【摘要】目的：探究经皮肾穿刺微造瘘引流术对输尿管结石引起脓毒症患者的效果。方法：选取2020年3月—2022年2月钦州市第一人民医院收治的输尿管结石引起脓毒症的患者73例，依据随机数表法将患者分为对照组（n=36）和观察组（n=37），对照组采用常规碎石引流方法治疗，观察组采用经皮肾穿刺微造瘘引流术。比较两组患者临床指标、治疗前后肾功能、肾积水程度、炎症水平，术后复发脓毒症率和术后并发症发生率。结果：观察组引流成功率高于对照组，手术时间、脓毒症好转时间、住院时间、术后复发脓毒症率和并发症总发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组肾功能、肾积水程度及炎症水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在输尿管结石引起脓毒症患者应用经皮肾穿刺微造瘘引流术，可改善患者肾功能并降低炎症因子水平，有助于患者后续恢复。

　　【关键词】输尿管结石；脓毒症；经皮肾穿刺微造瘘引流术

　　Effect of Percutaneous Nephrostomy Microstomy Drainage on Ureteral Calculi Induced Sepsis/BAO Huayu,LAO Jingmao,LIU Zhuowei,YE Yijun,LIAO Zhiguang.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):123-127

　　[Abstract]Objective:To explore the effect of percutaneous nephrostomy microstomy drainage on ureteral calculi induced sepsis.Method:Seventy-three patients with ureteral calculi induced sepsis admitted to the Qinzhou First People's Hospital from March 2020 to February 2022 were selected.According to random number table method,the patients were divided into control group(n=36)and observation group(n=37).The control group was treated with conventional lithotriptic drainage,and the observation group was treated with percutaneous nephrostomy microstomy drainage.The clinical indexes,renal function,degree of hydronephrosis,level of inflammation before and after treatment,rate of postoperative recurrent sepsis and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Result:The successful rate of drainage in the observation group was higher than that in the control group,and the operation time,sepsis improvement time,hospital stay,postoperative recurrence rate of sepsis and the total incidence of complications were better than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).After treatment,renal function,hydronephrosis and inflammation level in observation group were lower than those in control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Percutaneous nephrostomy microstomy drainage inpatients with sepsis caused by ureteral calculi can improve renal function and reduce the level of inflammatory factors,which is conducive to the subsequent recovery of patients.

　　[Keywords]Ureteral calculi Sepsis Percutaneous nephrostomy microstomy drainage First-author's address:Qinzhou First People's Hospital,Qinzhou 535000,China

　　输尿管结石是由于肾结石排出到输尿管狭窄处受阻而引起的[1]，临床表现为肾绞痛、血尿等，严重者造成梗阻，增加肾盂内的压力，引起肾积水和输尿管扩张等，导致毒素或细菌逆行，引发尿道感染[2]。感染未及时控制，可引起发热和白细胞计数（WBC）增加等感染症状，发展严重时，便易引发患者出现感染性休克或脓毒症，从而危及生命，严重影响患者的工作和生活[3]。输尿管切开取石术、套石术均是临床常用的输尿管结石手术方式，具有一定的治疗效果，但此时，患者病情危急，需及时对患者进行急诊治疗，上述术式侵袭性较大，术后易发生并发症，往往不宜采用[4]。因此，及时治疗输尿管结石，避免引发尿源性脓毒症，改善预后，挽救患者生命十分重要。随着医疗技术水平的不断发展，经皮肾穿刺造瘘引流术在急诊治疗输尿管结石中取得了较好的临床效果[5]。但是临床上对于该手术的总体治疗效果存在争议，需要临床手术案例进行比较分析。因此本文在急诊处理输尿管结石引发脓毒症患者，采用经皮肾穿刺造瘘引流术，疗效可靠，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年3月—2022年2月钦州市第一人民医院收治的73例输尿管结石引起脓毒症的患者。（1）诊断标准：参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]，①输尿管结石，发热、寒战；腰腹部疼痛，肾区叩击痛；尿常规隐血；影像学检查可见结石梗阻伴肾积液。②脓毒症，体温＞38℃或＜36℃;呼吸频率＞20次/min或心率＞90次/min；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32.25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；WBC＞12×109/L或＜4×109/L。上述标准中符合2项即可成立。（2）纳入标准：①经诊断指南确诊；②重要脏器功能尚好；③中段尿WBC≥10个/高倍镜视野；④病情稳定，无恶化症状；⑤临床资料完整。（3）排除标准：①存在其他原发感染性疾病；②合并恶性肿瘤、肺部疾病、重症感染；③存在手术禁忌证或麻醉药物过敏；④合并免疫缺陷性疾病；⑤血流动力学异常；⑥口服抗凝药物史。其中男42例，女31例；年龄22~78岁，平均年龄（42.92±3.73）岁；结石最大直径5~18 mm，平均结石最大直径（11.43±2.07）mm；感染程度：轻度23例，中度37例，重度13例。依据随机数表法将其分为对照组（n=36）和观察组（n=37）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

