摘要：样本医院在公立中医医院医务人员绩效考核改革中引入了RBRVS，以对中医医院医务人员的工作量进行绩效考核，实现了回归公益、医护分开、“双切断、一转变”的目标。多年来，医院绩效方案持续改进并始终充分体现办院宗旨，以医院战略目标、三级公立医院绩效考核及医保支付方式改革为导向，打破定价约束，以医务人员技术劳动价值为核心，建立了一整套符合中医医院特点的绩效考核与分配体系。

　　关键词：RBRVS,绩效考核,中医医院,绩效国考

　　公立医院是我国医疗服务体系中的主体，是人民群众看病就医的主要场所，也是实现医疗服务高质量发展的主力军。不论是绩效国考的指标评价体系、公立医院高质量发展评价指标，还是等级医院的评审体系，都对中医医院有着独特的考核标准。显而易见，中医医院的功能定位和其他类别的医疗机构是完全不一样的。绩效考核是管理人员按照分解的组织战略发展目标，对员工的工作表现、任务完成情况、职责和业绩等方面进行考核，并将最终考核结果与员工的薪酬待遇、福利、晋升等相结合，使个人目标与组织目标保持一致，从而促进组织战略发展目标的实现。绩效考核是医院绩效管理的激励性工具和工作抓手，合理的绩效考核要体现医院职工的工作量和工作价值，有效提高职工的工作积极性，平衡各方利益，成为推动医院发展和协调各项工作有效运转的动力。

　　一、绩效改革的目标

　　（一）绩效改革的背景

　　当前，伴随着新医改的不断深入，探寻高质量发展道路的公立医院面临着新时期的新问题、新变化。原本以经济激励为主要手段的绩效方案面临着技术和政策的双重瓶颈，以经济预算结果为绩效评价准绳，重激励、轻评价，对医院的高质量发展不利。首先，公立医院的公益属性与运营市场化的矛盾日益突出。西成药耗材已经全部实行“零差率”，以集采为主要模式的价格调整政策不断，财政补助不足。其次，政府定价的业务收入与市场定价的运营成本背离严重。在多元复合式的医保支付改革中，原本的项目付费制逐渐向DRG或DIP转变，山东省内的中医医院暂时未实行同步改革，但省内其他类别的医院和省外的中医医院已经进入了实质性付费阶段。最后，突发公共卫生事件引发了疾病谱变化和患者就诊偏好的变化，中医诊治具有疗效优势的儿科、呼吸科、耳鼻喉科中的某些病种发生率明显降低。与此同时，公立医院的重大疾病救治能力和公共卫生管理能力亟待提高。

　　（二）绩效改革的思路

　　医院的绩效工具不是一个单纯的发钱渠道和手段，而是医院战略的延伸，着眼于实现和保证大型公立中医医院的定位，把医院的战略透过绩效管理制度分解到科室和医疗组乃至个人，最终实现个人目标和单位战略的同向发展。

　　样本医院作为山东省内最大的省属三级中医医院，提出了建设创新型、引领型、示范性的一流中医医院的发展战略。西成药耗材“零差率”和三级公立中医医院开展绩效考核工作后，医院提出医务人员绩效考核的阶段性目标为对标绩效国考指标体系，特别是医疗质量和运行效率的若干具体指标，通过绩效方案的导向与激励，精准改进医务人员的绩效考核方案，凸显中医药特色；改变现在的业务结构及收入结构，从过去以西成药和材料收入为主的收入结构，向以中医中药、中医诊疗服务项目和医务技术水平所形成的有效收入为主的业务结构的目标健康持续发展，传承经典，守正创新，进一步从广度、宽度和颗粒度上提升中医药的服务能力和服务水平。通过改善医疗质量和运行效率两个维度的指标，促进医院持续发展，提升医务人员满意度，全面优化绩效国考指标。

　　二、RBRVS本土化、中医化的必要性

　　（一）RBR VS的概念

　　RBRVS源自美国，构建了一个几乎涵盖所有医疗服务项目的相对价值系数表。它基于资源损耗，将尺度确定为相对价值，以此对医生提供的各种服务项目所面临的风险进行衡量，被美国医保机构广泛用于医师费用的支付[1]。

