[摘要]由于医学技术的进步，许多疾病的治疗已经逐渐转向了微创技术，这种技术可以取代传统的开放性手术。在泌尿微创腹腔镜技术的范畴内，输尿管软镜占据了关键地位，此术式多运用在尿路结石的激光碎石手术上，由于其对患者的损伤相对较低，且治疗的安全程度极高，因此得到了广大患者的普遍采纳和使用。然而，目前，由于碎石率和并发症等因素的存在，输尿管软镜法的运用效果有所下滑。为了充分利用输尿管软镜法在尿路结石治疗上的优势，必须对其运用的特性和需求进行深入研究，同时也要关注该技术的最新发展，从而为未来的发展打下坚实的基础。

　　[关键词]输尿管软镜；上尿路结石；适应证；安全性；影响因素

　　Progress in the Application of Ureteroscopy in the Treatment of Upper Uri⁃nary Tract Calculi

　　YAO Junjie,WANG Ning,LIU Huiqian,LIU Zhenyu,TANG Yongxi,YIN Zhikang

　　Department of Urinary Surgery,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing,400016 China

　　[Abstract]Due to advances in medical technology,the treatment of many diseases has gradually turned to minimally invasive techniques,which can replace traditional open surgery.In the scope of minimally invasive laparoscopic uro⁃logic techniques,ureteroscopy occupies a key position,which is often used in the laser lithotripsy of urinary calculi.Because of its relatively low damage to patients and high degree of safety in treatment,it has been widely adopted and used by the majority of patients.However,at present,due to the existence of lithotripsy rate and complications,the ap⁃plication effect of soft ureteroscopy has declined.In order to make full use of the advantages of flexible ureteroscopy in the treatment of urinary calculi,it is necessary to conduct in-depth research on the characteristics and needs of its ap⁃plication,and pay attention to the latest development of this technology,so as to lay a solid foundation for future devel⁃opment.

　　[Key words]Ureteroscopy;Upper urinary tract stones;Indications;Security;Influencing factor

　　目前，在临床操作过程中，对于上尿路结石的主要处理策略包括体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,SWL）、经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL）以及开放性手术。然而，过去的输尿管硬镜技术仍然受到某些因素的制约，导致治疗效果不够理想[1]。EWSL和PCNL被广泛应用于治疗输尿管上部结石以及肾结石治疗中[2]。由于具有低损伤以及迅速的康复效果，输尿管软镜的应用越来越普遍，它也正在逐步取代一些常规的开放式结石切除手术以及PCNL技术[3]。基于此，本文将分析输尿管软镜治疗上尿路结石的应用进展。

　　1输尿管软镜治疗上尿路结石适应证

　　欧洲泌尿外科学会建议，对于直径≤2 cm的上尿路结石患者，首选的治疗方法是体外冲击波碎石术[4]。然而，对于直径>2 cm的结石，经皮肾镜碎石取石术应被优先考虑。虽然体外冲击波碎石术在手术中没有任何伤害，但是其排石过程较为漫长，因此，如果存在肾脏结构不正常、肥胖或阴性结石的情况，此种方式可能不会达到理想的治疗效果[5]。此外，它还有可能导致术后复发的梗阻、多次碎石和肾脏损伤，所有的因素都有可能会改变碎石的总体治疗成果。与体外的冲击波碎石技术比起来，逆向输尿管软镜碎石技术有着更优秀的消除结石效果。同时，手术后再发生率也有所降低。虽然逆向输尿管软镜碎石手术的结石清除效果优于其他方法，然而，当设计合适的经皮路径时，可能会导致大规模的出血，并且还可能给肾脏及其附近的组织带来损伤。所以，该手段的应用受到了某种程度的约束。与其他的手术技巧相较，输尿管软镜在处理输尿管结石以及肾结石的情况下，表现出了更强的微创技能以及更卓越的治疗成果，因此，与传统的碎石技术相比，它的效果更加突出。目前，此项技术已经在临床中得到了广泛应用，并且手术过程也日臻完善，其适用范围也在逐步扩大，包括输尿管上段结石和肾结石等[6]。

