【摘要】目前症状性许莫氏结节（Schmorl's nodes，SNs）的治疗首选服用消炎镇痛药、卧床休息及腰围保护等保守治疗，但对于经正规保守治疗无效的患者，通常可采取手术治疗的方式缓解症状。手术方式主要是脊柱外科治疗骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）的常见术式：经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），两种术式在OVF中效果显著，但在症状性SNs治疗方面仍存在诸多问题，且相关研究甚少。通过对近年来SNs诊治相关文章进行分析，本文综述了SNs的发病机制、诊断及分型及治疗方法，旨在为症状性SNs的治疗提供参考依据。

　　【关键词】经皮穿刺椎体成形术经皮椎体后凸成形术腰痛骨水泥许莫氏结节

　　许莫氏结节（Schmorl's nodes，SNs）是一种特殊类型的椎间盘突出，由Schmorl在19世纪20年代中后期提出[1]。他认为SNs形成的机制是髓核突入椎体终板薄弱区后进入松质骨而致病[2]。临床上大多数SNs患者日常生活中无不适症状，只有少部分患者会因胸腰部疼痛就诊，进行影像学检查诊断为SNs。本文通过文献回顾对SNs的发病机制、诊断及分型及治疗方法进行综述。

　　1 SNs的发病机制

　　近年来，国内外学者对于SNs的发病机制一直存在争论[3-5]。目前比较被认可的机制包括：（1）先天发育缺陷，如椎体血管发育异常导致终板营养供应受限，使得终板较正常薄弱，使髓核较易突入椎体而致病。（2）自然退变，随着年龄增大，终板由于退变出现薄弱区，导致髓核突入椎体。（3）其他因素，如外伤、肿瘤、骨质疏松、骨软化和椎间盘感染等[6-7]。其中前两种观点支持者较多，也是SNs早期发病的主要机制[8]。

　　2 SNs的诊断及分型

　　SNs由于不同的影像学检查方式、诊断标准、存在漏诊等原因导致其发病率有着较大的差异[7，9-10]。但是目前脊柱MRI被认为是诊断SNs的金标准[11]。Dar等[12]团队研究发现，SNs多发生在胸腰椎过渡区（T7~L1），且与软骨下椎体骨髓改变（modic改变）关系密切。1988年Modic等[13]通过对400余例SNs患者的腰椎磁共振的分析发现并总结出三种类型的终板改变：Ⅰ型代表急性期，Ⅱ型代表慢性期，Ⅲ型代表硬化期[14-15]。MRI具体影像表现：Ⅰ型，T1加权像上呈现低信号，T2加权像上呈现高信号；Ⅱ型，T1加权像呈现为高信号，T2加权像上表现为等信号或低度高信号；Ⅲ型，T1、T2加权像上均呈现低信号，并且发现此型多见于老年人脊柱椎体[16-19]。由于症状性SNs患者MRI具有T1像低信号，T2像高信号的骨髓水肿表现（图1），而无症状性SNs往往无该骨髓水肿表现，所以目前认为MRI是确诊SNs及其分型的最佳影像学检查。

      3 SNs的治疗方法

　　3.1保守治疗

　　大多数SNs是无症状的，无须治疗。少部分患者可出现下腰痛、胸腰部活动受限等症状，MRI表现为软骨下椎体骨髓有急性期水肿，但多数都能通过服用消炎镇痛药、卧床休息及腰围保护等保守治疗缓解[20-21]。

　　3.2手术治疗

　　虽然症状性SNs患者可以通过保守治疗改善腰背部疼痛等不适症状，但对于部分患者来说这些保守治疗没有效果，对于这类患者则应考虑进行手术治疗。目前报道较多的治疗症状性SNs的手术方式包括椎体融合、经皮椎体成形术及交通支神经阻滞等[7，22-23]。当然，对患者来讲微创显然是首选。Wang等[24]研究发现，SNs与骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）有很多相似特征，而脊柱外科对于OVF治疗多采取经皮椎体成形术治疗[25]。有文献表明，经皮椎体成形术对SNs患者症状的改善有显著效果[26]。但目前对于经皮椎体成形术的疗效与其他术式的疗效对比研究甚少，所以未来需要更多、更高质量的随机对照试验或荟萃分析来为SNs患者提供手术方式的参考。

