【摘要】目的：探究低分子肝素抗凝治疗对脓毒症患者的影响。方法：回顾性分析2022年12月—2023年8月遵义市第一人民医院及湖南省人民医院收治的78例脓毒症患者的临床资料。按治疗方式不同分为两组，各39例。对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上给予低分子肝素治疗。比较两组的健康状况、血清炎症因子、凝血功能、血管内皮功能、血栓弹力图指标和不良反应发生情况。结果：治疗后，两组急性生理和慢性健康状况（APACHEⅡ)评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体、血栓调节蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、组织性纤溶酶原激活剂-抑制剂-复合物（t-PAI-C）显著低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组最大振幅（MA）、血液凝固时间（K）、凝血反应时间（R）、凝固角(α)均明显高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：低分子肝素抗凝治疗脓毒症患者可以有效降低血清炎症因子水平，改善血管内皮功能、凝血功能和血栓弹力图指标，改善患者的健康状况，且安全性较高。

　　【关键词】脓毒症,低分子肝素,抗凝治疗,炎症反应,血管内皮功能

　　[Abstract]Objective:To explore the effects of Low Molecular Weight Heparin anticoagulant therapy on sepsis patients.Method:The clinical data of 78 patients with sepsis admitted to the Zunyi First People's Hospital and Hunan Provincial People's Hospital from December 2022 to August 2023 were retrospectively analyzed.They were divided into two groups according to different treatment methods,with 39 cases in each group.The control group was given conventional treatment,and the observation group was given Low Molecular Weight Heparin on the basis of the control group.The health status,serum inflammatory factors,coagulation function,vascular endothelial function,thromboelastogram index and adverse reactions were compared between the two groups.Result:After treatment,acute physiological and chronic health evaluation status(APACHEⅡ)scores in both groups was lower than that before treatment,and observation group was lower than that in control group,the differences were statistically significant(P<0.05).After treatment,the procalcitonin(PCT),interleukin-6(IL-6),C-reactive protein(CRP),activated partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT),D-dimer,thrombomodulin(TM)and thrombine-antithrombin complex(TAT),tissue plasminogen activator-inhibitor-complex(t-PAI-C)in two groups were significantly lower than those before treatment,and the indexes in the observation group were lower than those in control group,the differences were statistically significant(P<0.05).After treatment,maximum amplitude(MA),blood coagulation time(K),coagulation reaction time(R),coagulation angle(α)in two groups were significantly higher than those before treatment,and the indexes in the observation group were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).Conclusion:Anticoagulant treatment of Low Molecular Weight Heparin in sepsis patients can effectively reduce the level of serum inflammatory factors,improve vascular endothelial function,coagulation function and thromboelastogram index,and improve the health status of patients with high safety.

　　[Keywords]Sepsis Low Molecular WeightHeparin Anticoagulant therapy Inflammatory response Vascular endothelial function

　　脓毒症是一种循环功能障碍及器官功能障碍综合征，主要是由于是机体对感染反应失调而导致，临床表现为发热、呼吸困难、精神状态改变、血压下降等。患病后，脓毒症的炎症反应会破坏患者的凝血系统，内源性抗凝因子被消耗，血管内皮功能下降，导致微循环障碍，产生血栓，最终导致组织细胞的灌注下降，组织缺氧，破坏器官功能。若不及时救治可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，致死率较高[1]。据报道，脓毒症患者的病死率超过25%，且存活的患者约有15%的概率存在认知功能障碍，给患者及其家属的生活带来了极大影响，因此防治脓毒症为重中之重[2]。目前临床治疗脓毒症主要方式为抗感染治疗、调控血管内皮功能、保护内皮细胞和缓解炎症反应，与此同时给予患者器官功能保护和液体支持；其中补充血液成分联合抗凝治疗为一种血管内皮保护与凝血调节措施，低分子肝素是一种经过肝素降解而成的抗凝剂，能够使异常的凝血功能受到抑制，血小板的消耗降低，氧自由基造成的损伤下降，对改善微循环显著，具有较强的抗血栓效果，常用于治疗和预防静脉血栓，作用非常快速，且半衰期较长、生物利用度高，已被广泛应用于临床[3-4]。因此，本研究将探讨低分子肝素抗凝治疗对脓毒症患者的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2022年12月—2023年8月遵义市第一人民医院及湖南省人民医院收治的78例脓毒症患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[5]中脓毒症的诊断标准；（2）体温>38℃或<36℃;（3）发病时间<24 h。排除标准：（1）对本次试验药物过敏；（2）妊娠期或哺乳期；（3）存在活动性出血；（4）合并脑出血或颅脑外伤；（5）预计生存时间<24 h。按治疗方式不同分为两组，各39例。对照组中男22例，女17例；年龄42~76岁，平均年龄（59.03±8.13）岁；体重50~78 kg，平均体重（64.02±6.01）kg。观察组中男23例，女16例；年龄42~77岁，平均年龄（59.28±8.10）岁；体重50~80 kg，平均体重（64.36±6.04）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经遵义市第一人民医院医学伦理委员会批准；患者及其家属知情并同意。

　　1.2方法

　　对照组予以常规治疗，包括预防应激性溃疡、液体复苏、营养支持、维持酸碱平衡和纠正水电解质紊乱等，制定患者血糖和血压目标值，保护肝肾功能，提高胃动力，尽早进行炎症调控及免疫调理，对患者的感染生化标志物、凝血功能、血栓四项、血小板功能等进行动态监测，遵循指南要求行快速病原体检测，基于感染部位和高发致病菌的经验性思维采用广谱抗生素控制感染，持续治疗7 d。

