【摘要】咳嗽变异性哮喘（CVA）是小儿常见病和多发病，由于易于误诊、难以根治、病程较长等特点，对广大患儿及家属造成极大的困扰。西药虽可快速缓解临床症状，但其大量使用也造成了抗药性和毒副作用的增多，且长期服用可降低患者对各种诱因的抵抗能力。与西药相比，近年来，中药以其安全、有效的特点，在小儿CVA的临床应用中得到了广泛的应用。本文将从病因病机、实验研究和内外治法等角度对其研究进展进行综述，以期为后续的研究和临床运用提供借鉴。

　　【关键词】小儿咳嗽变异性哮喘；中医药治疗；综述

　　Research Progress of Traditional Chinese Medicine on Pediatric Cough Variant Asthma/ZHU Chunyan,LI Mou,SUN Guangzhe,LIU Lingqi,YI Wei.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):172-176

　　[Abstract]Cough variant asthma(CVA)is a common and frequently-occurring disease in children.Due to its characteristics of easy misdiagnosis,difficult to cure and long course of disease,it causes great trouble to children and their families.Although western medicine can quickly relieve clinical symptoms,its heavy use has also caused the increase of drug resistance and toxic side effects,and long-term use can reduce patients'resistance to various inducements.Compared with western medicine,Chinese medicine has been widely used in the clinical application of pediatric CVA in recent years because of its safe and effective characteristics.This article will review its research progress from the perspectives of etiology,pathogenesis,experimental research and internal and external treatment,so as to provide reference for subsequent research and clinical application.

　　[Keywords]Pediatric cough variant asthma Traditional Chinese medicine Review

　　First-author's address:Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530000,China

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）是以反复、持久的慢性咳嗽，不伴有喘息、气短为特征的一种特殊类型的哮喘[1]。根据研究表明，CVA是导致儿童慢性咳嗽的首要病因，在学龄期和学龄前儿童中较为常见，其患病率约为1/3[2]。现代医学多为对症治疗，尚缺乏有效的治疗方法，临床疗效欠佳，且毒副作用大，例如糖皮质激素是治疗儿童CVA持续症状的常见一线药物，但研究发现糖皮质激素的使用可出现口腔念珠菌病、发声困难等局部反应，且长期使用影响部分患儿的生长发育、骨骼代谢，药物依从性下降[3]。在传统医学上，多将其归于“咳嗽”“风咳”“哮症”等疾病的范围。大量研究证实，中医辨证论治儿童CVA疗效显著，具有方法灵活、针对性强的个性化诊疗优点，尤其在缓解临床症状，缩短病程等方面具有明显作用。

　　1现代医学对CVA的致病机制的认识

　　CVA的发病机制至今仍未完全明确。大多数学者认为其与哮喘有类似之处，气道慢性炎症、气道高反应、气道重塑等是其主要病理基础，但在程度上更轻。有调查显示，在CVA的发展过程中，多种炎症细胞的大量增加，是其发病的重要原因，其中包括诸如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等各种炎症细胞，且与免疫球蛋白E（IgE）介导的Ⅰ型变态反应相关[4]。气道的炎症会引起上皮细胞的脱落、坏死和组织的增生，从而引起CVA的进一步发生和发展，导致气道重塑。CVA患者的气道重构往往具有不可逆转的特点，其最后表现为气道狭窄、气流受限和气道高反应性[5]。气道高反应性是CVA的一个主要特点。哮喘的气道高反应性以中、重度为主，而CVA患者则表现为低反应性，在CVA患儿的发病过程中，气道高反应性的升高是其发生、发展的重要原因之一[6]。免疫调节失衡也是CVA的重要发病机制，正常情况下，Th1与Th2维持着动态平衡，一旦失衡，就会导致哮喘的发生[7]。王志刚等[8]通过试验研究发现，与健康人群相比，CVA患儿外周血CD4+T细胞分泌的γ干扰素（IFN-γ)减少，白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）、白细胞介素-13（IL-13）增加，表明患者体内存在Th1/Th2平衡失调。

