【摘要】目的：评价瑞替普酶（rPA）溶栓治疗对急性心肌梗死（AMI）患者心肌再灌注、血管再通率、血小板活化功能的影响。方法：选取2020年2月—2022年1月在邹平市人民医院治疗的232例AMI患者，随机分为rPA组、UK组，各116例。rPA组给予rPA静脉注射治疗，UK组给予尿激酶（UK）静滴治疗，所有患者均治疗5~7 d。比较两组心肌再灌注、血管再通率、血小板活化指标。结果：治疗后，两组左心室射血分数（LVEF）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均高于治疗前，rPA组CK-MB、cTnI低于UK组，LVEF高于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05）。rPA组溶栓治疗后血管再通率显著高于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05）治疗后，两组单核细胞血小板聚集体（MPA）、血小板α颗粒表面膜糖蛋白（CD62p）、溶酶体膜糖蛋白（CD63）均低于治疗前，且rPA组MPA、CD62p、CD63低于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：AMI患者应用rPA进行溶栓治疗后可显著提高血管再通率，显著改善心肌再灌注、血小板活化功能。

　　【关键词】急性心肌梗死；瑞替普酶；心肌再灌注；血管再通；血小板活化

　　Effect of rPA Thrombolysis on Myocardial Reperfusion,Vascular Recanalization Rate and Platelet Activation Function in Patients with Acute Myocardial Infarction/ZHAO Yuhong.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(10):65-68

　　[Abstract]Objective:To evaluate the effects of Reteplase(rPA)thrombolytic therapy on myocardial reperfusion,vascular revascularization rate and platelet activation in patients with acute myocardial infarction(AMI).Method:A total of 232 patients with AMI treated in Zouping People's Hospital from February 2020 to January 2022 were randomly divided into rPA group and UK group,with 116 patients in each group.rPA group was given rPA intravenous therapy,UK group was given Urokinase(UK)intravenous therapy,and all patients were treated for 5-7 d.Myocardial reperfusion,vascular revascularization rate and platelet activation indexes were compared between the two groups.Result:After treatment,left ventricular ejection fraction(LVEF),cardiac troponin I(cTnI)and creatine kinase isoenzyme(CK-MB)in both groups were higher than those before treatment,CK-MB and cTnI in rPA group were lower than those in UK group,and LVEF was higher than that in UK group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The vascular revascularization rate in rPA group after thrombolytic therapy was significantly higher than that in UK group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).After treatment,the monocyte platelet aggregates(MPA),plateletαparticle surface membrane glycoprotein(CD62p)and lysosomal membrane glycoprotein(CD63)in both groups were lower than those before treatment,and MPA,CD62p and CD63 in rPA group were lower than those in UK group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The use of rPA forthrombolytic therapy in AMI patients can significantly improve the vascular patency rate,myocardial reperfusion,and platelet activation function.

　　[Keywords]Acute myocardial infarction Reteplase Myocardial reperfusion Vascular recanalization Platelet activation First-author's address:Zouping People's Hospital,Zouping 256200,China

　　急性心肌梗死（AMI）是指由于患者冠状动脉发生完全闭塞而导致的心肌损伤、坏死或缺血的心脏疾病，该疾病具有起病急、病情进展迅速的特点，患者可能出现多种并发症，且病死率较高[1]。药物静脉溶栓治疗是AMI重要的治疗方法之一，尿激酶（UK）是临床常用的溶栓药物，但是UK的安全性和并发症发生率不能让临床医师满意。瑞替普酶（rPA）是第三代溶栓药物，该药物疗效确切、起效快、半衰期短，临床应用安全性高，使用方便[2]。因此，本研究的目的是评价rPA溶栓治疗对AMI患者心肌再灌注、血管再通率、血小板活化功能的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2020年2月—2022年1月在邹平市人民医院治疗的AMI患者232例。纳入标准：（1）符合2019年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[3]中规定的AMI诊断标准；（2）发病时间＜3 h，且入院后即进行药物溶栓治疗。排除标准：（1）颅内肿瘤、主动脉夹层；（2）入院收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院舒张压＞110 mmHg；（3）入院3周内有外科大手术；（4）入院1年内有缺血性脑卒中、其他脑血管疾病病史；（5）入院4周内内脏有活动性出血或创伤史。根据随机数表法将患者分为rPA组与UK组，各116例。两组性别、年龄、梗死部位、性别、高血压、糖尿病、吸烟等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

