【摘要】目的：探讨乳腺癌保乳术后采用加速部分乳腺调强放疗（accelerated partial breast irradiation with intensity-modulated radiation therapy，APBI-IMRT）的效果。方法：选择2018年6月—2022年9月南京大学医学院附属苏州医院收治的82例行乳腺癌保乳术患者作为研究对象，以随机数表法将患者分为对照组与研究组，各41例。对照组应用常规放疗，研究组应用APBI-IMRT，比较两组肿瘤标志物、危险器官剂量、心功能指标。结果：治疗前，两组肿瘤标志物、心功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、β2-微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG）、细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平、左房收缩末期内径（left atrial end-systolic diameter，LADs）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、射血分数（ejection fraction，EF）、左心室短轴缩短率（fraction shortening，FS）较治疗前降低，且研究组肿瘤标志物低于对照组，但心功能指标高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组危险器官剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：APBI-IMRT在乳腺癌保乳术后应用可增强治疗效果，降低对心肺功能的损伤。

　　【关键词】乳腺癌保乳术,肿瘤标志物,加速部分乳腺调强放疗

　　[Abstract]Objective:To evaluate the effect of accelerated partial breast irradiation with intensity-modulated radiation therapy(APBI-IMRT)in patients undergoing breast-conserving surgery for breast cancer.Method:A total of 82 patients who underwent breast-conserving surgery for breast cancer in the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing University Medicine School from June 2018 to September 2022 were selected as the research objects,the patients were divided into the control group and the study group by random number table method,with 41 cases in each group.The control group was treated with conventional radiotherapy,and the study group was treated with APBI-IMRT.The tumor markers,dose of dangerous organs and cardiac function indexes were compared between two groups.Result:Before treatment,there were no significant differences in the tumor markers and cardiac function indexes between two groups(P>0.05).After treatment.the levels of carcinoembryonic antigen(CEA),β2-microglobulin(β2-MG),cytokeratin 19 fragment(CYFRA21-1),alpha fetoprotein(AFP),left atrial end-systolic diameter(LADs),left ventricular end diastolic dimension(LVDD),ejection fraction(EF)and fraction shortening(FS)in two groups were lower than those before treatment,the tumor markers in the study group were lower than those in the control group,but the cardiac function indexes were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The dose of dangerous organs in the study group was lower than that in the control group,the difference was statistically signifiant(P<0.05).Conclusion:The application of APBI-IMRT after breast-conserving surgery for breast cancer can enhance the therapeutic effect and reduce the damage to cardiopulmonary function.

　　[Key words]Breast-conserving surgery for breast cancer Tumor markers Accelerated partial breast irradiation with intensity-modulated radiation therapy Cardiac function Breast cancer

　　乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，它起源于乳腺上皮组织，乳腺癌的发生与遗传、激素水平、生活方式等多种因素有关。正常情况下，乳腺细胞具有一定的生长和分化能力，但当乳腺细胞发生癌变时，会失去正常细胞的特性，容易脱落。癌细胞脱落并通过血液和淋巴液传播到其他部位，导致乳腺癌转移。转移后的癌细胞在新的部位继续生长和繁殖，形成新的肿瘤，严重影响女性健康[1]。保乳术是乳腺癌患者常用的治疗方式，术后放疗在整个治疗过程中起到关键作用，可有效控制病情进展并提高生存率[2]。然而，传统的常规放疗存在一些问题，如因乳房形状不规则引起的剂量分布不均，增加了对重要器官和靶区周围正常组织的损伤风险，尤其是对心脏的潜在损害风险[3]。为了解决这些问题，调强放疗成为备受关注的放疗方法。加速部分乳腺调强放疗是一种放疗技术，可更准确地定位肿瘤位置和乳腺结构，这有助于确保放射剂量的准确投递，以控制乳腺癌的局部复发[4]。本研究旨在评估加速部分乳腺调强放疗（accelerated partial breast irradiation with intensity-modulated radiation therapy，APBI-IMRT）在乳腺癌保乳术后的应用效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2018年6月—2022年9月南京大学医学院附属苏州医院收治的82例行乳腺癌保乳术患者作为研究对象。（1）纳入标准：①经影像学确诊，且符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）中乳腺癌诊断标准[5]；②行乳腺癌保乳术；③无放疗禁忌证；④符合术后放疗适应证。（2）排除标准：①合并急性感染；②合并免疫系统疾病；③凝血功能障碍；④转移性乳腺癌；⑤存在沟通障碍或精神疾病；⑥合并严重心肝肾疾病；⑦中途退出本研究。以随机数表法将患者分为对照组与研究组，各41例。对照组患者年龄25~67岁，平均年龄（46.25±5.63）岁；病变位置：左侧25例，右侧16例；乳腺癌分期标准：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例。研究组患者年龄24~69岁，平均年龄（46.71±4.25）岁；病变位置：左侧23例，右侧18例；乳腺癌分期标准：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经南京大学医学院附属苏州医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组应用常规放疗，临床靶体积（clinical target volume，CTV）：患侧全乳腺；靶区剂量分配如下：全乳腺2.0 Gy/次，1次/d，共25次，总剂量50.0 Gy；术后瘤床2.4 Gy/次，1次/d，共25次，总剂量60.0 Gy。

