【摘要】慢性心力衰竭是各种心脏疾病的最终转归，被称为“心脏病最后的战场”，其高死亡率、高住院率一直是治疗上的一大难点。西医治疗慢性心衰虽有一定的进展，但仍有一定的局限性，而中医药在改善症状、改善预后、增强患者体质方面具有一定优势，因而被各大医家广泛运用。心力衰竭在中医学上归属为“心衰病”范畴，其病机为本虚标实，心气不足为本，饮停、痰浊、瘀血为标。鲍荣琦在继承前人理论的基础上再加上自身对慢性心衰的理解，从心胃理论出发，认为慢性心衰的主要病机是气虚阳衰，血瘀水停，心胃同病。根本在于心气（阳）不足、脾肾阳虚，水湿、痰饮、瘀血为其次。心胃同病是其特殊的病机。治疗上以补益宗气为主，同时配合理气的方法，达到心胃同治的目的。本文主要论述心胃在生理病理上的相互关联，探讨以心胃同治论治慢性心力衰竭，为中医治疗慢性心衰提供新思路。

　　【关键词】心胃同治,慢性心力衰竭,鲍荣琦

　　[Abstract]Chronic heart failure is the ultimate outcome of various heart diseases,known as the"last battlefield of heart disease",and its high mortality rate and high hospitalization rate have always been a major difficulty in treatment.Although western medicine has made some progress in the treatment of chronic heart failure,it still has certain limitations,while traditional Chinese medicine has certain advantages in improving symptoms,improving prognosis and enhancing patients'physical fitness,therefore,it is widely used by major doctors.Heart failure belongs to the category of"heart failure disease"in traditional Chinese medicine,and its pathogenesis is based on false standards,insufficient heart Qi,drinking stoppage,phlegm turbidity,and blood stasis.On the basis of inheriting the theory of his predecessors and his own understanding of chronic heart failure,Bao Rongqi started from the theory of heart and stomach,and believed that the main pathogenesis of chronic heart failure is Qi deficiency and Yang failure,blood stasis and water stoppage,and heart and stomach disease.The root cause lies in insufficient heart Qi(Yang),spleen and kidney Yang deficiency,followed by moisture,phlegm drinking and blood stasis.Heart and stomach disease is its special pathogenesis.In terms of treatment,it is mainly based on tonifying Zongqi,and at the sametime combining reasonable Qi methods to achieve the purpose of same treatment of heart and stomach treatment.This paper mainly discussed the physiological and pathological correlation between heart and stomach,discussed the treatment of chronic heart failure with the same treatment of heart and stomach,and provided new ideas for the treatment of chronic heart failure in traditional Chinese medicine.

　　[Keywords]Same treatment of heart and stomach disease Chronic heart failure Bao Rongqi First-author's address:Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China

　　慢性心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，是当今严重危害人类健康的疾病之一[1]。而在中医文献中并没有提到过心衰，但是有不少对心衰临床症状的阐述，因此慢性心衰在中医学上多以临床症状命名。如《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，因此常将心衰归属于“喘证”“水肿”“心水”等范畴[2]。中医认为心衰之病因，与外感邪毒、情志失调、年老体弱、禀赋异常等有关。本虚标实、虚实错杂是慢性心衰病理性质，本虚即心之气阴阳虚衰，标实即饮停、血瘀、痰浊，病位在心，与肺脾肝肾相关。而心气不足是慢性心衰最根本病机。

　　鲍荣琦教授是苏州市中医医院心血管内科主任中医师，全国第三批名老中医学术继承人，吴门医派第二批传承导师。师承全国名老中医蔡景高先生，鲍荣琦教授从事心内科疾病30余年，在治疗心衰上继承了蔡老“心胃同治”理念。基于多年临证经验和蔡景高老师对慢性心衰的临证体会，鲍荣琦教授深化了慢性心衰的病机，创新性提出其病机为本虚标实，心胃同病。心气不足、脾肾阳虚为本，水湿、痰饮、淤血为标，心胃同病是其特殊病机。胃为“水谷之海”，人体之气生于胃，集于脉，附于血，借心阳之鼓动，充沛于周身，故脉以胃气为本，“有胃气则生，无胃气则死”；心阳虚衰，引起脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，导致纳呆恶心；气血生化乏源，致神疲乏力。治疗上，以补气理气为主，心胃同治。即指在分清心病还是胃病的基础上，将辨证施治的区别具体化，以求得“同病异治，异病同治”的临床辨证施治理论。