　　（二）RBR VS的优势和短板

　　1.优势

　　RBRVS理论有很多先进性。第一，体现多劳多得、优绩优酬；第二，可以实现成本可控，减少浪费；第三，可以降低药品费用，确保医院公益性；第四，可以提高资源配置效率[2]。

　　2.短板

　　RBRVS在我国本土化的过程中存在一定的局限性。首先，RBRVS在不同国情国家中的应用尚不成熟。RBRVS源自美国，原原本本地照搬点值分配方式一定会激发矛盾，各国需要对其进行调整优化，因此其合理性在某些方面还有待确定。其次，RBRVS的点数设置是否合理还有待验证。再次，RBRVS不能体现不同医师在同种医疗服务项目中的能力差异。RBRVS单纯考量不同诊疗项目的相对价值，并未将医师个人能力、医疗服务质量、疾病复杂程度、个体诊治过程中存在的不同风险等要素有效纳入考核体系当中，忽略了不同医师的能力差异及同一医师完成不同项目时的质量效果，未考虑在相同医疗服务项目中不同患者的疾病严重程度和复杂程度等，可能给医院带来医疗质量方面的风险。最后，RBRVS不体现管理绩效。为了强化激励，实施二次分配往往能将归属到个人操作的项目直接计算到个人，这使得科室的可统筹分配空间缩减，科室从事管理及辅助工作的医务人员的绩效分配会受到影响，不利于科室的整体管理及发展[3]。

　　三、中医医院的医务人员绩效考核体系

　　用以资源为基础的相对价值比率法（Resource Baled Relative Value Scale，RBRVS）来评价医务人员的工作量，以可控成本的管理、综合目标责任考核和关键项目考核为辅助，并根据中医医院的特点，予以其本土的中医化考核并与薪酬挂钩。该方案将评价和激励相融合，使用工作量评价来替代收入金额核算手段，以符合“九项准则”等政策要求；将成本考核和关键指标作为评价标准和尺度，体现国考指标、高质量发展评价体系、三级医院评审指标等，并参考了同级别医院的平均水平和标杆水平[4]。

　　（一）临床医师绩效

　　医师的工作量绩效依据工作量点数、点单价和直接成本来计算，计算公式为：工作量绩效=工作量点数×点单价－可控直接成本。其中，工作量总点数包括判读点数、操作点数和服务量点数；操作点数为医生实际操作的诊疗项目（不包括西成药耗材费、床位费等）的RBRVS分值；判读点数是平台科室执行项目的RBRVS分值中代表临床医生诊治水平和诊疗质量的工作量，包括代表传承经典的辩证施治的院内制剂、中药饮片等；服务量点数包括占床日数、出院人次等。点单价是在参考以往的绩效水平和待考核的可控成本的基础上，按照医院预算的人力支出除以测算的历史总点数后得到的。在设计过程中，依据项目的名称和内涵，与CPT-RBRVS代码能建立对应关系的项目点数则不再调整。对院内制剂、中药饮片的判读比例和操作点数中中医服务项目进行倾向性激励，意在推动国家考核指标中的医疗质量、运营效率维度等的改善。由于CTP-RBRVS的点值与医院现行项目定价的依据不一致，产生了同样价格的项目点值偏差较大的现象。为防止临床科室套用单价相同而点数更高的项目进行收费，应对单价低于50元的项目进行统一校准。原则上，对于同一类或同一科室中价格相同而点数差别较大的项目，应适当调整其点数的差距。直接成本中主要是科室可控成本，使用直接减去法计算，相当于强化了对材料和药品消耗的控制[5]。

