摘    要：为了了解城市老年人对“ 互联网 + 医疗”模式的   使用，为“ 互联网 + 医疗”在老年人群中的推广使用提供依据 。 采用分层方便调查法线下收集数据 。采用 Logistic 回归、多元  线性逐步回归分析老年人目前“ 互联网 + 医疗”使用情况的差  异以及未来“ 互联网 + 医疗”使用意愿。结果表明，城市老年人   有“ 互联网 + 医疗 ”使用经历的比较少 。Logistic 回归结果显   示：老年人的电子健康素养对“ 互联网 + 医疗”使用经历有显  著性影响（P<0 .05），电子 健 康素养每增加 1 分，老年人使用  “ 互联网 + 医疗 ”模式的概率是不使用的 1 .192 倍 。 多元线性   逐步回归结果显示：电子健康素养水平、“互联网 + 医疗”优势   能 够 正 向 预 测 老 年 人 未 来“ 互 联 网  +  医 疗 ”使 用 意 愿   （P<0 .05），电子健康素养均值、“互联网 + 医疗”优势每增加 1   分，“互联网 + 医疗 ”使用意愿分别增加 0 .817 和 0 .463 分；而   “ 互联网 + 医疗 ”劣势负向预测“ 互联网 + 医疗 ”使用意愿  （P<0 .05），“互联网 + 医疗”劣势每增加 1 分，“互联网 + 医疗 ” 使用意愿便减少 0 .539 分。从而得出结论，只有提升电子健康  素养水平、充分利用“ 互联网 + 医疗”优势、规避“ 互联网 + 医   疗”劣势、完善有关法律确保患者隐私安全，方能促进老年人  群对“ 互联网 + 医疗”的使用意愿，推动“ 互联网 + 医疗”行业   健康发展。

　　关键词：城市老年人 ,“互联网 + 医疗 ” ,电子健康素养,使用经历,使用意愿

　　2019 年底，新冠肺炎疫情催生“互联网 + 医疗”的发展步 入了快车道。“互联网 + 医疗”（以下简称互联网医疗）是互联 网在医疗行业的新应用 ，包括了以互联网为载体和技术手段 的健康教育，医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在 线疾病咨询、电子处方、远程会诊及远程治疗和康复等多种形 式的健康医疗服务[1]。

　　一些发达国家互联网医疗服务起步较早发展较好，Jones 等发现移动医疗主要由可穿戴设备 、便携式网络设备和无线 系统三个部分构成 ，患者可以借助移动医疗技术对自身的身 体健康状况实现实时监测并健康生活[2] 。目前形成了包括医疗 健康数据库、智能分诊、医养融合及老人监测等服务特色，在 健康数据安全和隐私保护方面也建立了保障体系[3]。

　　我国互联网医疗研究起步较晚，主要采用定量研究方法， 研究成果集中体现在用户（公众） 对互联网医疗使用的满意  度、持续使用意愿、使用效果方面，主要影响因素分为感知类  因素、情感类因素和个体外部因素[4] 。王梦浛等基于信任理论  采用结构方程模型 ，构建了互联网医疗服务平台公众使用意  愿影响因素模型，通过分析验证信任、感知互动对公众使用意  愿具有直接正向显著影响[5]。其次，与线下就诊一样，医生是互  联网医疗诊疗过程中的主要参与者 。陈秀彦等（2019）以整合  技术接受模型为基础 ，编制了针对医生群体对互联网医疗使用意愿的调查问卷，检验结果信效度良好[6] 。胡小靖等研究认  为， 个体愿意尝试新事物新技术及个人品牌建设对医生使用  互联网医疗意愿有正向影响[7]。影响患者（公众）使用互联网医   疗的另外因素是担心使用过程中的隐私泄露问题[8-9] 。吴丝丝  等研究表明，高血压患者利用“互联网 + 远程血压监测模式 ” 能够显著提高其血压控制效果[10]。

　　实践表明 ，具备一定的电子健康素养有助于老年人学习 并使用互联网医疗技术。电子健康素养（e-Health literacy）即从 电子资源上获取、理解和评估健康信息的能力，以及运用获得 的信息处理、解决健康问题的能力，包括一系列以技术为基础 的健康工具进行有效互动至关重要的技能和知识[11]。互联网医 疗是近年来的新业态、新生事物，老年人有被数字化边缘的风 险 。面对互联网医疗发展趋势 ，若有年轻人特别是亲人的指 导，情况会不一样 。吸取同类研究的基础上，本文将特别引入 老年人电子健康素养、亲人的态度等变量，尝试探讨老年人互 联网医疗的使用意愿的影响因素。