　　1“心胃同治”理论溯源

　　心胃之间的联系是心胃同治的基础，在《素问·宣明五气篇》中：“五气所病：心为噫。”这是心胃相关的最早描述[3]。噫气为胃气上逆，出于喉咙。而《黄帝内经》：“心主噫，肺主咳，肝主语，脾主吞，肾主欠”。可见噫气源于心而发于胃，这是对心、胃致病的最早概括及归纳[4]。其理论依据，可从心胃位置、经络、五行等中找到证据，如《医法圆通·心痛》[5]言：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远”。两者仅一膜之隔。经络具有联系脏腑沟通内外及运行气血作用。而《灵枢·经别》曰：“心主厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”《灵枢·经别》曰：“胃足阳明之脉，其直者，从缺盆下乳内廉。”《灵枢·经别》曰：“足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中。”可见从经络走形来看，心经胃经相互关联[6]。中医五行学说中心属火，脾胃属土，心胃属母子关系，根据五行相生相克学说，临床常见母病及子，子病及母，即心病传脾胃，脾胃病扰心。心主神志，胃络通心，在生理情况下，自主神经对心胃有调控作用，心与胃的活动可通过自主神经的反射传入中枢从而引起主体情绪及行为的变化，因此素有“神昏从来属胃家”之说[7]。以上可得出心胃在生理上不可分割。鲍荣琦教授认为论治慢性心衰需强调脾胃的重要性，重视心胃脏腑之间的联系、病症结合，运用调理脾胃的方法去治疗慢性心衰。

　　2基于心胃同治理论辨治慢性心衰

　　慢性心衰患者大多年老体弱，病程日久导致脾胃受累虚弱，胃气虚，因此可出现脘胀、胁满、气逆、恶心呕吐等表现。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”心主血脉，胃为太仓，胃气虚弱不能腐熟水谷，则气血生化乏源，心气不足，渐而心阳不振，心胃两虚，久病入络，累及其他脏腑，最终导致病情迁延难愈[8]。

　　心为生之本也，五脏六腑之大主，胃为阳土，素有“水谷气血之海”之称[9]。《证治汇补》：“脾为己土，以坎中之火为木，胃为戍土，以离中之火为母。”心气不足是慢性心衰的基本病机，慢性心衰以心气不足为本，气不足则生寒[10]。胃肠因阳虚而生虚寒之证，临床上可见心悸气短，胃纳减退、呕吐、腹胀等胃肠道症状。从西医角度看，心衰患者心脏供血功能减退，导致心血回流受阻，形成体循环或肺循环瘀血，而胃部作为回流的一个分支亦出现胃肠道瘀血。常表现为腹胀、食欲减退、恶心呕吐等症状。从中医角度出发，心主血脉，胃主受纳腐熟水谷，气血不达，则胃脘易见腹胀，纳差；而胃又素有“水谷之海”之称，水谷化生精气为谷气，谷气是一身之气的重要组成部分。《素问·平人气象论》[11]：“人以谷气为本，顾人绝谷气则死，脉无胃气亦死。”顾胃脘失调，则谷气不复，心失精气濡养，心阳不振，日久出现胸闷气短、心悸等心衰症状。

　　同样，血液运行需要依赖经气的推动，同样气亦需要血的濡养及运载才能输布周身。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”揭示了气血是人体生命中重要物质，《素问·调经论》云：“气血不和，百病乃变化而生。”可见气血失调则百病丛生[12]。鲍荣琦教授认为慢性心衰其病机为本虚标实，心气不足为本，而心气源于后天宗气，而宗气的来源必不可缺少胃。如《黄帝内经素问集注》[13]曰：“宗气者，胃腑水谷之所生”。《海上医案心领》[14]云：“胃主纳，脾主运，转输水谷精华为气血之化源，犹父也。”胃腑失调则宗气不足，气不能推动血液运行，致气血痹阻，临证可见憋闷、气短、心悸乏力、水肿等。血脉痹阻，血不能濡养心气，亦可见心悸、胸闷。气血失调，卫表不固，外感邪毒易循经入里，加重心衰。