　　3.2.1传统开放手术
      目前对于SNs的开放手术治疗文献报道较多的是椎体融合术[27]。包括前路或后路的椎体间融合手术[28]。虽然效果显著但是由于开放手术创伤大，术中出血多，风险高，术后恢复慢等缺点，近年来已渐渐被微创手术取代。

　　3.2.2微创手术
       椎体成形术，主要包括经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）[29]。二者都是在局麻下通过C臂X线机辅助确定患者的责任节段，再采用特殊穿刺针在术中多次透视下通过工作通道向责任节段椎体内注入填充材料[聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）][30]。这种高分子材料在椎体内可以固化稳定骨折，利于断裂损伤的骨小梁愈合，阻止椎体骨质压缩塌陷，同时固化时产热可使断裂、损伤骨小梁周围的痛觉神经末梢失去活性，减轻骨髓水肿，发挥止痛效果[31]。在临床上一般认为PKP在恢复压缩椎体高度、矫正后凸畸形方面优于PVP，但是有研究发现，在术后的长期随访过程中，PVP和PKP在恢复椎体高度、矫正后凸畸形、改善疼痛和功能恢复等方面并无明显差别[32-33]。由于大多数SNs患者表现为无症状，只有少数有疼痛症状的患者进行MRI才检测出来，所以这部分患者主要诉求是解决腰背部疼痛的症状，而PVP足以，并且可以减轻患者经济负担[34]。另外，有研究显示，PKP出现伤椎再塌陷率更高[35]。笔者认为可能是由于PKP通过球囊扩张使伤椎临时出现一个空腔以便骨水泥渗透，但同时这也破坏了椎体内部的骨小梁，减少了骨水泥与周围骨界面的接触面积。所以，PKP在治疗症状性SNs方面并不占优势，但这需要开展更多的高质量研究予以证实。另外，Masala等[36]在2006年首次报道了PVP治疗症状性SNs，报道显示，术后患者的疼痛显著缓解，且在长期随访中得到维持，由此开启了微创治疗SNs的先河。此外，Amoretti等[37]、He等[11]、Zhang等[20]都做了相关研究，发现PVP术后患者的VAS评分及行为功能、生活质量等均明显改善，并维持到随访术后1年。这说明PVP治疗症状性SNs是行之有效的一种手术方式[38-42]。此外，经皮椎体成形术在脊柱外科中应用广泛，例如治疗老年人胸腰椎骨质疏松性骨折、胸腰椎骨折、脊柱转移瘤、脊柱血管瘤、多发性骨髓瘤等[43-49]。

　　尽管目前症状性SNs没有统一的治疗方案，但通过其他学者对于PVP治疗SNs的研究，同时结合笔者自己的治疗体会，发现对疑似症状性的SNs患者应当尽早行MRI检查以确诊，且SNs的治疗可以采取类似OVF的治疗方式[50]。最后，笔者认为PVP对于有症状的SNs患者有效且安全，但未来仍需更多的随机对照试验或荟萃分析来进一步验证PVP治疗症状性SNs的效果。

　   参考文献

　　[1]李丹丹，张昌政，周泽旺.许莫氏结节与腰椎间盘退变分型的相关性研究[J].西部医学，2018，30（12）：1851-1855.

　　[2]邱红生，梁朝莹，罗任，等.Schmorl结节在腰腿痛患者中的分布特点及与腰椎间盘退变的关系分析[J].中外医疗，2020，39（34）：12-15.

　　[3]SONNE-HOLM S，JACOBSEN S，ROVSING H，et al.The epidemiology of Schmorl's nodes and their correlation to radiographic degeneration in 4,151 subjects[J].Eur Spine J，2013，22（8）：1907-1912.

　　[4]KOVACS F M，ROYUELA A，ARANA E，et al.Re:ISSLS prize winner:lumbar vertebral endplate lesions associations with disc degeneration and back pain history.Spine 2012;37:1490-6[J].Spine(Phila Pa 1976)，2013，38（1）：93.

　　[5]WANG Y，VIDEMAN T，BATTIE M C.ISSLS prize winner:lumbar vertebral endplate lesions:associations with disc degeneration and back pain history[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37（17）：1490-1496.