　　1.2方法

　　所有患者立即行解痉止痛、液体复苏治疗。同时进行血常规及泌尿系CT检查，血尿病原体培养，纠正贫血、水电解质与酸碱失衡，抗感染治疗，1周后待症状稳定，行碎石引流解除梗阻。

　　对照组采用常规碎石引流方法治疗。行腰椎麻醉，患者取截石位，通过尿道进入膀胱置入膀胱镜，患侧输尿管口置入一根导丝，上行看到结石后，放入钬激光光纤粉碎结石，留置双J管于膀胱内，退镜，手术结束。

　　观察组采用经皮肾穿刺微造瘘引流术。患者取俯卧位，行腰椎麻醉，在超声引导下于11肋间或12肋下腋区域穿刺，将穿刺针插入靶肾盏或肾盂，流出混浊脓性尿液，取5 mL送检行细菌培养，再放入斑马导丝线并固定。做约0.6 cm切口，将F6扩张管缓慢旋转推进肾盏，将F10硅胶引流管插入肾盂，拔除导丝，退出扩张管外鞘，固定造瘘管，缝合包扎，外接引流袋。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）临床指标：脓毒症好转时间、引流成功率、手术时间及住院时间。脓毒症好转：体温、心率、WBC等指标恢复正常或接近正常。引流成功：经皮肾穿刺置入导管到肾集合系统内，积液引流充分。

　　（2）肾功能和肾积水程度：肾功能指标包括24 h尿蛋白（24 h Up，正常值＜0.15 g）、血肌酐[Scr，正常值为（40~110）μmol/L]；血尿素氮（BUN，正常值为3.0~7.2 mmol/L），早晨空腹抽取静脉血3 mL抗凝静置1 h，分层后置于离心机中，离心速度为3 000 r/min，离心10 min，吸取血清保存于-80℃中。采用全自动生化分析仪（济南欧莱博技术有限公司生产，型号BK-280）测定。肾积水程度：通过肾脏彩超或造影检查，肾盂分离为2~3 cm属于轻度，3~4 cm属于中度，＞4 cm属于重度。（3）炎症水平：WBC[成人正常值为（3.5~9.5）×109/L]、C反应蛋白（CRP，正常值0.068~8.200 mg/L）；降钙素原（PCT，正常值＜0.5μg/L）。（4）术后脓毒症复发率和并发症发生率：术后脓毒症复发是指在治疗过程中，没有完全清除干净病原体，导致疾病复发，需要重新接受治疗。术后并发症包括血尿、皮下气肿、膀胱刺激征等。

　　1.4统计学处理

　　数据分析采用SPSS 23.0统计学软件，其中脓毒症好转时间、手术时间、住院时间、肾功能、肾积水程度、炎症水平等计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；复发率和引流成功率等计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床指标比较

　　观察组引流成功率高于对照组，手术时间、住院时间、脓毒症好转时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.2两组治疗前后肾功能及肾积水程度比较