　　一、资料与方法

　　（一）一般资料

　　第七次全国人口普查公报（第五号）显示，四川省 65 岁及  以上人口所占比例 16.93%居全国第三 ， 超出全国平均水平  3.43 个百分点，仅次于辽宁的 17.42%和重庆的 17.08% 。 四川  省南充市 65 岁及以上人口的比重为 20.69%，老龄化形势非常  严峻 。以它作为调查范围，在探讨医疗需求较高的老年人对互  联网医疗的使用情况方面具有代表意义 。采用分层方便调查  法在南充市所辖的顺庆区、高坪区、嘉陵区进行抽样 。具体抽  样方法：（1）选取 65 周岁及以上未失能失智的老年人 。（2）在公园、学校、医院等老年人活动较多的场所寻找调查对象 。（3） 调查员首先向被调查对象讲解调查目的 、问项的含义后再请  他们作答， 现场完成调查并收回 。对于收回的问卷检查过程中， 态度问题高度一致性的不合格问卷删除 。共计发放问卷  327 份，收回有效问卷 310 份，有效回收率较理想。

　　（ 二）方法

　　1.调查问卷设计 。调查问卷内容包括三部分：第一部分是  人口学资料，包括性别、年龄、学历、退休前的职业、居住情况、 月收入、健康状况、亲人的支持态度 。第二部分包括互联网医  疗使用经历和电子健康素养，后者参考了郭帅军的《eHEAL 健  康素养量表的汉化及适用性探索》设计问卷[11]，电子健康素养  包括“ 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息 ”等 6 个问  项，每个问项包括“完全不符合”到“完全符合”五个选项。互联  网医疗使用经历包括“未使用”和“使用过”两个选项 。在此基  础上增加了“ 您之前使用哪些形式的互联网医疗””您若有使  用过互联网医疗模式， 经常使用的平台有哪些”“家人对我学  习使用互联网医疗的态度”三个问题 。第三部分是互联网医疗  特征，主要参考孙俊的《基于技术接受模型的互联网医疗使用  意愿影响因素研究》中互联网医疗优势和劣势部分[12]。

　　2.主要变量赋值 。本文对电子健康素养（X1）、互联网医疗优势（X2）和劣势（X3）、互联网医疗未来使用意愿等赋值，从 “ 完全不符合（同意）”到“完全符合（同意）”分别赋值 1~5，互联 网医疗使用经历按照二分类变量赋值处理 。其余变量赋值见 表 1。

　　（三）统计学处理

　　对收回的数据 ，采用 EXCEL 和 SPSS 进行数据录入和整 理， 基于人口学资料采用描述性统计分析样本人群互联网医 疗使用情况 ， 电子健康素养水平分别统计每个问项及总体水 平的均值 。使用 Logistic 回归分析样本人群的互联网医疗使用 经历影响因素 ，使用多元线性回归分析老年人未来互联网医 疗使用意愿的影响因素。统计软件采用 SPSS26.0，以 P<0.05 为 差异具有统计学意义。

　　二、结果

　　（一）被调查对象基本情况

　　被调查对象性别分布较为均匀 ，女性 162 人 、男性 148  人 ， 女 性 比 男 性 占 比 多 4.4% ； 样 本 年 龄 65~70 岁  101 人  （31.7%）、70~75 岁 115 人（36.1%）、75~80 岁 62 岁（19.4%）、 80 岁以上的 32 人（10.0%）； 学历大多集中在小学及以下共  180 人（56.4%），初中学历 78 人（24.5%）、高中学历 23 人  （7.2%）、专科及以上学历占比 9.1%；样本中的老年人总体健  康状况较好，仅有 28 位老年人有严重疾病。

　　本次调查对象中，之前使用过互联网医疗的老年人 65 人 （21%），未使用互联网医疗的老年人 245 人（79%）。在使用过 互联网医疗的 65 人中，使用率最高的是在线支付，其次是辅 助检查预约，位于第三的是预约挂号，其余依次是查询查验及 打印检查报告、健康监测、慢性病管理、非慢性病在线问诊 。至 于互联网医疗使用平台，使用医渡云的老年人数最多，其次是 丁香医生、阿里健康、平安好医生等 。医疗电子健康素养问卷 包括 6 个问题 ，不同的医疗电子健康素养问题得分均值基本 分布在 2 分左右，总分均值为 2.1。