　　2输尿管软镜治疗上尿路结石安全性

　　自20世纪80年代起，体外冲击波技术已经成为治疗尿路结石的主要方法。然而，如何使用此种技术，结石的具体位置、数量、组成物质和手术医生的专业知识都会对结石治疗产生影响。所以，其治疗的准确度仍然有很大的疑问。尽管体外冲击波碎石手术是一种微型的医疗方法，但它对患者肾脏的实际伤害依然值得关注。在手术之后，一些患者可能会出现肾血肿，这将使得治疗的安全风险提高[7]。此外，体外冲击波对结石的直接打碎使得结石的尺寸和形状难以管理，从而可能导致诸如石街等多种不良反应。与此同时，经皮肾镜碎石取石术作为一种微创性的碎石手术，其对尿路结石的处理效果超过了体外冲击技术。这个手术方法在处理肾下盏结石或严重肾积水结石的患者时，其疗效相当显著。尽管如此，由于该类手术是通过非正常方式引入到肾脏的，因此有可能对肾脏结构造成严重破坏，术后有可能面临诸如出血、水中毒、尿源性脓毒症、肾功能衰退等严峻挑战。若无法迅速处理这些不良反应，有可能使得患者术后部分肾脏功能遭到破坏[8]。如果疾病状况恶化，严重时可能会危及患者的生命。相较于通过皮肤肾镜进行的碎石取石手术和体外的冲击波。输尿管软镜治疗方法主要是利用人体的自然路径进入肾部，具有较小的手术切口、较高的安全性，同时也能够反复执行，术后的康复速度也会提高，术后的并发症也能得到有效的控制[9]。此外，它无需使用任何额外的辅助工具，使得操作人员的学习周期变得更为简单，因此，它在基础医疗领域的推广应用也变得更为便捷。在理论层面，若患者未出现肾积水，并且已经接受了经皮肾镜碎石取石手术，那么使用输尿管软镜进行治疗也能实现相同的效果。根据一些调查结果，对于直径＜2 cm的肾结石，皮肤肾镜技术与输尿管软镜技术的处理结果基本一样，然而，相较之下，进行这种手术的风险较低。针对那些存在独立肾、过重、移位肾解剖结构问题，或存在出血可能的上尿路结石患者，建议首选使用输尿管软镜进行手术，这样可以提高治疗的安全性[10]。

　　3输尿管软镜碎石术排石的影响因素

　　3.1肾盂解剖

　　尿路结石的确切位置对其排泄产生了显著的效应，尤其在结石处在肾盂与肾盏的交叉点[11]。若患者的肾盂与肾盏交叉点的距离较短，结石的排泄效率将会显著降低。王春涛等[12]的研究表明，尿路结石患者术后的残石率受到肾盏和肾盂夹角的影响，即夹角较小时，残石的数量也相应增加。这一发现进一步明确，肾盏和肾盂的夹角在结石的排出过程中起着关键作用。Inoue小组运用输尿管软镜碎石的方法对上尿路结石进行治疗，而患者在进行手术前就已经进行过静脉尿路造影。同时也对患者肾盂与肾盏之间的角度、肾盏漏斗的尺寸以及漏斗的宽窄程度等方面做了评估。研究发现，肾盏漏斗尺寸偏小、漏斗口径偏宽、肾盏肾盂的角度偏大的患者更有可能成功地排出结石。但是，假设肾盏与肾盂的夹角＜30°,手术后的碎石排放与消除就会遭遇重大阻碍。在执行输尿管软镜碎石手术之前，需要清楚地了解患者肾盏和肾盂的解剖构造。针对那些有可能产生碎石排放问题的患者，需要立即设计新的碎石方案，以便最大程度地促进碎石的排放[13]。

　　3.2肾积水程度

　　实验证明，肾积水的程度会明显地影响输尿管软镜手术的实施以及结石的清除。Ito小组已经为546例上尿路结石患者实施了输尿管软镜手术，同时也对术后结石可能产生的自然排泄隐患展开了详尽的探讨。依照最近的调查结果，那些存在严重肾盂与肾盏膨胀的患者，肾结石更有可能堆积在肾下部[14]。这样的结果引发肾脏正常解剖结构的改变，对于决定输尿管软镜碎石术结石的准确定位起着决定性的作用，但是，它也可能会使一些位于肾盏颈部的结石被遗漏。对于严重肾脏疾病的患者，手术的难度极高，这导致了手术后的排石成功率显著降低。所以，针对一些伴随严重肾积水的尿路结石患者，需要在手术前设定清晰的结石排出方案，可以防止结石被遗漏，并提升结石的排出效率。