　　3根据心胃同治理论论治慢性心衰

　　鲍荣琦教授根据脏腑辨证及气血理论，认为在论治慢性心衰时以补益宗气为主，同时配合理气健脾和胃，达到“心胃同治”。在此基础上再结合临床经验，自拟新建中复脉汤。新建中复脉汤由建中复脉汤与丹参饮合方，建中复脉汤则由炙甘草汤结合小建中汤加减组成，取其补气温中之意，再合入丹参饮理气和胃，最后加入黄芪，红参，并重用。基本组成：炙黄芪30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，娑罗子15 g，丹参20 g，白檀香6 g，砂仁6 g（后下），葶苈子15 g（包煎），泽泻15 g，红参3 g。方中黄芪、红参大补元气，固护中土；炙甘草、桂枝酸甘化阳，温通心阳；白芍酸甘化阴，滋养心脾之阴；丹参、葶苈子活血利水，宣肃肺气；泽泻利水渗湿；砂仁化湿和胃；娑罗子、白檀香宽胸理气[15]。诸药配伍，以补为主，补中有泄，泄中寓补，共奏益气温阳，活血化瘀，调理心胃之效。鲍荣琦教授指出在临床中要辨证论治，根据病症不同，在新建中复脉汤基础上加减使用可达最佳疗效。

　　4验案举隅

　　4.1病案1

　　患者女，64岁，退休人员，于2021年12月6日初诊。主诉：反复胸闷气短1年，加重1周。2021年1月份反复出现活动后胸闷气短，未予重视。就诊前1周自觉胸闷气急，动则加剧，夜间不能平卧，伴有胃脘饱胀，纳差乏力，面浮足肿，遂至苏州市中医医院就诊。刻诊：胸闷气短，动则加剧，胃脘胀满，神疲乏力，纳差，寐差，小便量少，大便调。患者既往有高血压病史20年余，最高血压200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），不规则服药治疗，血压控制欠佳。体格检查：血压170/96 mmHg，心率94次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音（SM），舌质淡，苔薄白，脉细弦。患者精神可，唇甲稍绀，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺底可闻及少许细湿啰音，心界向左扩大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：心电图示左心室肥大劳损；心脏超声示左房轻度增大，室间隔增厚，二尖瓣轻度反流，左室射血分数（LVEF）40%；全胸片示心脏呈主动脉型改变；血生化正常，氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）：15 080 pg/mL。西医诊断：慢性心衰急性加重期（心功能Ⅲ级）；中医诊断：心衰（阳虚水泛，心胃同病证）。治以和胃建中，益气活血，温阳利水。方选新建中复脉汤加减，处方如下：炙黄芪20 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，娑罗子15 g，丹参20 g，白檀香6 g，砂仁6 g（后下），葶苈子15 g（包煎），泽泻15 g，陈皮6 g，猪苓10 g，泽兰10 g，炒稻芽15 g，另红参3 g研末分次吞服。14剂，浓煎，1剂/d，早晚温服。

　　2021年12月22日二诊：服药14 d后患者胸闷、气短症状较前明显改善，夜间可平卧，稍感胃脘胀满，纳一般，睡眠未见明显改善，舌脉同前，下肢稍肿，在初诊基础上加用制鸡内金10 g宽中健胃，蜜远志15 g，煅珍珠母30 g（先煎），酸枣仁15 g镇心安神。继服14剂。

　　2022年1月8日三诊：服药后患者胸闷气短偶作，纳寐一般，双下肢不肿。舌脉基本同前，恐利水过度至患者出现阴津耗伤顾三诊处方予二诊处方去猪苓、葶苈子、泽泻、泽兰，继服14剂。

　　2022年1月26日四诊：患者胸闷气短未作，纳寐较前明显改善，双下肢不肿，舌淡红，苔薄白，脉细弦；复查心脏超声：LVEF为67%，NT-proBNP为639 pg/mL。继予三诊处方14剂，随访半年病情未复发。

