摘要：文章以紧密型医联体模式下康复联合病房为调查对象，分析2018—2021年江苏省镇江市紧密型医联体内核心医院和成员医院的医疗服务量、双向转诊量、上下联动、医疗费用结构、医患认知等情况。评价镇江市紧密型医联体内分级诊疗实施效果，为明确各层级公立医院的定位方向，改善就医环境，建立完善的诊疗格局提供政策依据。结果表明：康复联合病房的建立，对打通医联体内分级诊疗的实施有显著效果，医疗费用的增长得到有效控制，减轻患者就医诊治压力，但是上下转诊机制问题依然存在，且互转阻塞现象明显。结论指出要明确各层级医疗机构定位，切实推动分级诊疗在医联体中的实施。

　　关键词：医联体；分级诊疗；康复联合病房

　　2014年12月，习近平总书记在江苏省镇江市世业镇对所属卫生院进行视察中，对镇江市已基本实现双向诊疗的工作成绩表示肯定。在医疗转诊领域中，习近平总书记指出人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切，当代社会中发达城市的大医院人满为患的现象层出不穷，一定要切实解决好这个社会问题。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出2017年基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，逐步实现“小病首诊在基层，大病上转到大医院，康复治疗回基层”的良性就医格局[1]。镇江市深度贯彻国家文件精神，建立符合地区特色的医疗联合体，优化医疗资源配置，推进分级诊疗在医联体内的实施。

　　本研究从医联体内康复联合病房的建立出发，分析2018—2021年镇江市紧密型医疗集团内分级诊疗实施效果，探讨上下转诊过程中存在的障碍及原因，为完善医联体中分级诊疗的建设提供参考。

　　一、对象与方法

　　（一）研究对象

　　选择镇江市某紧密型医联体进行调查研究后，以镇江市基层医疗机构经济水平排名，采取分层随机抽样对该医联体下的成员医院选取4家规模较大的基层医疗机构作为调查目标，从紧密型医联体中选择核心医院1家、成员医院4家。以核心医院和成员医院医联体联络负责人以及随机抽取的临床科室的医生和患者为研究对象，进行问卷调查及访谈。

　　（二）研究方法

　　2020年2—4月期间，由课题组中数据收集小组1成员对医联体工作相关负责人进行访谈，主要了解上下互转机制的运行方式、对病情急重轻缓的认定标准、互转中存在的障碍、医疗资源配给等情况。由数据收集小组2成员对市卫健委相关负责人进行问卷调查，主要收集神经内科患者双向转诊量、神经内科医疗服务量、医务人员上下联动、医疗费用结构比等指标数据；并对临床科室医生和患者进行问卷调查，主要了解医患双方对康复联合病房的认识和评价；其中发放医生问卷160份，有效回收126份，发放患者问卷200份，有效回收166份。

　　运用EpiData3.1软件进行数据录入并建立数据库，采用SPSS19.0统计软件对数据进行描述性分析。

　　二、结果

　　（一）医联体内康复联合病房医疗服务情况

　　2018—2021年，核心医院和成员医院门诊人次和住院人次呈上升趋势，2019年，核心医院门诊量、住院量分别比2018年增长年平均增长率为4.2%、1.65%，成员医院增长2.4%、11.6%，2018年—2021年，核心医院住院天数呈现递减趋势，床位使用率逐年递增；且成员医院的床位周转率得到显著提高（见表1）。可以看出医联体内康复联合病房的建立有利于对患者的分级处治。对核心医院而言，康复联合病房的建立有效地控制床位天数，因此床位周转效率得到显著提高；对成员医院而言，有效地提高其床位使用率，使医疗资源得到合理的利用；对患者而言，门急诊、住院医疗费用的年平均增长率分别为5.5%、2.7%左右,根据国家卫健委对医疗费用增长幅度的要求是年增长率要低于10%，因此开展康复联合病房对医疗费用增长的控制有积极的意义，故而从一定程度上减轻患者就诊压力。