　　[6]PLOMP K，ROBERTS C，STRAND V U.Does the correlation between Schmorl's nodes and vertebral morphology extend into the lumbar spine?[J].Am J Phys Anthropol，2015，157（3）：526-534.

　　[7]郭狄，郑巧萍，章礼炜，等.许莫氏结节特点及临床诊治研究进展[J].中国乡村医药，2022，29（16）：87-88.

　　[8]罗志文，熊志超，刘文彩，等.许莫氏结节与退行性腰椎管狭窄症严重程度的相关性分析[J].南昌大学学报（医学版），2023，63（1）：69-72.

　　[9]舒高，翟明玉，马鹏飞.许莫氏结节在腰腿痛患者中的分布特点与腰椎间盘退变之间的关系[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（3）：10-13.

　　[10]YIN R，LORD E L，COHEN J R，et al.Distribution of schmorl nodes in the lumbar spine and their relationship with lumbar disk degeneration and range of motion[J/OL].Spine(Phila Pa 1976)，2015，40（1）：E49-E53.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25341975/.

　　[11]HE S C，ZHONG B Y，ZHU H D，et al.Percutaneous vertebroplasty for symptomatic schmorl's nodes:11 cases with long-term follow-up and a literature review[J].Pain Physician，2017，20（2）：69-76.

　　[12]DAR G，MASHARAWI Y，PELEG S，et al.Schmorl's nodes distribution in the human spine and its possible etiology[J].Eur Spine J，2010，19（4）：670-675.

　　[13]MODIC M T，MASARYK T J，ROSS J S，et al.Imaging of degenerative disk disease[J].Radiology，1988，168（1）：177-186.

　　[14]DEMIRHAN I，ONER E，YUKSEL Z，et al.Raftlin and 8-iso-prostaglandin F2alpha levels and gene network analysis in patients with Modic changes[J].Eur Spine J，2023，32（7）：2368-2376.

　　[15]MATTEI T A，REHMAN A A.Schmorl's nodes:current pathophysiological，diagnostic，and therapeutic paradigms[J].Neurosurg Rev，2014，37（1）：39-46.

　　[16]仇雪枫，魏平，孙炳伟.腰椎Modic改变研究近况[J].中国现代医生，2013，51（36）：10-11.

　　[17]曹志远.Modic改变、许莫氏结节与脊柱骨盆参数及腰椎间盘退变的关系分析[D].南昌：南昌大学，2020.

　　[18]ZHAO J G，ZHANG P，ZHANG S F，et al.Modic typeⅢlesions and Schmorl's nodes are the same pathological changes?[J].Med Hypotheses，2010，74（3）：524-526.

　　[19]苏天霞，王玺.腰椎Modic改变源性下腰痛的中西医临床治疗研究进展[J].哈尔滨医药，2022，42（4）：138-140.

　　[20]ZHANG Y，YIN P，YANG J，et al.Percutaneous vertebroplasty(PVP)to treat specialized type of endplate fractures around the Schmorl's node:a prospective study of 65 patients[J].J Orthop SurgRes，2020，15（1）：397.

　　[21]王冰，孔祥泉，刘定西，等.脊柱许莫氏结节增强MRI表现[J].临床放射学杂志，2015，34（10）：1633-1637.

　　[22]KYERE K A，THAN K D，WANG A C，et al.Schmorl's nodes[J].Eur Spine J，2012，21（11）：2115-2121.

　　[23]邵萍.许莫氏结节该如何治疗[J].家庭医药.就医选药，2016，15（2）：61.

　　[24]WANG Y，WANG X R，LEUNG J，et al.Schmorl's nodes are associated with prevalent osteoporotic vertebral fracture and low bone mineral density:a population-based thoracic spine MRI study in older men and women[J].Quant Imaging Med Surg，2023，13（3）：1914-1926.

　　[25]LUO Y，YANG D M，YANG H M，et al.Innovative minimally invasive implants for osteoporosis vertebral compression fractures[J].Front Med(Lausanne)，2023，10：1161174.

　　[26]CAI K，JIANG G，LU B，et al.Bone cement distribution may significantly affect the efficacy of percutaneous vertebroplasty in treating symptomatic Schmorl's nodes[J].BMC Musculoskelet Disord，2023，24（1）：473.