　　3.3结石情况

　　输尿管软镜碎石术的成功与否，可能受到结石负荷、结石成分以及结石硬度的影响。主要的结石压力是由结石的尺寸决定的，当结石尺寸扩大时，患者的压力也会相应提高，从而导致排出的效果减弱。由于结石的负荷过重和碎石所需的时间较长，手术视野容易变得模糊，这导致漏石率的增加，从而使得术后排石的效率降低[15]。此外，那些承受着巨大结石压力的患者，患者在打破结石之后，会形成更多的结石碎片，这些碎片极有可能堆积在肾盏与肾盂内。同时，一些较大的结石碎片有可能被掩盖在肾盏与肾盂的下方，这有可能使得难以彻底查明结石，进一步降低了排出结石的效果[16]。周永等通过对32位接受输尿管软镜碎石术患者的临床数据的复盘研究，揭示结石的构造及其脆弱程度会直接决定结石的清除效果。尤其是尿酸结石、碳酸磷灰石这类结石，它们的硬度较大、形态多变，碎裂起来相当困难，并且很可能会在肾脏的腔道中堆积，因此结石的清除效果会有所下滑[17]。毫无疑问，输尿管软镜碎石术的实施阶段，必须首先关注到结石的构造及其硬度，同时，还应依照结石的特性以及患者的实际情况，只有设计出适当的碎石策略，才有可能减少结石的堆积，进一步提高碎石的清除效率[18]。

　　3.4操作者经验

　　由于输尿管软镜碎石手术是一种内部微型的手术，使用输尿管软镜的过程相当复杂。新入门的医生经常由于光纤和镜头的碰撞导致肾脏的黏膜流血。如果医生的操作技术并不娴熟，患者可能会遇到碎石的持续时间太久、肾盂黏膜流血的情况，这些都将降低结石的排出效果。有调查结果揭示，术后的不良反应和手术医生的专业素质有着紧密的联系[19]。所以，当进行输尿管软镜碎石手术来治疗尿路结石时，必须努力降低手术者不当行为引起的不良反应。考虑到以上的因素，如术前的感染情况、使用的输尿管软镜支架等，都可能对输尿管软镜碎石的疗效产生不利的影响。在手术之前，感染有可能会使得结石的残余和其他不良反应发生率提高，从而减少了清除结石的效果[20]。所以，在手术前可以进行抗生素治疗，等到感染得到控制之后，再进行碎石手术，能够增加清除石头的效率[21]。在手术前使用输尿管软镜支架，主要是通过长期的方式进行结石的排出[22]。然而，如果在手术前进行短期的支架置入，这不仅有助于减少术后感染的风险，也有利于输尿管的扩张，同时也能减少输尿管狭窄和撕裂的可能性，从而提升整个手术的效果[23]。但是，持续安装支架会降低输尿管的活动性，甚至导致其活动暂停，从而使得碎石的排出过程变得更为缓慢，对结石的排出没有任何好处[24]。所以，要根据上尿路结石患者的实际状态，制订适宜的输尿管软镜支架的放置方案，以降低输尿管软镜支架的放置对结石清理的干扰[25]。

　　4结语

　　伴随着基本设备和钬激光技术的进步，输尿管软镜在处理尿路结石的领域变得越来越常见，其安全性和效果已经被广泛认可。尽管如此，术后结石的排出仍会受到各种条件的限制。对于患者肾盂肾盏角度偏低、感染程度较高、结石压力较大的情形，多镜联合的治疗手段可能并无明显效果，但是，需要依照患者的实际情况，设立个别化的治疗策略。尽管如此，目前的技术在评估输尿管软镜碎石手术后肾盂内压、肾盏的大小和颈部的长短方面还无法做到精确预测。未来还需要继续探索，以促使输尿管软镜技术的更新和提高。

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