　　1.2方法

　　rPA组给予注射用瑞替普酶[爱德药业（北京）有限公司，国药准字S20030095，规格：500万U/瓶]100万U静脉注射治疗，分2次注射，每次注射时间＞2 min，两次用药间隔时间0.5 h；在2次溶栓治疗后给予患者低分子肝素钠注射液（ALFASIGMA S.p.A.，国药准字HJ20140280，规格：0.3 mL︰3 200 IUaXa）5 000 IU皮下注射治疗。UK组给予注射用尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020645，规格：10万U）静滴治疗，将100万U尿激酶加入100 mL的5%葡萄糖注射液（榆林利君制药有限公司，国药准字H61023603，规格：100 mL︰5 g）中，滴注时间约为0.5 h；在溶栓12 h后给予患者低分子肝素钠注射液皮下注射，剂量为5 000 IU。两组均治疗6~7 d。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）心肌灌注指标：包括左心室射血分数（LVEF）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。（2）血管再通率：统计溶栓治疗≤0.5 h、0.5~1.0 h、1.0~2.0 h两组的血管再通情况，比较两组的血管再通率。（3）血小板活化指标：比较两组治疗前后单核细胞血小板聚集体（MPA）、血小板α颗粒表面膜糖蛋白（CD62p）、溶酶体膜糖蛋白（CD63）等指标。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后心肌再灌注指标比较

　　治疗前，两组CK-MB、cTnI、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CK-MB、cTnI、LVEF均高于治疗前，rPA组CK-MB、cTnI低于UK组，LVEF高于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.2两组血管再通率比较

　　rPA组溶栓治疗后血管再通率显著高于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3两组治疗前后血小板活化指标比较

　　治疗前，两组MPA、CD62p、CD63比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MPA、CD62p、CD63均低于治疗前，且rPA组MPA、CD62p、CD63低于UK组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　目前，随着居民生活水平提高，不良生活习惯和环境污染等因素导致我国AMI发病率逐年提高。AMI致病因较多，包括大量饮酒、寒冷刺激、激动、吸烟、暴饮暴食、过劳等。AMI起病突然，常伴有急性循环障碍、心电图改变和胸痛等症状，是由心肌严重、持久缺血引发的心肌坏死性疾病。AMI患者往往预后较差，可能并发心源性死亡与心力衰竭。目前，再灌注是AMI的最佳治疗方法，包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，但我国多数基层医院没有对AMI患者进行再灌注治疗的能力，而且多数患者经济能力较差不能承担经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术的手术费用，因此临床上AMI再灌注治疗较难普遍应用[4-5]。而给予AMI患者溶栓治疗具有经济、简便、快速的优点。溶栓是指AMI患者通过应用溶栓相关药物，溶解血液中的纤维蛋白，以清除血栓并实现心肌血管再通[6-7]。

　　rPA对患者凝血功能影响较小，对于纤维蛋白具有较高的选择性，是一种新型的静脉溶栓药物。rPA不能高效溶解陈旧性血块，因此陈旧性血块较难被rPA溶解，这一特点可以显著降低rPA溶栓治疗患者的出血并发症发病率[8-9]。研究表明，溶栓治疗的时间越晚，AMI患者体内的纤维蛋白凝聚交联越牢固、密集，病情越严重，溶栓治疗效果越差。rPA对纤溶酶的亲和力较高，当患者静脉输入rPA后，在血液中rPA与纤维蛋白迅速结合，促进机体合成纤维蛋白酶[10]。此时，致病栓子的主要成分被破坏和分解，导致致病栓子最终死亡，血栓也被瓦解。患者心肌功能得以恢复、改善，最终达到溶栓的功效[11]。rPA用药高效、安全，半衰期较长，给药方便，静脉给药后血药浓度可快速达到峰值，迅速缓解患者症状并减轻治疗痛苦[12-13]。