　　2中医病因病机

　　传统中医认为，小儿CVA是一种本虚标实的疾病，主要表现为“肺、脾、肾”三大脏腑功能不足，导致水液代谢紊乱，形成痰浊积聚于肺，当外邪侵入肺腑时，痰浊相生，风、痰、瘀阻塞气道，使肺腑失和，引起咳嗽。纵观现代中医学对CVA的临床考察，不同学者对其发病机制有不同的认识。显恩祥教授根据其长期的临床实践，提出小儿CVA以反复发作、阵发性、突发性咳嗽为其特点，符合风邪善行数变、风盛挛急的特性，因此提出风邪上扰是该病的基本病机[9]。《素问·阴阳应象大论》言：“秋伤于湿，冬生咳嗽”，首次指出湿邪致咳的理论。有学者认为，湿邪是儿童CVA发病的重要病理基础，CVA常表现为病程长、滞留难治，与湿邪重浊、黏滞、难解密切相关[10]。《小儿药证直诀》中指出“肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余，肺常不足。”根据儿童“三有余”“两不足”的特征，现代医家多认为“本虚”是儿童CVA的基本病机，并强调“肺”“脾”“肾”的调治。孙轶秋教授基于多年的临床经验，他认为该病的初期症状主要是以肺脾两虚为主要特征，肺气不足，致使宣发肃降不及，脾主运化水液，脾气亏虚，造成津液失衡，就会内生痰湿，侵袭肺卫就会出现咳嗽[11]。

　　3中药治疗小儿CVA的实验研究

　　CVA是一种涉及多个炎症细胞及炎症因子的慢性呼吸道疾病，若不能得到有效的干预，会造成疾病缠绵难愈。经研究证实，中药可通过抑制炎症因子，降低气道高反应性，改善气道重构而发挥疗效。黄彦鹏等[12]研究发现孟鲁司特钠联合五虎汤具有改善气道炎症及气道重塑，降低气道高反应性的效应，这与其能够降低大鼠血清白细胞介素-33（IL-33）和胸腺基质淋巴细胞生成素水平及白细胞计数、嗜酸性粒细胞百分率有关。近年来，中药复方对CVA的免疫调控机制多从调节Th1/Th2免疫失衡展开，在缓解CVA患者咳嗽症状、减少复发次数等方面具有突出作用。研究发现，加味六安煎可以通过降低IL-2、IL-13和白细胞介素-12（IL-12）的表达，调控Th1/Th2细胞的平衡，从而达到减轻气道炎症和气道高反应，减轻气道重构的目的[13]。郝珉等[14]通过临床研究证实槐杞黄颗粒可以通过促进IFN-γ的分泌，抑制IL-4的产生，调节并维持机体免疫功能动态平衡，进一步证实中药治疗可以减轻气道炎症反应，提高临床疗效。后续研究显示，中医药可以通过核转录因子-κB信号通路调节免疫反应、降低气道高反应、抑制气道炎症及重塑。王春燕等[15]采用黄龙止咳口服液干预CVA小鼠，结果提示黄龙止咳口服液可能是通过抑制Toll样受体4、髓样分化因子及核转录因子-κB信号通路来达到改善CVA模型小鼠气道炎症及气道高反应性的作用。

　　4中医内治法

　　4.1分证论治

　　小儿CVA病情复杂，诊治难度大，病程较长，治疗时应紧扣病因病机，把握辨证，标本兼顾。安效先教授提出，儿童CVA发病前期以风邪侵肺，肺气不畅为主，后期则以痰热证、阴津受损为主[16]。依据“阴虚为本，风痰为标”的病机，结合脏腑辨证，将本病分为阴虚邪恋与气阴两虚、肝郁痰阻两种类型，其中阴虚邪恋以养阴为主，辅以祛风的药物；气阴两虚、肝郁痰阻者以小柴胡汤、泻白散、黛玉散为主方，并辅以祛风通络的药物。阎兆君教授基于“五脏六腑皆令人咳”的理论，提出该病病位在肺，但并不局限于肺，将其辨证为“肝火犯肺”“脾虚痰凝”“痰食蕴热”3种证候，并以自拟清降止咳方、“补中益气汤”与“参灵白术散”“贝母瓜蒌散”加减运用，对该病进行了辨证施治[17]。