　　[27]CHUNG N S，LEE H D，JEON C H.The impact of vertebral end plate lesions on the radiological outcome in oblique lateral interbody fusion[J].Global Spine J，2021，11（8）：1176-1182.

　　[28]王晓宁，彭宝淦，吴闻文，等.腰椎休门氏病的诊断和外科治疗[J].中国疼痛医学杂志，2007，13（1）：21-23.

　　[29]黄华生，詹晨光，郭惠智，等.两种椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2023，26（2）：158-162.

　　[30]HAN J，ZHENG X，LIU J，et al.Modification and evaluation of diatrizoate sodium containing polymethyl methacrylate bone cement[J].J Biomater Appl，2023，37（7）：1300-1314.

　　[31]雷翔宇，李珍，王明东.经皮穿刺骨水泥灌注椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折160例体会[J].中国医药指南，2011，9（26）：303-304.

　　[32]朱超，蒋盛旦，蒋雷生，等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折后凸畸形[J].脊柱外科杂志，2022，20（1）：27-31.

　　[33]ZHANG B，LI T，WANG Z.Efficacy and complications of different surgical modalities of treating osteoporotic spinal compression fracture in the elderly[J].Am J Transl Res，2022，14（1）：364-372.

　　[34]ALBANO S，BACANI M G，ALASTRA A.Acute Lumbar Schmorl's node following chiropractic adjustment[J/OL].Cureus，2022，14（5）e25209.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35746996/.

　　[35]邢润麟，张顺聪，梁德，等.椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后伤椎再塌陷的对比研究[J].脊柱外科杂志，2015，13（4）：207-210.

　　[36]MASALA S，PIPITONE V，TOMASSINI M，et al.Percutaneous vertebroplasty in painful schmorl nodes[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29（1）：97-101.

　　[3 7]AMORETTI N，GUINEBERT S，KASTLER A，et al.Symptomatic Schmorl's nodes:role of percutaneous vertebroplasty.Open study on 52 patients[J].Neuroradiology，2019，61（4）：405-410.

　　[38]钟斌.经皮椎体成形术对老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的治疗效果[J].中外医学研究，2020，18（34）：39-41.

　　[39]郑黎明.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的临床效果[J].医疗装备，2022，35（20）：93-95.

　　[40]陈跃坤，许文生，邓贵殿，等.经皮椎体成形术治疗老年性骨质疏松胸腰椎骨折效果分析[J].白求恩医学杂志，2020，18（6）：552-554.

　　[41]张志军.经皮穿刺椎体成形术在老年胸腰椎骨折中的应用[J].大医生，2017，2（10）：113-114.

　　[42]吴楚君，杨明兴，王斌，等.骨水泥精准灌注治疗老年性胸腰椎骨折的临床研究[J].吉林医学，2021，42（3）：717-718.

　　[43]陈秋洪，胡炳树，李杰，等.经皮椎体成形术治疗脊柱转移瘤的疗效评估[J].中国骨与关节杂志，2018，7（9）：681-686.

　　[44]王开玉，唐海，包利，等.PVP对脊柱转移瘤患者生活质量的影响分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（9）：951-953.

　　[45]蒋征，白志强.多椎体经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤的疗效[J].临床骨科杂志，2020，23（4）：498-501.

　　[46]孙改生，田慧中，田斌.经皮椎体成形术治疗单发性胸腰椎血管瘤[J].中国矫形外科杂志，2006，14（19）：1471-1472.

　　[47]张东.经皮椎体成形术治疗胸腰椎血管瘤[J].中国现代医生，2010，48（30）：144-145.

　　[48]丁铃，王丽辉，顾龙殿，等.PVP治疗椎体内血管瘤的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（11）：1185-1187.

　　[49]要星晨，徐子彧，史湘君，等.经皮椎体后凸成形术与经皮椎体成形术治疗多发性骨髓瘤椎体病理性骨折的疗效及预后分析[J].中国骨与关节杂志，2021，10（4）：293-299.

　　[50]ZHI-YONG S，HUAN Z，FENG L，et al.A retrospective study of percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of symptomatic schmorl's nodes:5-year results[J].Med Sci Monit，2017，23：2879-2889.