［摘要］普惠保险的主要目标是提供广泛覆盖、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务，保障民生和服务社会。海南惠琼保（以下称“惠琼保”）具有“低门槛、低保费、高保障”的普惠特点，尤其为低收入群体和无保可投人群提供了重要保障，有效缓解了因病致贫、返贫问题，助力构建多层次医疗保障体系。文章基于普惠金融视角，通过与政府医保部门主办的海南省大病补充医疗保险、商业保险公司独自运行的百万医疗保险等产品进行对比分析，探究“惠琼保”存在的参保率较低、面临逆向选择风险、保障水平有限以及产品吸引力不足等问题，并提出产品优化策略：政府加强引导并加大相关政策支持力度；保险公司积极履行社会责任，树立“微利”经营理念；拓宽宣传渠道，提升公众保险认知水平，希望可以为海南惠琼保产品优化提供一定的参考。

　　［关键词］普惠金融；城市定制商业医疗保险；“惠琼保”；产品优化

　　1普惠金融与城市定制商业医疗保险概述

　　2005年，联合国提出“普惠金融”的概念。我国于2013年党的十八届三中全会提出“发展普惠金融”。2023年，国务院发布《国务院关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》，强调“牢固树立以人民为中心的发展思想，坚持普惠金融发展为了人民、依靠人民、成果由人民共享”。2024年，《国家金融监督管理总局关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》指出，“未来五年，高质量的普惠保险发展体系基本建成”。

　　我国2024年的全国居民人均消费支出较2015年增长79.65%，其中医疗保健支出增长118.63%［1］，增幅最大，反映出民众健康意识增强和对高质量医疗服务的需求。近年来，各地热销的“惠民保”，其雏形为2015年深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”。2021年，此类保险被命名为“城市定制型商业医疗保险”。截至2024年10月，全国已推出298款地方性惠民保产品，其中199款目前仍在运营［2］，海南省推出的“惠琼保”产品亦属此类。

　　2海南惠琼保产品分析

　　2.1产品介绍

　　“惠琼保”产品自推出以来，采用地方政府指导、保险公司承保、第三方平台参与的多元化运营模式，开创了“医保+商保”的新路径。与传统商业医疗保险相比，“惠琼保”具有低投保门槛、可保既往症、价格亲民等特点。在多层次医疗保障体系中具有梯次减负功能，为罹患大病重病的参保人减轻了就医负担。

　　2026版“惠琼保”延续普惠属性，共有4种保障方案：A款、B款、A款升级版和B款升级版，年缴保费59元起，可享超百万元医疗保障，保障范围依产品方案而定，参保人可按需选择保障方案进行投保（见表1）。

　　免赔额方面，医保内自付费用：新参保人员免赔额1.7万元，续保人员以2025年免赔额为基准，上年度参保未发生理赔，免赔额降1 000元，上年度参保发生理赔，免赔额增加1 000元，家庭参保在上述基础上再降1 000元，下限1.2万元，上限2.2万元。医保外自费医疗费用：新参保人员免赔额2万元，续保人员以2025年免赔额为基准，上年度参保未发生理赔，免赔额降1 000元，上年度参保发生理赔，免赔额增加1 000元，家庭参保在上述基础上再降1 000元，下限1.5万元，上限2.5万元。

　　2.2产品特点

　　“惠琼保”是一种普惠型商业医疗保险，它既不同于政府医保部门主办的大病补充医疗保险（以下简称大病保险），也不同于商业保险公司独自运营的百万医疗保险。本文选取“惠琼保”B款升级版、大病保险，以及由众安在线财产保险股份有限公司推出的一款百万医疗保险——惠医保·普惠百万医疗（以下简称“惠医保”）三款产品进行对比，以便更好理解“惠琼保”的产品特点（见表2）。

　　2.2.1采用统一费率，保费较低

　　一般商业医疗保险实行风险保费，即保费与被保险人的风险程度相关联，如“惠医保”分年龄段收取保费，年龄越大保费较高。“惠琼保”B款升级版采用统一费率，即138元/年，这样的保费水平是普通家庭可以承受的，更具有经济可负担性。