　　4.2病案2

　　患者男，49岁，职员，于2023年2月23日初诊。主诉：反复胸闷气急2年余。2021年1月反复出现活动后胸闷气喘，气急乏力，遂于苏州大学第一附属医院入住心内科治疗，确诊慢性心衰（心功能Ⅲ级）、扩张型心肌病、高血压；患者出院后长期口服沙库巴曲缬沙坦钠（生产厂家：诺华制药，批准文号：国药准字HJ20170362，规格：200 mg/片），100 mg/d，2次/d，早晚各1次；琥珀酸美托洛尔缓释片（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20150044，规格：47.5 mg/片）47.5 mg/d，1次/d，晨起服用；螺内酯（生产厂家：杭州民生药业股份有限公司，批准文号：国药准字H33020070，规格：20 mg/片）20 mg/d，1次/d，餐后口服；呋塞米（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021074，规格：20 mg/片）20 mg/d，1次/d，餐后口服；拜阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20080078，规格：100 mg/片）100 mg/d，1次/d，整片吞服，餐后用温水送服；地高辛片（生产厂家：上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020678，规格：0.25 mg/片）0.125 mg/d，1次/d，晨起口服；普伐他汀（生产厂家：第一三共制药上海有限公司，批准文号：国药准字H20040100，规格：20 mg/片）20 mg/d，1次/d，每晚口服；达格列净（生产厂家：AstraZeneca Pharmaceuticals LP，批准文号：国药准字J20170040，规格：10 mg/片）10 mg/d，1次/d，晨起服用。

　　现患者胸闷气急偶作影响生活，为求进一步治疗，遂于2023年2月23日于苏州市中医医院就诊，病程中患者胸闷气急偶作，无胸痛，神疲乏力，食欲欠佳，夜寐安，二便调。体格检查：血压120/80 mmHg，心率76次/min，律齐，舌淡红，苔薄白，脉细。患者精神可，唇甲稍绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺底可闻及少许细湿啰音，心界向两侧扩大，肝颈静脉回流征阴性，双下肢水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图；NT-proBNP为549 pg/mL；心肌酶谱结果阴性；D-二聚体1.02 mg/L；血生化：高密度脂蛋白0.78 mmol/L；心脏超声示全心增大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩功能减退，左室舒张功能减退(Ⅱ级），肺动脉高压，LVEF为18%。西医诊断：慢性心衰（心功能Ⅱ级）；中医诊断：心衰（心胃同病证）。治以益气和胃，温阳利水。方选新建中复脉汤加减，处方如下：炙黄芪30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，娑罗子10 g，丹参20 g，白檀香3 g，砂仁6 g（后下），葶苈子20 g（包煎），茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，陈皮6 g。7剂，浓煎，1剂/d，早晚温服。

　　2023年3月2日二诊：服药7 d后患者胸闷气急不显，乏力、纳稍有改善，舌脉同前，下肢稍肿，在初诊基础上改炙黄芪30 g为生黄芪15 g，葶苈子10 g（包煎），泽兰20 g，制鸡内金10 g，另红参3 g研末分次吞服。7剂，浓煎，1剂/d，早晚温服。

　　2023年3月9日三诊：患者无胸闷气急，神疲乏力好转，纳寐一般，双下肢不肿。舌脉基本同前，诉加服红参后感咽喉毛刺感，遂三诊处方去猪苓、泽兰、红参，继服14剂。

　　后患者坚持2周复诊，根据病情变化予新建中复脉汤加减服用，2023年8月16日复查心脏超声：LVEF为30%；NT-proBNP为102 pg/mL。期间胸闷气急未作。

　　按：病案1患者为中老年女性，既往有高血压病史，素体不强，又年老体弱，气血亏虚，脾胃受损，脾虚不能运化水湿致湿浊内生，湿浊犯胃顾见纳差；患者年老气血亏虚，肢体清窍失气血濡养，故见神疲乏力；气虚不能推动血液运行，至瘀血内停，血不利则为水，水饮泛溢肌肤，故见双下肢水肿；辨证属：气虚血瘀，阳虚水泛，心胃同病证。病案2患者为中年男性，心衰病程日久且合并扩张型心肌病、高血压病史，心气亏虚，则神疲乏力，不能推动血液运行，瘀血停滞心胸致胸闷气急，瘀留胃肠则致纳差、胃脘不适。《血证论》云：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”，可见慢性心衰患者全身水肿，下肢尤甚[16]。两个病案虽然一个处于急性发作期，一个属于平稳期，但两者辨证同属气虚血瘀，阳虚水泛，心胃同病证，均可予新建中复脉汤加减。方中黄芪与红参合用大补元气；炙甘草加用桂枝升阳化气，补助心阳；白芍酸甘化阴，养阴柔肝；丹参活血祛瘀；葶苈子宣肃肺气，通调水道；泽泻、猪苓利水渗湿；砂仁化湿和胃；娑罗子、白檀香宽胸理气，陈皮理气健脾。再根据患者次症不同，病情改善或新增情况，予增减相对应药物进行治疗。治疗此两则慢性心衰重在掌握其心胃同病之辨证，将心胃同治贯穿于本病始终，使心胃同康。