　　4.2分期论治

　　国医大师王烈教授创立儿童CVA三期辨证论治理论，将该病分为发作期（咳期）、缓解期（痰期）、稳定期（根期）3个阶段；临证治疗主张扶正与祛邪并重，急性发作期治以清肺止咳，祛风解痉为法，自拟平哮方；缓解期治以肃肺健脾，化痰止咳，自拟化痰方；稳定期辨证为肺脾肾虚证，治以益气固本，并自创固防方[18]。刘斯妤等[19]对肖和印教授诊治小儿CVA的临床经验进行了归纳，明确提出小儿CVA早期病因为外感风邪，宜采用“祛风宁肺”法，方选肖教授经验方祛风宁肺散加减，并对其进行了临床验证；该病的中期阶段主要病机是脾虚痰伏症，将其分成两种类型，即痰湿蕴肺和痰热郁肺，以过敏煎合止咳散、过敏煎合桑白皮汤进行治疗。疾病后期主要病机为肺脾肾虚证，故应以益肺、健脾、扶正止咳为治则，方用健儿扶正膏。刘薇薇等[20]基于叶天士“以通为用”的络病理论，将儿童CVA划分为3个阶段：初期（风邪袭络，或风寒兼有）、中期（络脉绌急，肺络阻滞）、后期（余邪留络、肺络不合），并阐明了畅络、通络、和络的治则，初期治宜疏风解表，宣肺畅络为法，选用止嗽散加减，中期治以肃肺降浊，解痉通络，方选射干麻黄汤、宣白承气汤、小陷胸汤等为主，后期治以祛除余邪，补虚通络，以沙参麦冬汤、竹叶石膏汤加减为主，取得良好的临床效果。

　　4.3分脏腑论治

　　近代部分医家根据自己累积的临床经验，提出了分脏腑论治儿童CVA的临床治疗方法，临床疗效明显。当代医家多认为从肺论治小儿CVA的关键在于宣肺祛风。黄欢欢等[21]的研究结果表明，采用宣肺平喘止咳汤辅助治疗小儿CVA风寒犯肺证，可有效缓解临床症状，改善肺功能，可显著减轻患儿炎症反应。孟庆阔[22]通过临床观察发现，在温肺化饮辅以清肺疏风法治法的指导下，以小青龙汤合泻白散加减治疗儿童CVA，其疗效明显优于单纯西药治疗组。中医理论认为，脾胃为后天之本，而儿童“脾常不足”，如果脾虚不治，则肺金失养，就会导致肺气宣降不畅，化湿生痰，遏阻肺气，肺宣降失司而咳。《医学心悟》记载：“久咳不已，当补脾以生金，土旺金生……咳嗽自愈。”故现代医家辨证论治小儿CVA多以健脾益气，运脾化痰为法。邬素珍等[23]采用中药复方健脾补肺膏治疗CVA缓解期患儿86例，药物组成有扁豆、山药、生甘草、僵蚕、地龙、党参、茯苓、防风、白术、黄芪，共治疗3个月，结果发现健脾补肺膏能够有效明显提高患者细胞及体液免疫功能，改善临床治疗效果。肺主降而肝主升，两者相辅相成，为全身气机运行的中枢。若肝气失于条达疏泄，则直接影响肺的宣降，导致肺气上逆而为咳。知名医家秦伯未提出“治肺止咳，佐以调肝”的观点。临床许多医家在辨证论治的基础上多以调肝的方法治疗小儿CVA，取得良好的疗效。周伟利[24]将62例CVA患儿随机分组，对照组服用了孟鲁司特钠片，而治疗组则在此基础上加入了柴胡疏肝方，结果显示对照组有效率为70.00%，治疗组有效率为93.75%。该研究结果显示，在儿童CVA的综合治疗中加入柴胡疏肝方，患者的临床症状和肺功能得到了明显的改善，并减少了复发率，其效果要比单独使用孟鲁司特钠片更好。

　　5中医外治法

　　5.1针灸治疗

　　针刺疗法是在中医学理论指导下，针刺人体特定穴位，从而达到调理脏腑、扶正祛邪、预防疾病等效果。近年来研究表明细胞因子网络失衡在哮喘中起重要作用，而针灸可通过调控Th1/Th2平衡，缓解气道炎症，减轻气道高反应。石颖[25]收集68例肺脾肾虚型CVA患儿，以孟鲁司特钠为对照组，治疗组在对照组的基础上运用温阳止咳方针灸治疗（选穴为太溪、足三里、大椎、肺俞、列缺），结果发现治疗组的整体临床疗效优于单用孟鲁司特钠对照组。李莉莎等[26]对CVA大鼠肺俞、肾俞2个穴位进行针灸，结果表明针灸能显著降低大鼠的咳嗽频率。此研究发现，针灸可显著改善大鼠的肺组织胶原沉积程度、肺组织形态及炎症反应，可能与其下调抑制基质金属蛋白酶-9及基质金属蛋白酶抑制剂-1的表达相关。