　　治疗前，两组24 h Up、Scr、BUN水平及肾积水程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组肾功能指标均明显下降，肾积水程度明显降低，而观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3两组治疗前后炎症因子比较

　　治疗前，两组WBC、CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组炎症因子水平明显下降，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　2.4两组术后脓毒症复发率和术后并发症发生率比较

　　观察组的术后脓毒症复发率和并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　3讨论

　　输尿管结石发病原因主要是感染、尿路堵塞、损伤等[7]，延误治疗可导致脓毒症[8]，影响患者生命安全。临床发现单纯的抗感染治疗一般难以对由输尿管结石引起的脓毒症进行有效控制，有研究称患者此时的肾盂内压力升高和肾功能受损，甚至危及生命，因此急需快速有效的治疗以挽救患者生命。抗生素通过血液到达病灶部位导致浓度低，对微生物抑制或灭活作用效果有限[9]。有报道提出早期引流解除梗阻是急诊处理的关键，其可有效控制感染，改善预后，并提高患者的生存率[10-11]。

　　有研究表示经皮肾穿刺微造瘘引流术可在床旁局部麻醉下操作，引流效果确切，亦为后续二期碎石做了准备[12]。本研究结果显示，观察组的引流成功率高于对照组，手术时间、脓毒症好转时间、住院时间短于对照组。提示该术式治疗速度快，效果好，安全可行。进一步分析认为，对照组实施传统术式对于输尿管结石嵌顿或输尿管狭窄患者，难以确保导丝及管越过结石到达肾盂，盲目操作可能会使导丝穿透输尿管壁，损伤输尿管，还有可能存在术后X线提示位置不佳，需再次更换术式才能保证有效引流[13]。而观察组是在超声引导下建立一条经皮肤至肾盏的通道，全程实时监测引流管走向、放置、扩张及在肾内的具体位置，使得医师对于扩张器、导丝等手术器械更加灵活和准确使用，有助于医师更好地将嵌顿部位的结石分离和清除，避免大量出血，同时降低穿刺对侧肾组织的风险，减少术后血尿、皮下气肿、膀胱刺激征等并发症，并迅速排出脓尿和积液，降低肾盂内压及感染程度[14]。Garg等[15-16]研究证实，输尿管结石患者在临床治疗中，应用经皮肾穿刺造瘘引流术其术后肾功能好，复发率低，与本研究结果一致。但Yamashita等[17-18]在研究中发现该术式对于技术不熟练的医师或者肾脏积水程度较低的患者而言，易引发患者穿刺失败和术后大出血。

　　目前临床通常采用的肾功能指标一般为24 h Up、Scr、BUN，三者的水平高于正常值则表明肾脏有损伤，越高表示损伤程度越严重[19-20]，本研究中治疗前患者的三者水平明显高于正常值；三者的水平越高表示感染程度越严重。本研究结果显示，治疗前，两组患者的24 h Up、Scr、BUN、WBC、CRP、PCT及肾积水程度差异不显著，治疗后，两组肾功能与炎症指标均下降，且观察组均低于对照组。说明经皮肾穿刺造瘘引流术，能够快速有效引流脓尿，降低肾压，避免肾功能进一步损伤，感染进一步发展[21]。因此观察组术后复发脓毒症率和并发症发生率显著低于对照组。分析原因为对照组可能因反复试插造成输尿管损伤或穿孔，或因输尿管镜检查增加尿压，使感染程度继续加重，增加了脓毒症发生风险[22]。

　　综上所述，输尿管结石引起脓毒症患者经皮肾穿刺造瘘引流术，可快速降低肾盂内压力，避免疾病恶化，改善肾功能，降低感染程度及术后并发症，操作时间短，救治率高，应在泌尿外科急救治疗。但本研究样本数量少、研究时间短，导致研究结果存在偏倚或误差。相信随着医疗技术的不断发展，学者进一步的研究，让更多的患者尽早得到救治及康复。

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