　　（二）医联体内患者双向转诊情况

　　2019—2021年核心医院下转至成员医院的康复患者人数逐年递增，2019年、2020年核心医院下转患者增长率分别为4.6%、22%；随着基层医院医疗技术的进步以及上级医院的技术扶持，2019年上下互转率为10.8∶1，2021年缩小到8.8∶1（见表2）。由此可见，紧密型医联体内双向转诊效果明显，康复联合病房促进患者有效下转；从医疗市场规模上看，下转病种局限在神经内科、骨科等病区的康复期患者，并没有真正实现医联体内分级诊疗的目标，这些现象的产生与基层医院资源配置以及医院的利益有密切关系。

　　（三）医联体内医务人员上下联动情况

　　随着康复联合病房的建立，医务人员间的上下联动工作也需配套跟进。2019—2021年，核心医院每年对成员医院下派的坐诊专家逐年递增，且在2019年有了近5倍的增长幅度；成员医院每年上派进修学习医生数量也在逐年递增；核心医院与成员医院共建的康复联合病房开展的会诊数量自2019年开始每年呈阶梯式增长态势。由此可见，提高基层医院医疗水平，是将患者下沉的有效措施。

　　（四）康复联合病房的设立对医疗费用影响的情况

　　由表3可以看出，开设康复联合病房对于核心医院下转患者在自身经济效益上有很大的帮助。首先，从患者的平均住院天数可以看出，设立康复联合病房的医院在患者平均住院日上要少于未开设康复联合病房4.03天，说明开设康复联合病房可以有效减少出院者平均住院天数并提高核心医院的床位周转率及成员医院的床位使用率。其次，有效地降低了药占比，开设康复联合病房的医院药占比为32.8%，而未开设的医院药占比为34,74%，大大降低了在患者医疗过程中药品的使用。另一方面还控制了出院病人人均费用，该指标的降低不仅反映该联合病房模式可以缓解看病贵这一难题，也从侧面反映出该模式可以降低医院的服务成本。

　　（五）医患双方对康复联合病房建立的认知与评价

　　医生和患者对于医联体内康复联合病房建立的了解程度，核心医院和成员医院的医生有78%的人群表示熟悉，对于长期住院的患者却有40.2%的比例表示不熟悉；同时，90.2%的临床医生对康复联合病房的建立表示满意的态度，在了解康复联合病房的患者中有80.2%的患者也表示满意。

　　三、讨论

　　（一）医联体内成员医院的主体能动性不强

　　研究结果显示，镇江市紧密型医联体内康复联合病房的建立对推动分级诊疗建设起来很大的作用，一方面有效地提升了医疗资源的使用，另一方面降低了患者的医疗费用负担，但是从整体医疗市场来观察，核心医院一如既往地人满为患，而成员医院只有稀少病员。具体而言就是医联体内的下级医院对于提升发展、改善医疗服务水平和质量的要求并不是很明显。在分级诊疗政策下，已经对基层医院的服务市场和功能进行了重新定位。通过研究发现，在管理机制方面，基层医疗机构还存在很多不足与空缺，其主要的医疗卫生服务多集中于公共卫生领域，缺乏医疗医治服务功能[2]。导致从事基层医疗服务的医务人员业务水平有限，在诊疗过程中因循守旧，回避风险和矛盾，推诿患者等，工作积极性难以维系，医疗服务能力下降，从而将患者资源间接地引入到上级医疗机构，间接地阻滞了基层医院医疗技术的提升。

　　（二）上下互联与考评机制存在政策壁垒

　　调查数据显示，核心医院与成员医院虽然已存在上下联动关系，但是联动关系不太密切。从实质效果上看，下派专家与进修医生带来的效果意义不大。首先从行政管理归属方面探析，医联体内基层医疗机构与上级医院的行政归属是不一样的，因此在管理上面很难实施上下统一的管理，很大程度上提高了医联体内部人、财、物上的管理统一难度，其不良反应对医疗技术和发展产生作用，阻碍了医联体内部的合作发展[3]。其次在绩效考评方面，集团内部对基层医院的绩效考评管理并不是很全面，仅仅是在医联体合作协议中约定的范围，从运行上看，是以协商为主的方式。综上所述，医联体内部的绩效考评演变为形式为上，根本无法解决在医联体内部的人员激励及绩效分配问题，不利于推进医联体内的同质化服务。