　　2.2.2参保无限定条件，覆盖人群广泛

　　一般商业医疗保险往往有风险选择行为，对于参保条件有较为严格的限定，如年龄、既往症、职业等。比如，“惠医保”在年龄上规定，初次投保：出生30天~80周岁（含），续保可达85周岁，85周岁后须经保险人同意；既往症则采取风险核保，严重者不可参保。而“惠琼保”参保无限定条件，带病人群不仅能参保，还被纳入赔付范畴，使以往被商业医疗保险排除在外的老年人、既往症人群以及职业风险人群等都能参保，有利于扩大人群覆盖面。截至2024年年底，海南常住人口中60岁及以上人口183.06万人，占全省常住人口的17.46%，其中65岁及以上人口124.03万人，占全省常住人口的11.83%，已显现出老龄化趋势。随着年龄的增长，人的发病率增加，会产生高额的医疗费用，再加上老年人自身收入不高，就需要借助像“惠琼保”这种普惠型医疗保险产品提供医疗保障。“惠琼保”真正实现了各年龄段的全覆盖，特别是在可保既往症方面，“惠琼保”真正做到了“惠”施于民。

　　2.2.3保障范围与基本医疗保险紧密衔接，保障额度高

　　目前，海南省城镇职工基本医疗保险年度累计最高支付限额26万元，城乡居民基本医疗保险为15万元，大病保险为30万元，职工和城乡居民年度最高医疗保障额度为56万元和45万元。“惠琼保”的保障范围设计注重与基本医疗保险互补衔接，主要保障的是患者在基本医保和大病保险补偿后自己负担的医疗费用部分和高额药品费用，与基本医疗保险互补的保障范围和较高的封顶线成为“惠琼保”吸引参保的亮点。

　　2.2.4政府给予一定支持

　　普惠型商业医疗保险具有鲜明的“普惠”特色，与其他的商业医疗保险产品相比，更具有发挥补充保障作用的优势，许多地方政府对这一新兴的保险类型给予了特定支持。例如，2020年《海南省医疗保障局中国银行保险监督管理委员会海南监管局关于实施海南省普惠型商业补充医疗保险“惠琼保”的公告》发布。政府部门的支持行为是向社会公众释放官方“背书”的信号，使“惠琼保”相较于商业医疗保险产品更易获得公众的认可和信任［3］。

　　3海南惠琼保产品存在的主要问题及其原因

　　3.1存在的主要问题

　　3.1.1参保率偏低

　　上线5年，“惠琼保”累计参保突破410万人［4］，即年平均参保人数约102.5万人。根据2021—2024年海南省基本医保平均参保人数935万人计算，参保率（参保率=“惠琼保”的年平均参保人数÷2021—2024年海南省基本医保平均参保人数）仅有10.96%。与深圳“重特大疾补充险”参保率59.45%、上海“沪惠保”参保率50.97%等城市相比参保率偏低［5］。

　　3.1.2存在逆向选择的风险

　　“惠琼保”作为一款1年期非保证续保普惠型医疗保险产品，其在经营中可能存在逆向选择的风险。对比“惠医保”，40岁以下健康人群每年保费只需118元，保费低，而且保障内容、保障额度、免赔额均优于前者（见表3）。因此，面对保险市场上大量“物美价廉”的商业性百万医疗保险产品的冲击，未来“惠琼保”的参保对象大多会是带病群体和老年人群体，使得保险公司赔付压力增大。

　　3.1.3持续发展面临难题

　　如果参保率不足，保险公司将面临持续亏损的困境，会通过提高保费或缩小保障范围来减少亏损风险，进一步导致次健康群体也将不再为其支付保费，如此陷入恶性循环，保险公司则会主动下架产品。因“惠琼保”有政府背书，如果未能长期经营，也会影响政府的信誉。因此，“惠琼保”如何形成健康可持续发展的模式，在普惠、风险与利润之间取得平衡仍是保险行业需要解决的问题［6］。

　　3.2原因

　　“惠琼保”产品的主要问题是保障有限，产品缺乏吸引力，具体表现在以下4个方面。

　　3.2.1免赔额高，受益人群和受益水平有限

　　“惠琼保”对医保内自付费用、医保外自费医疗费用初次投保分别设定单独的免赔额1.7万元和2万元，综合免赔额高达3.7万元。较高的免赔额意味着患者总医疗费用要达到十几万元甚至几十万元才有可能获得赔付，这导致受益人群和受益水平有限。虽然“惠琼保”（2026版）对续保且无赔付和家庭参保降低了一定的免赔额，但优惠力度不大。

　　3.2.2对既往症、异地就医和无基本医保者理赔限制，报销比例低

　　“惠琼保”虽然允许带病投保，但对既往症赔付比例较低。对异地就医无备案，医保内自付费用新症报销比例为35%，无基本医保仅为10.5%，医保外医疗费用二者都不报销。“惠医保”无异地就医理赔限制，对无基本医保者，医保内自付费用新症报销比例为60%，医保外医疗费用为30%，特定药品医疗费用为48%，质子重离子医疗保险金为100%，报销比例远高于“惠琼保”。

