摘要：医联体作为我国落实分级诊疗制度的重要载体，在发展中出现了整合程度不一、发展动力不足等问题，影响了分级诊疗体系的建设效果。文章分析了医联体建设中各参与主体的利益得失，得出利益冲突对医联体发展的影响，对解决医联体发展受阻问题进行了探讨。

　　关键词：医联体,主体利益,得失,冲突

　　一、研究背景

　　在2016年召开的全国健康大会上，习近平总书记提出把人民健康放在优先的战略地位，对“健康中国”进行全面部署。本次大会确立了我国的五项基本卫生制度，分级诊疗作为基本卫生制度之首，是医疗体系运行的重中之重。作为分级诊疗制度的重要载体，医疗联合体的运行与发展关系着分级诊疗秩序的建立和健康中国战略的实现。

　　纵向医联体是由政府推动建设的，参与群体包括了政府（行政部门和医保管理部门）、三级医疗机构、县（区）级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和帮扶医生。这一过程中，各主体的既得利益受到冲击，导致各方在新建成的组织中发生冲突，这些冲突影响了医联体的发展。本文拟通过对医联体各主体利益得失及主体间利益冲突的分析得出各主体行为对纵向医联体发展的影响。

　　二、各主体在医联体建设中的利益得失分析

　　（一）政府

　　当前，“就医难”和医保资金短缺已成为制约我国社会发展的严峻问题，医疗资源布局结构、医保支付模式亟待调整。医联体正是在这种背景下应运而生，因此，从狭义角度而言医联体政策的实施一方面涉及医疗资源布局的调整，另一方面涉及医保支付方式的改革。纵向医联体中所涉及的政府主要包括卫生行政管理部门和医保部门，其代表的是公共利益。

　　就卫生管理部门来说，政策调整涉及增量和存量资源调整两个方面：一是医疗增量资源的调整，主要表现为政府对县级及基层医疗体系的新增投入，用于优化县域及基层的硬件设施，改善就医条件；二是存量资源的调整，表现为将三级医疗机构的优质医疗资源下沉到基层，主要指拥有较高水平的医务人员下沉到下级医疗机构进行技术、管理等方面的帮扶。

　　就医保部门来说，调整主要涉及医保支付方式的改革。具体而言，是变原来以按项目付费为主的支付方式为按总额付费，通过医保付费方式的调整倒逼医疗机构收治各自诊疗范围内的疾病，以实现分级诊疗，节约医保资金。

　　以上调整涉及的资源取之于社会，用之于社会，仅是空间和结构的调整，因此对于政府而言，并不存在利益上的得失。但为了确保政策目标的顺利达成，还是会产生一定的成本。首先，保证政策执行的监管成本。监管成本体现为行政管理部门对医疗机构的监督、考核而产生的成本。因为医联体政策对各级医疗机构的既得利益有一定冲击，所以在政策执行过程中以上机构存在改革惰性。为保证政策效果，需对帮扶效果、医生出勤率等情况进行考核，这一监管过程需要成本，如果成本过高，则说明改革的阻力较大，改革成效会受到影响。其次，政策执行过程中由利益冲突带来的成本。这项成本一方面表现为医疗机构因政策考核而限制患者上转，造成患者满意度降低、抵触情绪增加，是政策推进的成本；另一方面表现为医疗机构间产生利益冲突所带来的成本。最后，医保的监管成本。医保支付方式改革的目的是激发医疗机构主动控制费用的动机、优化医院收入结构，使就医秩序趋于合理，减轻患者负担。但当前笼统的总额核定办法缺乏合理性，一定程度上增加了医疗机构逆向选择的风险。

　　医联体推进过程中政府部门需要平衡的成本与收益，只有当总收益大于等于总成本时，政策才是有效的，而如果该政策的执行成本大于收益时，则表明政策是无效率的。如果以上三类成本过高，那么政策的执行必然受阻，政策效果也会不尽如人意。因此，在政策实施过程中，政府的职能首先就在于控制政策成本，降低发生利益冲突的风险。为达到这一目标，政府会出台相关政策平衡不同群体的关系，通过安排优先级事项来追求政策的平稳过渡。而这一优先目标的选择关系着不同群体的利益得失，其实质是对公共利益的调整打破了原有群体间共同利益的平衡，造成了不同群体间共同利益的冲突。