　　5.2穴位贴敷

　　穴位贴敷以中医脏腑和经络理论为基础，运用辨证选穴的方法，将预先配置好的药物贴敷在患儿的穴位上，利用皮肤的渗透效应，到达肌肉，达到祛除病因，调节脏腑、固本培元的效果。由于其对患儿的身体伤害少，操作简便，疗效显著，所以更容易被患儿及父母接受。莫珊等[27]将80例脾虚挟痰型CVA患儿随机分组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上予加用培土生金穴位敷贴辨证施治，结果显示，治疗组的疗效和症状改善率高于对照组，且治疗组体液免疫及细胞免疫功能得到明显改善。张洪玉等[28]经研究发现，大多数CVA患儿存在肺功能异常，以小气道功能障碍为主，而治疗中辅以穴位贴敷疗法比单纯常规西药治疗的疗效更加明确，可显著改善患儿的Th1/Th2免疫应答，改善肺功能，降低患儿的慢性气道炎症，减缓疾病的发展进程。李盼盼等[29]运用Meta分析方法系统评价穴位贴敷治疗儿童CVA的有效性及安全性，结果发现，联合穴位贴敷疗法在提高治疗总有效率、改善肺功能、提高机体免疫力、降低复发率等方面的治疗效果均优于单纯应用中药或西药治疗。

　　5.3推拿治疗

　　小儿推拿历史悠久，如对“婴儿瘈”“癃”进行按摩治疗，早在《五十二病方》中已有记载。儿童形体娇嫩，对外界刺激敏感，运用推拿手法对特定部位和穴位进行按摩，使其受到不同程度的刺激，从而起到预防和治疗疾病的效果。石艳红等[30]在常规治疗的基础上，加用少阳推拿法治疗CVA患儿，治疗组的总有效率为96.7%，高于对照组的83.3%。马英[31]将160例CVA患儿随机分组，对照组给予特别护理，观察组在对照组的基础上辅以中医推拿治疗，结果发现治疗4周后观察组IgA、IgG水平较对照组升高，IgE水平低于对照组，观察组气道功能指标及小气道功能均高于对照组，提示按摩可以改善CVA儿童的气道功能和免疫功能，改善临床疗效。乔巧等[32]将112例CVA患儿分为两组，对照组采用单独的西医疗法，观察组在对照组的基础上联合健脾保肺滋肾推拿法，治疗后发现观察组的IL-4、IL-13显著低于对照组，IFN-γ、CD4+及CD4+/CD8+水平较对照组显著升高，进一步验证了西医结合健脾保肺益肾手法可以改善患者的临床效果和机体的免疫功能，减少了患者的复发率。

　　6小结与展望

　　基于中医理论的指导下，运用整体优势，使用中医药辨证论治儿童CVA能够减缓临床症状、降低复发率、提高机体免疫力，相比较于单纯西药治疗易使机体产生毒副作用及耐药性，疗效更为确切。当代越来越多的专家学者重视中医药治疗儿童CVA机制的研究，并且取得了一定的成果，经过大量的试验证实，中医药在减轻气道炎症、改善气道重塑、减缓气道高反应、调节免疫功能方面更具有优势。

　　但仍有不足之处，中医对CVA的病因病机、证候分型、诊断及疗效评价标准尚无统一系统的论述。大部分临床研究多为个人临床经验的总结，多为小样本量研究，存在个体化差异，缺乏双盲及多中心的临床试验，缺乏大数据统计及分析。因此为了更好地发挥中医治疗CVA的独特优势，应完善经典理论学习，继承和发扬传统中医理论，充分发挥其整体观念、辨证论治的特点。同时结合现代化先进技术，基于大量临床数据和实验研究上开展关于中药复方配伍规律、药效物质基础、药效机制等方面的实验研究，深入挖掘中医药治疗CVA的分子机制及作用靶点，为今后研发新型抗CVA药物奠定基础，并为儿童CVA个性化防治提供新思路。

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