　　（三）基于医联体的一体化信息服务体系欠缺

　　通过实地调研及访谈相关负责人员，医联体内部互联网构建还不健全，导致信息传递滞后，诊断、手术、查房事宜无法实现远程操控，增加额外成本。医联体内的信息互联技术是加强医联体的内部运行的关键，有利于提升医疗集团内部管理的规范性、科学性及有效性。目前从省内的各家医联体运行实际来看，医联体内部的信息化发展还未成熟，核心医院开放的部分端口不能充分地反映医联体内人财物及工作量指标，不能准确地测算医联体内的合作成效。

　　四、建议

　　（一）充分发挥政府宏观调控职能

　　政府对于医联体的建设与发展多充当的角色应当是主导者与衔接者，应从建设与发展方面给予帮助与支持。政府部门在财政与宣传方面应加大对基层医疗机构的支持力度，从而提升基层医院的医疗服务环境与服务功能，促使提升患者对基层医疗机构的认同感。首先，在医疗技术方面可通过以综合类三甲医院为导向，帮助基层医疗机构的医务人员定期开展业务培训，从而提升基层医疗机构的专业水平，或者加大政策导向，以福利、薪酬等措施吸引高层次医疗专业技术人才到基层医疗机构就业，提升其医疗业务能力；其次，加大对基层医疗机构的财政支持，投入医疗硬件设施，拓展基层医院的业务范围[4]。

　　（二）建立健全协调、监督、评价机制

　　由于医联体内部成员区域的特殊性，不同层级的医疗机构所属的地理位置远近不一，因此在医联体内应构建相应的连接部门，以提升医联体的管理效率和协调水平，促使医联体的发展能够平稳健康地持续发展。同时在医联体内应建立科学的监督与评价机制。一方面，可以加强医联体内的成员合作，促进医疗卫生的发展；另一方面，应构建科学的评价体系，对评价指标进行筛选并进行权重分析，如转诊率、医院收治病人病情与医院级别符合率等，有效地对患者进行分级治疗，完善医联体内各级医疗机构的功能定位，促进分级诊疗和双向转诊制，确保医联体的公益性。

　　（三）搭建平台促进医联体成员内部信息资源互联互通

　　随着信息技术的发展，信息化建设对医院工作效率提升至关重要，因此，促进医联体快速发展，信息技术平台的搭建是重中之重。通过建立医联体信息平台，建立远程会诊、远程教育、远程疑难病例讨论、双向转诊、远程影像诊断、远程病理诊断等系统，实现医联体成员间医疗信息资源实时共享[5]。开通转诊绿色通道，构建信息直通转送机制，推进上下转诊服务，协调医联体内部上下互转工作，实现了分级治疗及定位准确的协同发展，让信息多跑路，患者少跑路。

　参考文献：

　　[1]季培，冷锴，朱佳，等.基于“互联网+”的分级诊疗信息平台建设探讨[J].中国数字医学，2023，18（01）

　　[2]范转转,姚东明,牧亮，等.我国分级诊疗策分析—基于政策工具视角[J].卫生经济研究，2018（09）:32-34.

　　[3]黄亦恬，陶红兵，江恬雨，等.医疗联合体实现条件与关键问题探索[J].中国医院管理，2018，38（09）:4-7.

　　[4]于波.分级诊疗对镇江市综合类三甲医院经济运行的影响及政策建议[D].镇江:江苏大学，2019.

　　[5]王雪云，姚峥嵘，田侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].中国医院管理，2017（37）：31-33.