　　（ 二）被调查对象互联网医疗使用经历分析

　　将模型中不显著的因素全部剔除 ， 剩下的显著性因 素—— 电子健康素养均值作为自变量纳入模型， 是否使用过 互联网医疗作为因变量，重新进行 Logistic 回归，模型总体显 著（P<0.05)，医疗电子健康素养均值（X1）与互联网医疗使用概 率呈正相关(B>0) 。电子健康素养每增加 1 分,   老年人中使用 互联网医疗模式是不使用互联网医疗模式概率的 1.192 倍，见 表 2。

　　将性别、年龄、学历、职业、收入等人口学变量以及亲人的 态度、电子健康素养作为自变量，是否使用过互联网医疗作为 因变量，第一次尝试采用二元 logistic 回归分析，方程模型总体 显著 。为简化分析，人口学变量未进行交互项处理 。回归结果显示，性别、年龄、学历、职业、收入、亲人的态度对老年人使用 互联网医疗均不显著（P>0.05），只有电子健康素养对老年人使 用互联网医疗经历的影响作用是显著的（P<0.05）。

　　（三）被调查对象未来互联网医疗使用意愿影响因素分析

　　互联网医疗使用意愿， 是指患者受一些因素影响从而对  互联网医疗产生的看法和想法 ，并因此而产生是否使用互联  网医疗的个人主观性思维 。首先对电子健康素养 、亲人的支  持 、互联网医疗的特征（优势与劣势）进行效度分析，经测试  KMO 值为 0.921，选取问题效度较好，可靠性较高 。P<0.01，影  响显著，可以做回归分析 。将电子健康素养、亲人的支持态度、 互联网医疗的特征（包括优势和劣势）、性别 、年龄 、学历 、职  业、收入等人口学因素一起作为自变量，将老年人未来互联网  医疗使用意愿作为因变量，进行多元线性逐步回归分析 。几经  尝试，得到表 3 所示模型回归结果。

　　回归模型显示：VIF 全部小于 5 ，表中自变量之间不存在 多重共线性 。Durbin-Watson 值为 2.149，说明自变量之间相互 独立 。R2 为 0.341，说明进入模型的自变量能解释老年人对互 联网医疗使用意愿的 34.1% 。F=52.769，P<0.05，意味着自变量 能够预测因变量，回归模型的存在有显著意义 。所有人口学因 素变量、自身健康状况、亲人支持态度不显著被排除模型（P>0. 05），电子健康素养（X1）、互联网医疗优势（X2）和互联网医疗 劣势（X3）对因变量的预测效果显著（P<0.05）。基于以上所有 分析，得出回归方程：

　　未来互联网医疗使用意愿 =1.161+0.817*X1+0.463*X2-0. 539*X3（t=6.833）（t=4.304）(t=-4.116)

　　三、讨论

　　（一）提高医疗电子健康素养，有助于使用互联网医疗

　　老年人的电子健康素养对是否使用互联网医疗有较大 的相关性[13] 。 因为电子健康素养可以反映一个老年人对互联 网医疗的了解程度，电子健康素养越高的老年人越有可能使 用互联网医疗 。前文结果显示，南充市 65 周岁以上的老年人 电子健康素养总分均值 2.1 左右，总体偏低，表明他（她）们大 部分人不能较好地使用电子健康素养来服务于自身身体健 康 。因此政府应该积极开展普及教育活动 。前文回归结果显 示，电子健康素养均值能够正向预测互联网医疗模式使用意 愿 ，并且电子健康素养均值每增加 1 分 ，互联网医疗使用意 愿就增加 0 .817 分。首先，可以开展针对老年人群的医疗电子 健康素养培训课程，主要培训其使用互联网医疗相关软件及 其功能 、网络安全知识等，在使用互联网医疗的同时也能保 护自身的隐私安全 。 同时，也应该逐渐打开老年人的心理障 碍 ，克服其对互联网医疗系统未知的恐惧 ，大力宣传互联网 医疗的易用性和有用性，引导其主动寻求并学习互联网医疗 相关信息资源 ，并将知识外化为行动，在不断实践中积累经验，提高其医疗电子健康素养[14]，最终逐渐适应并适当使用互 联网医疗。