　　（二）护理绩效

　　护理人员工作量绩效依据工作量点数、点单价、直接成本计算，总体的计算公式类似于临床医师工作量绩效公式。不同点主要是在护理绩效项目的内容组成上，护理项目点数除护理常规操作项目外，还含有中医护理项目、“谁做谁确认”的项目和协作项目。协作项目主要是核算单元内医生执行项目RBRVS分值的一部分，设置目的在于在医护分开绩效核算的体系中保留医护共同执行某些诊疗的项目工作量绩效。服务点数主要是出院病人占床日数、出科人次指标等。在某些非病区的独立核算的责任中心，专科护士绩效的依据主要来自形成收入中心的关键诊疗项目，病区护理与非病区的专科护士会适当进行层级管理[6]。

　　（三）医技、药剂等平台科室绩效

　　医技、药剂系列依据工作量点数、本科系点单价和直接成本计算，总体计算公式与临床医疗和护理绩效相似。医技药剂科室的具体点数组成相对单一，其中工作量总点数主要是医技科室自行完成的药品调剂、中药煎制、检查检验等项目的RBRVS分值，此外还包含了服务量点数。此系列方案设计考虑到了总量控制，以遏制“鞭打快牛”的分配不公的苗头。

　　（四）关键项目绩效

　　结合医院的实际情况设置关键项目绩效，主要针对医院短期内的重大攻坚任务和重大政策红利，这是解决医院发展瓶颈问题的补充绩效。关键项目绩效中的专项绩效具有专业性、目的性、针对性、合规性的特点，分为技术型专项、效率型专项、潜力型专项、指令型专项等不同类型。比如，对中医优势病种和“三大中心”建设的单独考核。中医优势病种是通过循证医学方法证明中医药治疗在增强疗效或减轻副作用等方面优于西医常规治疗的病种。医保基金中依然保留了中医优势病种的按病种付费制度，实行定额付费，超支不补，结余留用。院内根据相关政策制定了针对院内中医优势病种的单项考核措施，探索中医DIP的运营管理[7]。

　　（五）成本绩效

　　成本绩效不同于全成本核算，不是基于核算目的和运营目的，并不需要将所有成本都与绩效考核挂钩，将源自医院管理导向的可控成本和专项成本与绩效分配挂钩。可控成本是指临床核算单元可以控制的成本，如用人成本(与科室医、护、技人数有关)、不计价的药品和材料(即不向病人收费的药品和材料)、科室领用的低值易耗品、消耗品、洗涤费等。专项成本是指对于特别需要运用绩效杠杆来管控的成本，将其直接计入成本，并在绩效中予以扣减，如计价成本的管控、医保超支的专项管控、手术室介入室等平台科室的运营效率成本等。

　　（六）综合目标管理

　　围绕上级主管部门的要求和医院的发展战略，引入平衡计分卡和关键绩效指标法，科学地制定综合目标考核指标，坚持激励与考核并重，有助于推动医院战略落地，助力中医医院的高质量发展。每个考核月份，各个维度归口管理的职能科室分别就各自负责的范围进行检查，并在对考核内容进行全面分析的基础上计算科室的考核分数，然后在绩效工资核算之前将其上报至计财处，由财务处汇总分数[8]。

　　四、思考与讨论

　　（一）绩效考核制度的公平性

　　绩效考核制度需要考虑制度的公平性，可是公平性是最难在所有员工中都得到满足的一种认知和态度。所有管理手段都不可避免地需要遵守公平、公正、公开的原则。公开问题最好解决，绩效沟通做到位即可。公正也好解释，拿单位内外部环境和上级主管部门的文件要求做挡箭牌便很好用。做到公平两字最难，这是因为只有相对公平，没有绝对公平。这就说明了再完美的绩效方案也要持续进行改善[9]。

　　（二）个人绩效与组织绩效的趋同和背离

　　绩效制度容易误导员工追求个人利益，从而忽略组织利益和组织战略。“九不准”提出之后，医院绩效考核方案原则上都终止了原有的逐利激励机制，但是员工的个人绩效最终或多或少都会与工作量挂钩，造成了实际意义上的“多劳多得”[10]。