　　（二）三级医疗机构

　　医联体政策要求下，三级医疗机构的主要任务是帮助下级医疗机构提升服务能力，这一行为是对医疗机构公益性职责的履行。在该过程中，三级医疗机构的行为会带来两种可能的结果，一是通过下沉优质资源，切实提升了下级医疗机构的服务能力；二是借帮扶之名，行圈地之实，虹吸了基层的患者。其间，三级医疗机构的成本和收益主要呈以下情况：成本包括两类，其一为下派到基层的人员成本，其二为由于人员下派而导致其所负责的院内正常诊疗活动无法正常开展所产生的机会成本。可能的收益则主要为将基层患者上转回本院治疗带来的收益，但在“大病不出县”的政策导向和医保报销、患者上转率的双重考核影响下，可以预计上转的患者数量受限，因此这部分收益十分有限。

　　由以上分析判断，当前政策环境下三级医疗机构付出的成本必然大于收益，为维护其自身利益，三级医疗机构可能的策略是按要求完成帮扶任务但不追求帮扶效果，即在投入最少资源的前提下完成社会任务，考虑投入和产出的关系，帮扶效果可想而知。而出现这些情况的根本原因在于，当前诊疗疾病的同质性使得不同层级医疗机构间存在竞争关系，这种条件下的医联体建设政策触动了三级医院群体的共同利益。在医联体建设过程中，虽然三级医院这一群体难以抗衡以政策为代表的公共利益，但如果其在这一过程中选择消极应对，就会降低资源配置的效率，进而弱化政策效果。

　　（三）县（区）级医院县（区）级医院在医联体建设过程中起承上启下的作用。

　　在承上环节，县（区）级医疗机构首先在政策上接受了来自公共利益的倾斜，政府通过财政投入改善了县（区）级医疗机构的硬件设施，并在医保报销上引导患者留在县（区）域内，以上措施扩大了县（区）级医疗机构的病源，为其服务能力的提升奠定了基础。在技术水平提升上，县（区）级医疗机构得到了来自三级医疗机构的帮扶，按政策要求，各地应对帮扶人员发放补贴作为回报。当前，主要以被帮扶机构和政府为出资主体，随着医联体建设的进一步规范，多地补贴落实以政府承担为主。但由于经济发展水平的不均衡，各地补助落实情况有较大的差异，部分经济欠发达地区补助的落实比例仅能达到全部应补助金额的10%左右，在这些地区，实际是实施帮扶的三级医疗机构自己消化了这部分成本。这就形成一个现象，经济越发达地区，政府责任落实越好，医疗机构负担越小，各家医疗机构越能各司其职、分级发展；经济越不发达地区，政府责任落实越有限，相应的医疗机构的负担则越重，越需要通过竞争来维持自身的生存，各级机构间的无序竞争情况越严重，分级诊疗的落实情况越糟糕。

　　以上场景下，虽然各地的帮扶效果不尽相同，但总体而言，县（区）医疗机构的诊治水平有所提升，服务范围有所拓展，诊疗手段更加丰富，运行状况也有所好转，这是县（区）级医院在承上环节所获取的利益。在成本方面，县（区）及医疗机构的付出主要集中在保障帮扶人员的工作生活上，部分医疗机构还会根据帮扶工作的实际情况支付给帮扶医生一定的绩效奖励。但据相关报道，当这部分成本由县（区）及医疗机构自行承担时，可能会影响其参与医联体建设的积极性，原因在于县（区）级医疗机构会计算帮扶效果与其所付出成本间的性价比。

　　在启下环节，县（区）级医院首先在县（区）级医疗救助体系中起龙头的作用，既要承接基层医疗机构上转的病人，又要通过在此类机构坐诊、巡诊、查房等形式下沉到基层，帮助提升基层医疗机构的诊疗水平，筑牢分级诊疗体系。这一过程中，其成本来源与三级医院帮扶县（区）级医院的模式一样，主要是下派人员的人力成本和因人员减少导致的正常业务开展受阻的机会成本。但不同于三级医院在病人上转方面严格的限制，县域内上转不受限制。因此，县域医疗机构下沉基层的帮扶行为会给县（区）级医院带来稳定的上转病源，这是与三级医疗机构帮扶模式所不同的地方，而这部分上转患者带来的收益会弥补一部分县医院所付出的成本。

