【摘要】骨外露创面的修复一直都是临床治疗中的巨大难题，目前治疗此类创面的主流方案是皮瓣移植，但该术式手术难度较高，需要临床医生具备熟练的显微操作技术。而且，如何减轻供瓣区的创伤、如何修复供瓣区遗留的创面同样对临床医生造成了困扰。骨膜瓣因具备血运丰富、抗感染能力强、切取容易、并发症少等优点，被广泛应用于颌面外科、骨科对骨缺损的修复重建。随着临床对骨膜瓣研究的深入，近年来许多成功利用骨膜瓣修复创伤性骨外露创面的案例被报道，进一步证实了骨膜瓣在临床上的应用潜力。然而目前对骨膜瓣修复创伤性骨外露创面的临床疗效仍需进一步研究。因此，本文对骨膜瓣解剖结构、治疗骨外露创面作用机制、临床应用情况、优缺点及面临问题进行综述，以期为临床应用提供参考，进一步推动骨膜瓣在创伤性骨外露创面修复领域的应用。

　　【关键词】骨膜瓣,软组织缺损,骨外露创面,创面修复

　　[Abstract]The repair of bone exposed wounds has always been a huge problem in clinical treatment.At present,the mainstream solution for the treatment of skin such wounds is flap transplantation.However,this surgical procedure is difficult and requires clinicians to have skilled micromanipulation techniques.Additionally,how to reducing trauma to the donor valve area and effectively repairing the remaining wounds in this area also pose difficulties for doctors.Periosteal flap has the advantages of rich blood supply,strong anti-infection ability,easy cutting and less complications,it is widely used in the repair and reconstruction of bone defects in maxillofacial surgery and orthopedics.With the deepening of clinical research on periosteal flap,many cases of successful use of periosteal flap to repair traumatic bone exposed wounds have been reported in recent years,further confirming the potential of periosteal flap in clinical application.However,the clinical efficacy of periosteal flap in repairing traumatic bone exposed wounds still needs further study.Therefore,this article reviewed the anatomical structure of periosteal flap,the mechanism of action,clinical application,advantages and disadvantages,and problems faced in the treatment of bone exposed wounds,in order to provide reference for clinical application and further promote the application of periosteal flap in the field of traumatic bone exposed wound repair.

　　[Keywords]Periosteal flap Soft tissue defect Bone exposure wounds Wound repair

　　骨外露创面是皮肤及浅表软组织缺失后骨组织暴露于体表外并直接与外界空气接触后形成，属于八大慢性难愈性创面之一[1]。据统计，此类难愈性创面占发达国家医疗卫生服务支出总额的1%~3%，并以年患病率12%的速度增长[2-3]。我国慢性创面患者占住院患者的1.7%，且超过50%患者面临多次手术却效果不佳的困境[4]，其中骨外露创面以创伤性创面为主。骨外露创面治疗不当易进展成慢性骨髓炎，最终导致患者截肢，不仅延长住院时间、降低生活质量，也在很大程度上增加了患者及社会经济负担[3，5]。早期修复创面是预防严重并发症的重要手段，然而由于该创面的发病机制复杂多样、病程较长，治疗难度也相应增加。目前皮瓣移植、皮肤牵张术、脂肪移植、富血小板血浆等技术不断发展，已成为临床治疗骨外露创面的主要手段[6-8]。与这些技术相比，骨膜瓣移植治疗创伤性骨外露创面的相关研究并不多见，但其具备来源广泛、易获取、并发症少等优点，在促进创面愈合方面效果显著。本文就骨膜瓣的解剖结构、作用机制、临床应用情况、优缺点及面临问题进行综述，阐述骨膜瓣移植治疗创伤性骨外露创面的可行性，以期为临床应用提供参考。

　　1骨膜瓣解剖结构

　　骨膜是骨表面除关节外所被覆的坚固的结缔组织包膜，具备骨膜固有血管、肌骨膜血管、筋膜骨膜血管、皮质毛细血管吻合4组供血系统，纤维层血管丰富，形成致密血管网与生发层通过吻合支相连[9]。而骨膜瓣是有血液循环系统的骨膜组织块，临床上常见的骨膜瓣大多解剖位置固定，血供充足，根据不同支配区域血供来源形式分为肌蒂骨膜瓣、筋膜蒂骨膜瓣、带血管蒂骨膜瓣、皮质骨膜瓣，骨膜瓣内层包含间充质干细胞并且分泌多种生长因子，外层分布血管、神经、成纤维细胞[10-11]。