　　（三）没有选择DRG作为主要绩效考核工具的原因

　　驻济省属公立中医医院的医保支付方式迟迟没有改革，使得作为利益最大相关者的医院主体不会主动选择DRG[11]。

　　DRG作为绩效评价工具，比较适用于住院病人的病种付费，不太适用于门诊诊疗行为的绩效评价，也不适用于医技科室[12]。

　　DRG需要医院强大的信息化平台作为支持，许多医院的信息化建设跟不上医改的步伐。分组器的科学化、标准化、精细化分组的运行成本过高，往往保证不了原始数据的可靠性和可操作性。

　　DRG的良性运转需要以成熟的临床路径来做保证。当前，临床路径在各大医院的执行情况不甚相同，同级别、同类科室、同学历背景的医生对同等难度、同等复杂程度的病人的诊治情况也不甚相同。患者具体诊治手段的个性与病种付费金额标准的共性之间的矛盾是当前DRG绩效工具难以被有效采用的重大障碍[13]。

　　业财融合是使外部考核落地于组织内部考核的不二法门。公立医院的高质量发展评价指标和三级公立医院的绩效考核虽然不是传统意义的预算绩效管理，但也是对政府投入资金和医保基金的绩效评价。通过评价和绩效考核，可以考核公立医院到底利用自身所掌握的政府投入的资金和卫生资源做了什么、有何效果。实施高质量评价指标和公立医院绩效考核是公立医院改革和现代医院管理制度中的重要内容，是贯彻国家决策部署，狠抓落实的重要手段，是检验公立医院改革发展成效的重要标尺，对进一步深化公立医院综合改革、加快建立分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。公立医院高质量发展的指导意见要求公立医院要健全运营管理体系，公立医院的运营管理不是以趋利性为目的的，而应服务于国家战略和人民需要，以经济管理为手段，腾笼换鸟，调整收入结构，实现合理的医务性收入、国有资产保值增值、控制成本，以保障公立医院的可持续发展和运行。能否将医务人员的绩效考核作为医院运营管理的重要工具、将高质量发展的评价和公立医院绩效考核的指标体系本地化，取决于实际业务工作与财务（绩效）工作的融合程度。只有做到业务驱动财务、财务融入业务，才能实现真正的业财融合的经济管理[14]。

　　参考文献：

　　［1］HSIAO W C，施荣根．确立RBRVS为目的的医生劳动的估算［J］．国外医学（卫生经济分册），1992（2）：89-93.

　　［2］张永征，郝庆美，黄鹤妹，等．关于公立医院绩效分配模式的探讨［J］．中国总会计师，2011（7）：122-123.

　　［3］刘晓星．基于公益性导向的公立医院绩效考核体系构建研究［J］．经济研究导刊，2017（32）：164-165.

　　［4］谭翠章，朱胤．公立医院绩效奖金分配体系的建立［J］．中国医疗前沿，2013，8（7）：111-112.

　　［5］王强，宁淑君．浅谈医院绩效考核模式［J］．中国卫生人才，2013（7）：82-84.

　　［6］潘莉，刘晓星．公立医院奖金核算分配模式浅析［J］．现代商业，2014（6）：250.

　　［7］潘莉，刘晓星，马文红，等．公立医院常用绩效评价方法公平性研究［J］．中国医院，2015，19（12）：1-3.

　　［8］王志刚，牛巍，蔡静，等．RBRVS用于绩效评价的本土化研究与应用［J］．中国医院，2015，19（12）：4-6.

　　［9］王丽．RBRVS绩效分配模式在公立医院的应用初探［J］.中国总会计师，2017（4）：112-113.

　　［10］雷志勤，李建军，雷亚明．大型公立医院绩效管理实践研究［J］．会计之友，2018（8）：122-127.

　　［11］徐浩，阮崧，孙晓杰，等．RBRVS绩效考评体系在中医医疗机构中应用的实例分析［J］．现代医院管理，2018，16（4）：75-78.

　　［12］李慧．X中医院薪酬绩效考核改革实施效果研究［D］．济南：山东大学，2018.

　　［13］刘家芳．补偿机制改革对中医院经济运行的影响研究［D］．济南：山东大学，2018.

　　［14］冯涛，赵明玲，卜庆丽，等．RBRVS工作量与专项绩效相结合的综合考评体系运行实践［J］．中国医院管理，2021，41（8）：51-53.