　　1.2.2研究组应用APBI-IMRT，利用CT扫描确定靶区和保护器官的轮廓，并制定三维治疗计划。

　　根据肿瘤位置，对乳腺靶区、瘤床、内乳淋巴结和胸壁淋巴结引流区进行切线对穿、水平和垂直动态调强放疗。具体治疗方案包括对整个乳腺靶区进行50.0 Gy/25次（2.0 Gy/次）的放射剂量，同时对瘤床进行同步加剂量至60.0 Gy/25次（2.4 Gy/次），对锁骨上下区淋巴结进行50.0 Gy/25次（2.0 Gy/次）的照射。整个治疗过程持续25 d。

　　1.3观察指标

　　1.3.1肿瘤标志物采集两组治疗前后清晨空腹静脉血5 mL离心后，使用日立7600型全自动生化分析仪检测两组血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、β2-微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG）、细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平。

　　1.3.2危险器官剂量记录两组心脏、患侧肺及对侧肺平均剂量。

　　1.3.3心功能采用宏邦心电图机HB-1001测量两组治疗前后左房收缩末期内径（left atrial end-systolic diameter，LADs）、射血分数（ejection fraction，EF）、左心室短轴缩短率（fraction shortening，FS）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）变化情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后肿瘤标志物水平比较

　　治疗前，两组肿瘤标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组CEA、β2-MG、CYFRA21-1、AFP水平较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组危险器官剂量比较

　　研究组心脏、患侧肺及对侧肺剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组治疗前后心功能比较

　　治疗前，两组心功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组LVDD、LADs、EF、FS较治疗前降低，但研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　3讨论

　　乳腺癌是一种严重威胁患者生命安全的恶性肿瘤，其高发病率、高复发率和高致死率给患者带来了极大的痛苦[7]。乳腺保乳术作为主要的治疗方式之一，在手术后通常需要进行放疗，以预防癌灶的复发和转移[8]。然而，乳腺组织的特殊结构使放射源到达皮肤的距离在不同区域存在差异，这给常规放疗方法带来了挑战。常规放疗通常根据勾画的靶区情况来调整入射角度，但该方式无法确定其准确性，因此可能造成放射剂量不均匀分布。剂量覆盖不均匀会影响周围正常组织器官[9]。这不仅可能导致后续放疗的实施受到限制，还可能影响整体治疗效果，使其无法达到预期。

　　调强放疗是一种三维适形放疗的形式，通过将辐射野细分为多个小的子野，并根据一定要求对辐射野内的剂量强度进行调节，从而在保持辐射野与靶区外形一致的条件下，精确地投射辐射束到靶区，以最大限度地提高治疗效果[10]。对于乳腺癌患者，APBI-IMRT是一种进一步增强对癌细胞生长抑制效果的方法，可以更准确地投递放射剂量，并将辐射的作用集中在乳腺癌细胞所在的区域，以最大限度地提高治疗效果[11]。

　　有研究表明，CEA、β2-MG、CYFRA21-1和AFP等肿瘤标志物在乳腺癌的筛查、早期诊断、疾病监测和治疗效果评估方面具有重要意义[12]。这些标志物在乳腺癌中具有较高的特异性，且在乳腺癌患者体内的表达水平通常会明显增加。本研究结果显示，两组治疗后肿瘤标志物均降低，且研究组降低更明显。表明APBI-IMRT在乳腺癌保乳术后应用可增强治疗效果。分析原因是APBI-IMRT是一种能更准确定位和照射病灶的放疗方法，广泛应用于解剖结构复杂的恶性肿瘤治疗中。与全乳放疗相比，APBI-IMRT利用CT按层厚5 mm进行扫描，可以更精准地勾画出瘤床、内乳淋巴结、乳腺组织、胸壁淋巴结引流区及保护器官的位置。通过在切线对穿、水平和垂直方向上对癌细胞原发位置的部分腺进行同步加量，能使乳腺各区域的癌细胞接受针对性的高效放疗[13]。APBI-IMRT放疗吸收剂量更高，生物剂量效应也更强，从而增强了对癌细胞的抑制和杀灭效果，对乳腺癌患者的治疗效果产生积极影响。

　　常规放疗通常根据乳房的大小和形状进行照射，但这种方法无法保证靶区照射剂量的均匀性，导致心脏等周围正常组织受到较高的辐射剂量[14]。因此降低对靶区周围正常组织器官照射剂量，减少放疗所引起的损伤，需重点关注。本研究结果显示，研究组危险器官剂量低于对照组；两组治疗后心功能指标均降低，但对照组降低更明显，与王波等[15]研究结果一致。APBI-IMRT利用计算机模拟和优化算法实现精确勾画非放疗区域，并相应地调整辐射野内和非放疗区域的剂量强度[16]。APBI-IMRT通过更好地定位肿瘤并精确调控放射剂量，可以确保辐射剂量仅集中在乳腺癌靶区，最大限度地提高放射治疗效果，并尽量减少对心脏和肺部的辐射暴露，从而使治疗更安全。

　　综上所述，APBI-IMRT在乳腺癌保乳术后应用可增强治疗效果，降低对心肺功能的损伤。

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