒时间（9 min vs 13 min）和定向力恢复时间（11.5 min vs 17 min）上明显短于氯胺酮，提示该药在需要快速周转的短小手术麻醉中或存在优势。

　　陈玢等[15]将0.5 mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚用于无痛支气管镜检查，患者术中呼吸平稳、呼吸抑制程度较低、麻醉恢复较快。谷昆峰等[16]使用艾司氯胺酮联合右美托咪定对阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者行药物诱导睡眠内镜检查发现艾司氯胺酮对阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸抑制较轻，对血流动力学影响较小，在睡眠内镜检查过程中具备优势。本研究中，Ⅰ组使用0.5 mg/kg的艾司氯胺酮诱导睡眠，患者在T1、T2、T3、T4时SpO2均明显降低，在T2、T3、T4时RR明显减慢，说明艾司氯胺酮诱导睡眠后也具有轻度呼吸抑制，这与以往的研究相符。两组在T1、T2、T3、T4时Ramsay镇静评分均无明显差异下，使用艾司氯胺酮患者相对于咪达唑仑SpO2患者较高，睡眠呼吸监测指标中AHI和呼吸暂停指数相对较低，而最低SpO2相对较高，说明艾司氯胺酮相对于咪达唑仑呼吸抑制和气道梗阻较轻，艾司氯胺酮用于诱导睡眠安全性较高，能降低缺氧的风险。

　　智铁铮等[17]在使用咪达唑仑诱导32例患者睡眠后行纤维鼻咽喉镜检查后发现，药物诱导睡眠后的多导睡眠监测与常规多导睡眠监测结果明显相关，但异常程度高于常规的检查，咪达唑仑用于诱导睡眠加重了气道梗阻。研究340例咪达唑仑诱导睡眠后行纤维鼻咽喉镜检查发现，气道阻塞常发生在口咽部，更低水平的阻塞和多水平的阻塞也常见，单水平气道阻塞和多水平气道阻塞各占35%和65%[18]。本研究中，在纤维喉镜监测下的气道梗阻主要发生于Ⅰ型Ⅱ型狭窄和Ⅳ型狭窄即多平面狭窄，这与以往研究类似。艾司氯胺酮相对于咪达唑仑均表现出较低的气道梗阻发生率，从客观上证实了多导睡眠监测的试验结果。

　　本研究的局限性在于样本量偏少，证明了在相同的镇静深度下，艾司氯胺酮用于诱导睡眠相对于咪达唑仑呼吸抑制较轻，气道梗阻较轻，需要优化艾司氯胺酮的用药剂量和用药方法，进一步降低诱导睡眠后呼吸抑制和气道梗阻的发生率。本研究主要分析了艾司氯胺酮诱导睡眠后对呼吸和气道梗阻的影响，但是不同患者产生呼吸抑制和气道梗阻的程度不同，需要我们进一步研究患者个体差异因素与药物诱导睡眠后气道梗阻的关系，确定药物诱导睡眠后气道梗阻的危险因素。

　　综上所述，艾司氯胺酮用于药物诱导睡眠，呼吸抑制和气道梗阻相对较轻，代替咪达唑仑用于药物诱导睡眠可降低呼吸抑制和气道梗阻的发生率。

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