　　总体而言，县（区）级医院在整个医联体构建过程中是公共利益所倾向的一方，政府为提升县（区）级医疗机构的服务能力投入了大量的资源。在落实医联体政策过程中，无论政府补贴是否充足，三级医疗机构都有一部分利益被让渡给了县（区）级医院，即县（区）级医院的共同利益与公共利益一致，但该群体的共同利益与三级医疗机构群体的共同利益产生了冲突。县（区）级医疗机构与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的利益关系则因为县域医共体这一形式而得以一体化，虽然在磨合过程中会有冲突，但其整体利益是一致的。

　　（四）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

　　乡镇卫生院（社区卫生服务中心）是一类公益事业单位，实行完全的收支两条线管理。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医生是家庭医生签约的主体，主要承担基本公共卫生工作。按照一类公益事业单位的管理要求，此类机构没有收入分配的权利，因工资为固定数额，工作人员的积极性不高。在医联体建设后，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）除继续发挥筑基作用外，也按专长承接来自上级医院的下转患者，进行康复、护理和基础治疗等工作。在利益共同体的建设要求下，新增的工作量在绩效中有所体现，此举提升了乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作人员的积极性。由于乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在医联体建设中没有成本的增加，只有工作量的变动及由此带来的收入变动，因此，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的利益与县（区）级医院的共同利益以及公共利益的变动方向相一致。

　　（五）帮扶医生

　　帮扶医生有三级医院的医生和县（区）级医院医生两个群体。两者在职责上有相似性，但在收益上有所不同。

　　三级医院医生从事帮扶工作有单位派遣和自己申请两个渠道，单位派遣是政策任务，自己申请则多是基于晋升职称的需求。无论选择哪种途径，其工资和基础绩效都由原单位保证。按照政策要求，政府或被帮扶机构对帮扶人员会给予一定的绩效补助，但具体补贴落实情况因地而异。该补贴的落实一方面取决于当地政府是否有相应的补助，另一方面取决于被帮扶单位是否给予补贴。但无论是否有补贴，总体来看，下乡人员在帮扶工作中的收入水平普遍低于其在原单位的收入水平，这部分收入差额是三级医疗机构医生个人因帮扶工作所负担的成本。

　　与三级医疗机构的医生相比，县医院的医生在这方面的收入损失较小。一是因为下沉的患者一定程度上增加了县医院的工作量，保证了县医院的收入水平高于以往，医生的收入水平相应地会有所体现，二是利益共同体的建设明确要求医联体成员内部之间分担风险，分享收益，这就保证了县（区）级医院的医生在帮扶基层医疗机构时的工作量会在绩效中体现。

　　总体来看，三级医院医生因其所在群体的共同利益牺牲了个人利益，由此可以推断其对此现象的不满在一定程度上会导致帮扶过程流于形式，使得帮扶没有效果。县（区）级医疗机构会因此而遭受利益损失，而县（区）级医疗机构的利益受损又引发了其与三级医疗机构的利益冲突，进而影响到了全民健康公共利益的实现；而县（区）级医院医生的个人利益与所在组织的共同利益保持了一致，进而保持了与公共利益的一致。

　　三、讨论

　　通过分析各主体在医联体建设中的利益得失可以看到，由于公共利益的重构，短期内三级医疗机构的既得利益受到冲击，使其与公共利益和县域医疗机构的共同利益产生冲突。与公共利益的冲突导致三级医院的政策执行意愿不高，与县域医疗机构的利益冲突导致医联体实质性推进缓慢，其间，三级医疗机构医生个人利益的损失是导致群体间共同利益冲突的催化剂。

　　因此，要推动医联体的发展，必须首先解决各主体间的利益冲突，尤其是要解决三级医疗机构医生的个人利益损失问题。只有解决了利益难题，各主体才可能形成发展合力促进医联体的发展，否则，利益冲突只会加速内耗，将有限的资源浪费掉，不利于医联体的发展。

参考文献：

　　[1]中华人民共和国中央人民政府.国务院办公厅关于推进医疗联合体运行和发展的指导意见[Z].国务院办公厅，2017.

　　[2]高晶磊，赵锐，刘春平.“十三五”期间我国医疗联合体建设成效及发展建议[J].中国医院管理，2021（02）：45-52.