　　慢性心衰是临床上常见心血管疾病，其严重影响了人类的生命健康，中医治疗上各大医家往往从心脾、心肾、心肝等方面论治[17-19]，极少有医家提出胃与慢性心衰的关系。本文基于中医一体观及辨证论治理念，以心病及胃、胃病及心为切入点，分析了心胃在本病发展及演变过程[20]。提出慢性心衰“心胃同病”理论，在此基础上，鲍荣琦教授以“心胃同治”为治疗基础，强调固护胃气，在治疗中施予和胃建中，益气活血，温阳利水，为慢性心衰治疗提供了新思路。

      参考文献

　　[1]朱希瑶.从中医五态人格解析慢性心衰患者治疗[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（96）：252，254.

　　[2]杨宇，张晶，赵姝欣，等.心衰康治疗阳虚水泛型心衰研究进展[J].光明中医，2023，38（3）：581-585.

　　[3]王淑斌，孟庆刚.心胃相关理论溯源及其现代临床应用[J].中华中医药学刊，2013，31（11）：2545-2547.

　　[4]唐孟杰，曹炜，殷海波，等.“心主噫”与心胃相关理论探讨[J].江苏中医药，2020，52（6）：11-12.

　　[5]赵文婷，刘玉平，余家玉，等.心胃同治与冠心病浅析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（23）：3552-3554.

　　[6]周根锋.胃与心包相通理论在临床中的应用[J].河南中医，2018，38（11）：1635-1638.

　　[7]孔令彪，江琪，李颖，等.心胃学说理论探讨[J].北京中医药，2014，33（12）：928-929.

　　[8]邱景明，徐立军.从“心胃相关”理论论治胃癌伴焦虑抑郁[J].中医药临床杂志，2023，35（4）：630-633.

　　[9]张秋英，郑洪新.基于“胃络通心”理论的冠心病心绞痛“心胃同治”探讨[J].中国误诊学杂志，2019，14（2）：92-94.

　　[10]刘天娇，吴波.从脾胃论治心血管疾病[J].山东中医杂志，2022，41（5）：560-563，589.

　　[11]穆俊霞，王平.素问[M].北京：中国中医药出版社，2011：28-29，32-33.

　　[12]吉跃进，臧帅，李红晓，等.徐景藩运用和、疏、补、消四法治疗胃心同病经验[J].中医杂志，2018，59（17）：1453-1456.

　　[13]孙晨耀，张其成.营气、卫气、宗气考辨[J].中华中医药杂志，2023，38（4）：1755-1758.

　　[14]李杲.脾胃论[M].程传浩，点校.北京：人民军医出版社，2005.

　　[15]戴悦晴，鲍荣琦，赵文婷，等.吴门医派-新建中复脉汤早期应用对治疗慢性心力衰竭急性失代偿的疗效探讨[J].世界复合医学，2022，8（11）：144-146，159.

　　[16]努尔扎代木·麦麦提，李鹏.慢性心力衰竭中医药研究进展[J].新疆中医药，2019，37（1）：163-166.

　　[17]管斌斌，郭小舟，李立志.李立志教授从脾论治慢性心力衰竭经验[J].世界中医药，2022，17（18）：2635-2639.

　　[18]彭杰，刘凡.国医大师段亚亭运用温肾活血方治疗慢性心力衰竭经验[J].河南中医，2022，42（3）：380-383.

　　[19]孙艳，刘惠玲，郑光敏.从“心肝相关”理论论治慢性心衰[J].辽宁中医杂志，2023，50（6）：58-60.

　　[20]孔令旗，孔军辉，王静，等.基于中医整体观探讨“心胃同治”理论[J].中国中医基础医学杂志，2023，29（8）：1376-1379.