　　2骨膜瓣治疗创伤性骨外露创面的作用机制

　　创伤性骨外露创面修复是一个复杂而漫长的过程，主要经历炎症期、增殖期和重塑期3个阶段[12]。在创伤伤口的初始阶段，炎症细胞、成纤维细胞和肉芽组织形成的新生毛细血管丛会连接伤口表面，形成成纤维蛋白支架，以提供细胞迁移所需的临时基质。同时，细胞因子和生长因子的释放会启动创面的再上皮化过程，使上皮细胞从外向内增殖分化，直至伤口完全愈合[13]。Yukiko等[14]通过设计全层皮肤缺损的动物模型观察了骨膜缺损和骨膜完整时伤口恢复过程，结果显示，骨膜完整的伤口完全上皮化时间明显短于缺乏骨膜的伤口。创伤性骨外露创面的骨膜在暴力损伤下常被剥脱，并导致骨膜和肌内血管等主要供血系统被阻断，从而导致创面局部循环缺血，细胞迁移受阻，软组织修复的再上皮化阶段延长，皮肤的再上皮化时间增加，创面修复过程中断[15]。严重的组织创伤导致炎症细胞和介质过度激活，骨外露创面愈合过程中炎症期延长，同时炎症因子释放细胞毒性物质导致伤口无法通过正常有序的修复过程愈合。骨膜瓣不仅发挥隔绝骨与软组织的生物膜作用，同时在软组织修复中为细胞迁徙提供桥梁，血管化骨膜瓣移植通过重建血液循环系统，协助皮肤移植物存活于创伤性骨外露创面中，有效消除清创手术后残留的死腔，控制感染，达到覆盖血液供应不良创面的效果[16]。骨膜瓣在骨组织、口腔牙周组织和颅面部等组织修复邻域的研究进展迅速，具有来源广泛、血供丰富、切取简单、供区并发症少的优点[17-21]。

　　3骨膜瓣治疗创伤性骨外露创面的应用情况

　　1990年，Terranova[22]首次应用带血管蒂的骨膜瓣成功地重建了颅面部的骨外露创面，但由于对骨膜瓣的研究并不成熟，因此只能通过临床经验，采用耳蜗上动脉和眼眶上动脉供血的前基底骨膜瓣移植治疗6例骨外露创面，并得出骨膜瓣移植不适用于长度>5 cm的软组织缺损的结论。随着对骨膜瓣研究的不断深入，相关研究和临床应用也逐渐增多。Takahiro等[20]在比格犬中观察了骨膜瓣移植后5~42 d血管的动态变化，在三维和超微结构下监测发现在术后3 d的超薄切片中出现了新生血管出芽，术后5~7 d形成血管立体结构，在术后21 d血管网形成，与此同时，伤口上皮化的进程也开始恢复，最终伤口愈合，从而实现了改善局部创面血液循环、提高局部皮肤温度及加速创面愈合的目的。

　　Johannes等[23]回顾性分析了34例应用带蒂颞肌骨膜瓣修复上颌骨外露及软组织缺损的案例，在6个月随访中发现骨膜瓣存活率为89.5%，成功修复了对功能及美观程度要求更高的颌面部区域，不仅实现了结构及功能的重建，还满足了一定的美学要求，使骨外露创面得到完美修复。谭晋殿等[24]应用带血管蒂骨膜和同种异体骨构成的复合组织瓣修复足部骨质缺损和创面覆盖，恢复足骨支架结构，重建足部外形和负重功能，随访后证实伤口愈合良好。高能量创伤引起的下肢开放性骨折导致复合骨缺损伴软组织缺损的情况下，骨膜瓣不仅解决了骨不连、骨缺损的难题，同时覆盖早期创面，阻止了骨质及软组织继续丢失。然而，由于骨膜瓣修复面积有限，无法满足大面积骨外露创面治疗的需求。Navjot等[25]报道了40例骨外露创面病例，比较了两种骨膜瓣移植术的疗效，结果证实骨膜瓣可促进骨表面上皮化，同时减少伤口愈合时间。Saad等[26]应用股骨内侧髁骨膜瓣修复下肢骨外露创面，所有患者的创面都愈合良好，保留了理想的功能及外观，并且没有出现并发症，其认为股骨内侧髁骨膜瓣血运重建早于股前外侧皮瓣，显著减少伤口愈合时间，是最佳的软组织供体。2021年，Ring等[27]使用游离股骨骨膜瓣重建足部12~24 cm2骨外露创面的软组织修复，经过术后7~35个月随访，所有患者创面愈合良好，没有出现并发症。骨膜瓣移植涉及供受区两处手术区域，因此对供区并发症的研究也值得关注。Giladi等[28]对45项股骨骨膜切除术后的并发症进行了回顾性分析，发现283例患者中89%未出现供区并发症，最常见的并发症是术后供区手术部位疼痛及感觉异常。目前，关于骨膜瓣移植修复创伤性骨外露创面的临床研究较少，缺乏与传统治疗技术的比较研究，但显而易见的是骨膜瓣手术具有较低的风险和较少的术后并发症。经研究实践证实，骨膜瓣移植技术在骨不连等重建血液供应不良区域的应用方面已取得显著成果，该技术的不断发展不仅提高了移植的成功率和效果，同时也减轻了患者的手术创伤[24，29]。