　　（ 二）加大宣传力度，充分利用互联网医疗优势

　　前文回归结果显示 ，互联网医疗优势能够正向预测互联 网医疗使用意愿，互联网医疗优势每增加 1 分，互联网医疗使 用意愿增加 0.463 分 。便捷性、准确性及易学性影响老年人未来对互联网医疗的使用意愿 。互联网医疗的便捷性，通过大数  据、云计算等技术给患者提供个性化服务，线上缴费 、挂号等  应用节省了排队的时间[15]；互联网医疗在线诊断是否准确也是  老年人最为担心的问题 ， 由于互联网医疗本身的虚拟性和开  放性，老年人容易对其产生不信任感 。必须确保线上诊断的准  确性，老年人才愿意继续使用互联网医疗 。最后，互联网医疗  系统是否简单易学也是影响老年人未来是否愿意使用它的显  著性因素 。因此，应结合老年人的学历、职业以及健康状况等  客观条件，制定合理的互联网医疗推广方法 。在宣传时充分考  虑到老年人特点 ，可以优先使用展板和纸质宣传资料， 在社  区、院落小区、公园等老年人经常出入的公共场所进行宣传， 也可以通过电视、报刊杂志等纸质媒介进行宣传；其次考虑微  信、QQ、微博、医疗机构公众号等媒介进行宣传。

　　(三)建立简易的互联网医疗适老化平台，规避互联网医疗劣势

　　上文分析结果表明 ，互联网医疗劣势能够显著负向预测  互联网医疗使用意愿，互联网医疗劣势每增加 1 分，互联网医  疗使用意愿便减少 0.539 分 。互联网医疗的隐私安全、法律保  障对互联网医疗使用意愿有影响 。患者担心自身的隐私安全  得不到保护，便会减少对互联网医疗的使用意愿 。互联网医疗  属于新兴行业，相关法律保障还未落实到位，老年人担心在网  上看病不准确，存在误诊的情况，这使得老年人降低对互联网  医疗的使用意愿 。国家卫生健康委在《医疗机构设置规划指导  原则（2021-2025 年）》中指出要大力发展互联网诊疗服务，将  互联网医院纳入医疗机构设置规划 。互联网医疗平台可以针  对老年人这一群体建立相对简易的互联网医疗适老化平台， 如字体字号和按钮的选择可采用关怀模式， 可以通过与医生  的视频通话来代替打字陈述病情 ，减化操作过程中的跳转环  节等。互联网医疗平台利用刷脸来登录个人 IP，省去老年人输  入账号密码登录的繁琐过程 。秦涵书[16]等调查的 50 所医院发  现，仅 4%的互联网医院设置了老人专区 。开发的互联网医院  系统与老年人实际需求存在差异， 导致老年人不会用也不能  用 。可见互联网医疗服务适老化改造明显不足 ，今后需要加强。

　　（ 四）多主体严格依照有关法律，共同保障患者医疗信息安全

　　老年人对互联网医疗缺乏信任感和安全感 ，复杂的操作  流程和网络的风险限制了他们的使用[17]。包括但不限于从法律  方面 ， 当前互联网医疗政策执行过程中还存在着上级政府与  下级政府之间衔接不畅 、各级地方政府之间执行政策偏差等  困境，需要上至国家卫健委、国家医保局、网信部，中至地方政  府及具体职能部门、互联网医疗研究机构及专家，下至医疗机  构、第三方医药电商平台和药企，最后还有社会大众和新闻媒  体，多方主体从统筹顶层设计与地方实际、完善互联网医疗政  策体系、提高互联网医疗市场门槛、完善相关行业法律法规方  面协调配合，努力做到有法可依、有法必依，共同努力推动互  联网医疗的顺利发展[18] 。来自一线临床的护士访谈结果表明， 在实际操作过程中， 政策支持力度不足且缺少相应的法律规  范支撑，导致了他们开展“互联网 + 护理服务”的顾虑[19]。

　　首先 ，立法部门应完善有关互联网医疗特别是信息安全  保护法律 ，切实维护和保障互联网医疗参与主体的合法权利  和利益；其次，在推广和提供互联网医疗线上服务的过程中， 应共同提升医疗健康信息采集者、管理者、使用者以及患者本  人的信息安全意识和法律意识， 建立并完善责任可追溯的信  息安全管理制度 。患者在网上寻求问诊的时候，隐私暴露和诊  疗准确性是患者最担心的问题 ，相关部门应做好对互联网医疗平台的监管、提高互联网医疗平台医生的专业素养，提高准 入门槛。

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