　　本研究显示，与UK组比较，rPA组溶栓治疗后血管再通率显著提高。以上结果提示，rPA溶栓治疗的血管再通率更高。其中原因可能与rPA能够特异性地提高、激活纤维蛋白亲和力密切相关。本研究显示，rPA组治疗后CK-MB、cTnI低于UK组，LVEF高于UK组。以上结果提示，AMI患者应用rPA进行溶栓治疗后血管再通率显著提高，心肌再灌注显著改善。rPA较UK溶解血栓更加迅速，复通阻塞血管更早，可以迅速恢复血液循环和运输，挽救患者缺血心肌。研究表明，血脂代谢异常时患者AMI发病的独立危险因素，血脂代谢异常患者通常有脂类物质沉积在冠状动脉，进一步造成动脉血管硬化、斑块破裂并形成血栓。CD62p是一种整合蛋白，通常在活化血小板质膜表面表达，是血小板活化的重要标记物之一；CD63是溶酶体整合膜蛋白，在活化血小板表面大量表达；MPA是反映患者血小板活性的重要指标。MPA、CD62p、CD63升高促进体内血小板聚集，血小板聚集与血栓形成密切相关。AMI患者血小板聚集较其他患者更为明显，因此，降低患者CD62p、CD62与MPA水平能够显著改善AMI患者预后。本研究表明，治疗后rPA组MPA、CD62p、CD63低于UK组；这一结果提示，AMI患者应用rPA进行溶栓治疗后血小板活化指标显著改善。研究表明，瑞替普酶不仅能够显著调节、改善患者血脂代谢、血液凝集情况，还可以改善患者血小板活化状态，进而改善患者机体生化水平，降低AMI患者溶栓治疗后心血管不良事件发病率，并最终改善患者预后[14-15]。

　　综上所述，AMI患者应用rPA进行溶栓治疗后可显著提高血管再通率，显著改善心肌再灌注、血小板活化功能。

参考文献

　　[1]吴崇文，安东敖蕾，陈冰华，等.急性心肌梗死心脏MR成像技术及影像表现[J].中华放射学杂志，2023，57（1）：110-115.

　　[2]岳修宇，李新峰，胡延崇，等.尿激酶原对急性心肌梗死病人PCI术后血清和肽素、缺血修饰白蛋白表达的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2022，20（6）：1068-1071.

　　[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-783.

　　[4]孙颖莉，陈妮，王改.瑞替普酶与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效及对患者纤溶指标的影响[J].海南医学，2020，31（23）：3021-3024.

　　[5]颜红兵，向定成，刘红梅，等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2018，26（4）：181-190.

　　[6]吴超，张晓玉，于梅，等.中国ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗的院内结局事件分析[J].中国循环杂志，2021，36（11）：1070-1076.

　　[7]刘志远，张金盈，刘江波，等.冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓联合PCI对急性心肌梗死患者冠脉血流水平、无复流发生率及预后的影响[J].重庆医科大学学报，2020，45（4）：510-516.

　　[8]王平，董红霖.瑞替普酶与尿激酶在导管溶栓中的疗效及并发症分析[J].中华普通外科杂志，2020，35（10）：806-809.

　　[9]韩孝宇，代玉涵，朱爱红，等.急性心肌梗死患者rhPro-UK溶栓后心功能恢复不良的基线预测风险模型的构建分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2022，17（10）：1268-1272.

　　[10]田清山，范厚德，黄鹏，等.瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽治疗急性ST段抬高型心肌梗死有效性和安全性的Meta分析[J].临床心血管病杂志，2021，37（7）：636-643.

　　[11]王智勇，许志茹，杨发，等.ST段抬高型急性心肌梗死梗死相关血管靶向溶栓的效果观察[J].中国心血管杂志，2021，26（6）：536-539.

　　[12]李慧英.阿替普酶与瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果[J].中国药物与临床，2020，20（7）：1121-1122.

　　[13]张亮，李海林，袁玉霞，等.22例疑似急性心肌梗死猝死患者心肺复苏中r-PA溶栓治疗分析[J].中国中西医结合急救杂志，2022，29（4）：417-420.

　　[14]彭民建，庞孟春，魏坤，等.替罗非班联合氯吡格雷对老年急性ST段抬高型心肌梗死的治疗效果分析[J].临床和实验医学杂志，2020，19（9）：947-951.

　　[15]万俊，徐凤，王育林，等.急性心肌梗死患者血清血清脂蛋白a、血清钙卫蛋白A4、血小板活化物表达水平及对心脏不良事件的影响[J].实用医学杂志，2022，38（8）：929-933.