　　4骨膜瓣移植与其他手术方式优缺点比较

　　了解骨膜瓣与传统手术方式的优缺点有利于医生术前评估，综合患者年龄、是否合并基础疾病、骨外露大小部位等多种因素考虑，在保证有效修复骨外露创面的前提下选择最适合患者的治疗方案。与临床上常用的股前外游离皮瓣相比，骨膜瓣的切取通常只需一个切口即可完成，因此更适合基础条件差、无法耐受长时间手术的患者。骨膜瓣移植手术风险更低，且不造成切口部位皮量丢失，摆脱了供区无法直接缝合的困境。皮瓣移植术后通过皮瓣颜色改变及时判断移植物血管通畅情况，有助于早期处理血管危象，然而应用骨膜瓣治疗骨外露创面时需等待移植的骨膜瓣表面生长出致密的新鲜肉芽组织后才可确定骨膜瓣是否存活，存在无法直观地观察移植物血运的难题。随着显微技术的发展，通过术前影像定位血管穿支走行可提高皮瓣移植手术的成功率，但骨膜附着于骨面且位置深，目前并无有效的骨膜瓣支持血管的科学定位方法，如临床上常用的股骨内侧髁骨膜瓣血管解剖走行恒定，切取时还停留在经验性手工测量定位阶段，无法进行精准设计，存在诸多局限性[30]。此外，对胫前和足背等皮肤菲薄的特殊部位来说，皮瓣移植术后可能出现皮瓣臃肿和外观不美观的问题，患者后期还需进行皮瓣修整术改善外观。相比之下，骨膜瓣厚度适宜、术后瘢痕小，更适用于此类部位的骨外露创面[31]。

　　5小结及展望

　　应用骨膜瓣治疗创伤性骨外露创面可通过促进骨表面组织修复上皮化进程形成血管丰富的软组织伤口床，增加皮肤移植物存活率，完成骨外露伤口的修复，骨膜的生物特性决定了其多能性，可同时解决骨与软组织缺损的难题，但仍然存在许多问题亟待解决：（1）创面骨外露的面积是限制骨膜瓣应用的因素之一，骨膜瓣修复骨外露创面的确切大小极限值尚无明确定量研究。有研究表明，骨膜瓣适用于最大面积约为35 cm2的创面，对于修复大面积骨外露创面使用骨膜瓣的可行性和安全性尚不明确，目前传统皮瓣手术仍然是治疗大面积骨外露创面更有效的方式。（2）对于合并动脉闭塞后肢体缺血的患者来说，骨膜瓣移植手术的效果可能并不理想，无法达到治“标”甚至治“本”的效果。（3）高能量创伤引起的软组织缺损创面，由于软组织和骨组织的广泛损伤，可能不符合骨膜瓣移植的基本条件，限制了骨膜瓣的应用。保证骨外露创面周围软组织的血液供应才可提高骨膜瓣的存活率。（4）对于一些易于摩擦的特殊部位，如指腹和足底的骨外露创面修复，移植物需要有一定抗压和抗磨特性，使用骨膜瓣移植时还需慎重考虑，因为后期局部植皮创面磨损再次破溃是术后最易出现的并发症之一。综上所述，利用骨膜瓣在修复小面积骨外露创面上存在巨大优势，但对于面积大、损伤重的创面可能还需采用传统皮瓣技术治疗。

　　由于创伤性骨外露创面的病情复杂，选择合适的手术方式对患者创面修复及术后功能恢复至关重要。目前，骨膜瓣主要应用于治疗骨不连、骨坏死等疾病，通过提供血管化骨组织实现骨的修复与重建。但极少有研究将骨膜瓣作为血管化软组织瓣来修复创面缺损，通过携带独立供血血管和生物膜的作用来改善骨外露创面的局部缺血状态，并覆盖创面。较传统术式，骨膜瓣移植具有手术操作简单、手术风险低、并发症少等优点，便于在基层医院推广学习，正确应用于机体状况差患者的慢性创面可大幅度减小创伤面积及手术风险，降低致残率，解决病程长、病情反复等难题。应用携带血管骨膜瓣治疗骨缺损合并骨外露创面，能在修复软组织缺损的同时为骨愈合提供良好的条件，满足骨和软组织愈合的共同需求。但目前仍然缺乏大样本、多中心的临床研究证实骨膜瓣重建骨外露创面的软组织缺损的临床效果。因此期望有更多的临床试验开展，为临床治疗创伤性骨外露创面提供新的思路。

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