　　观察组使用低分子肝素抗凝治疗，在对照组基础上给予低分子量肝素钙注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706，规格：0.4 mL∶4 000 IU）治疗，采取皮下注射的方式，根据患者的体重计算药物用量，为85 IU/kg，2次/d，间隔12 h，持续治疗7 d。湖南省人民医院在对照组基础上给予注射用依诺肝素钠（苏州二叶制药有限公司，国药准字H20140126，规格：40 mg∶4 000 AxaIU），4 000 AxaIU/次，1次/d，持续治疗7 d。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）健康状况：分别于治疗前后采用急性生理和慢性健康状况（APACHEⅡ)评分评估患者的身体健康状况，主要包括年龄、慢性健康状况和急性生理学等方面，共3个维度，14项内容，满分71分，评分越高则患者的生命健康状况越差[6]。（2）血清炎症因子：分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用化学发光法检测患者降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6），采用免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP）。（3）凝血功能：分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用凝固法检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体。（4）血管内皮功能：采用ELISA双抗夹心法检测血栓调节蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、组织性纤溶酶原激活剂-抑制剂-复合物（t-PAI-C）。（5）血栓弹力图指标：分别于治疗前后检测患者最大振幅（MA）、血液凝固时间（K）、凝血反应时间（R）、凝固角(α)。（6）不良反应发生情况：观察并记录两组不良反应发生情况，包括上消化道出血、血尿和皮肤瘀斑等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

　　治疗前，两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前后血清炎症因子比较

　　治疗前，两组血清炎症因子比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组PCT、CRP、IL-6显著低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组治疗前后凝血功能比较

　　治疗前，两组凝血功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组APTT、PT、D-二聚体均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组治疗前后血管内皮功能比较

　　治疗前，两组血管内皮功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组TM、TAT、t-PAI-C明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.5两组治疗前后血栓弹力图指标比较

　　治疗前，两组血栓弹力图指标检测比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组MA、K、R、α均明显高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

　　2.6两组不良反应发生情况比较

　　两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

　　3讨论

　　脓毒症是由血管内皮损伤、纤溶抑制、炎症反应和凝血活化多种因素相互作用而形成的一系列连锁反应过程，发病机制为患者免疫功能紊乱、凝血功能障碍，血管内皮功能降低，导致血液处于高凝状态，炎症反应失去控制，最终发展为脓毒症。其中血小板活化会加重血管内皮功能的受损情况，血液长期处于高凝状态从而形成微血栓；而微血栓的形成使凝血功能十分亢进，活化凝血蛋白进一步促进炎症因子的分泌，从而导致血管内皮损伤，若血小板持续活化可引起器官功能障碍，威胁患者生命安全，因此治疗脓毒症的关键为改善患者的凝血功能。采用广谱抗生素配合其他常规措施治疗脓毒症患者，虽然取得了一定的成效，但部分患者仍存在微血栓现象，患者预后较差[7-8]。低分子肝素的抗血栓效果显著，具有起效快、药效持久的特点，可通过抑制血液凝固酶的活性发挥抗凝作用，有效治疗脓毒症引起的弥散性血管内凝血。

　　D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标记物，能够反映纤溶情况，对血栓的形成发出预警。血栓四项（TM、TAT、PIC、t-PAI-C）是反映机体血管内皮、凝血、纤溶系统早期改变的有效指标。TM升高提示血管内皮损伤，可见于尿毒症；TAT升高提示凝血启动，可早期预测血栓形成和复发风险，早期预测DIC风险；PIC提示纤溶启动；t-PAI-C提示血管内皮损伤、纤溶抑制。其中TAT显著升高水平高于PIC的增高水平，提示血栓可能，反之即为纤溶亢进可能，临床上多关注上述值的比率水平，来采用抗凝治疗，或者使用抗纤溶用药，或者采取补充凝血因子治疗。血栓弹力图（TEG）即全血黏弹性检测技术，能够对凝血因子等进行定性分析，协助判断凝血及纤溶状态[9]。在本次研究中，治疗后，观察组APACHEⅡ评分低于对照组；治疗后，观察组PCT、CRP、IL-6、APTT、PT、D-二聚体、TM、TAT、t-PAI-C低于对照组；MA、K、R、α高于对照组；两组不良反应发生率比较无显著差异，说明低分子肝素治疗脓毒症患者可以有效改善患者血管内皮功能，降低炎症因子水平，促进患者康复。低分子肝素是由普通肝素解聚形成的抗凝剂，具有抑制凝血酶活性、防止血液凝固的作用，半衰期较长，作用迅速而持久。在保护血管内皮功能方面，低分子肝素能够有效降低内皮细胞的损失，减轻细胞损伤，促进血管内皮细胞的修复和改善；在抑制炎症反应方面，低分子肝素能够抑制炎性介质和氧自由基的释放，抑制白细胞黏附、激活和补体系统的激活，缓解炎症反应，避免全身组织受到损伤；在抗凝方面，低分子肝素通过增强抗凝血酶的活性以达到抗凝作用，阻止血栓形成，刺激血管内皮细胞释放组织因子途径抑制物，从而抑制凝血反应，改善患者凝血功能，从而改善机体微循环[10-11]。低分子肝素不仅能抑制炎症反应、改善凝血功能和血管内皮功能，还能够预防凝血功能异常情况再次发生，阻止病情进一步发展，降低出血反应发生率，在常规治疗基础上联合应用该药物能提高疗效，促进患者疾病康复[12]。

　　综上所述，低分子肝素治疗脓毒症患者能够降低患者血清炎症因子水平，改善血管内皮能，改善患者健康状况，且安全性较高。

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