　　3.2.3赔付率低，有效保障力度不大

　　经推算，2024版“惠琼保”保费收入约为6 995万元［7］，2024年理赔总金额为3 712.97万元［8］，赔付率（赔付率=理赔总金额÷保费收入）为53.08%并不高，根据“保本微利”经营原则，产品还有较大优化升级空间。

　　3.2.4增值服务实用性和使用率不高

　　“惠琼保”的增值服务大多是线上的自助服务，虽然便捷，但实际使用率不高，健康互动性不强。原因在于服务内容不够贴近民众日常需求、操作界面不够友好、宣传普及不到位等。要想增强民众的参与感和体验感，需要保险公司和第三方平台共同努力。

　　4普惠金融视角下海南惠琼保产品优化策略

　　“惠琼保”带有普惠特性。从供给方来看，普惠保险具有风险较高、单均保费低、业务规模小、获客成本高等特点，这导致保险公司缺乏业务发展动力。从需求端来看，普惠保险服务主要面向城乡居民和中低收入群体，这部分群体风险意识、保费支付意愿和能力都较弱，或因遭受风险事件丧失支付能力。高定价降低民众购买意愿，低定价影响保险公司盈利，这似乎是无解的矛盾。因此，必须基于“惠琼保”“保本微利、惠及民生”的开发原则对产品进行优化升级。这样既能为民众提供“实惠”产品，提高参保率，又能让保险公司从中获利，达成双赢，确保“惠琼保”长期可持续运营。

　　4.1政府部门加强引导，加大政策支持力度

　　政府应积极发挥引导作用，适时出台支持和规范“惠琼保”发展的指导意见。比如，2024年湖南省发布的《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》强调：“保本微利运行。综合成本率不高于95%，其中给付率不低于85%，结余部分结转资金池，用于下一年度给付，确保可持续发展。”

　　4.2保险公司积极履行社会责任，树立“微利”经营理念

　　4.2.1降低免赔额

　　相较于提升保险金额，降低免赔额对激发参保人的投保意愿效果更为显著［9］。比如，2025年版的“北京普惠健康保”调整优化医保外自费费用免赔额，连续三年参保且无出险记录的健康人群由1.5万元大幅下调至0.5万元，既往症人群也由2万元降至1.5万元。

　　4.2.2续保优惠

　　应针对连续续保且未赔付的参保人提供续保优惠，包括降低费率和免赔额、提高赔付比例和保障额度以及对既往症的赔付条件减少限制等。续保优惠激励措施不仅可以提高参保率和增强客户黏性，还能促进民众从“被动治病”向“主动防病”转变，增强他们的健康管理意识［9］。

　　4.2.3调整增值服务项目

　　增值服务应满足以下要求：一是“对健康群体友好”，即服务内容需要贴近并惠及广大健康状态的参保人群；二是“直观可感知”，所提供的服务形式和内容清晰明了，让参保人能够直接看到并理解其价值；三是“实用性强”，能切实满足参保人在日常生活中的实际需求，如上门护理、居家康复、购药折扣、慢病药品配送、家庭急救包、日常小药箱、重大疾病早筛、线上健康课程等项目。

　　4.3拓宽宣传渠道，提升公众保险认知水平

　　一是加强线上宣传。保险公司和第三方平台通过与权威媒体、短视频平台合作，推广“惠琼保”产品和介绍典型理赔案例，增强民众风险管理意识，由“被动投保”向“主动投保”转变。二是聚焦重点群体线下宣传。有关部门组织针对农户、新市民等重点群体的教育培训，提升其数字金融产品使用能力。

　主要参考文献

　　［1］东方财富网.人均消费十年增80%医疗保健支出翻倍［EB/OL］.(2025-01-17)［2025-09-18］.

　　［2］中国经济网.惠民保2024图谱：产品增量继续回调，聚焦免赔额、特药优化等维度加速迭代［EB/OL］.(2024-12-19)［2025-09-18］.

　　［3］张璐莹,陈文.中国普惠型商业医疗保险发展研究[M].上海:复旦大学出版社,2021:28.

　　［4］新华网.“惠琼保”2026版正式上线运行五年累计惠及超410万人［EB/OL］.(2025-09-16)［2025-09-18］.

　　［5］谭清立,丘丽莹.城市普惠型商业医疗保险比较研究［J］.卫生经济研究,2024(2):23-26,30.

　　［6］王笑.普惠保险既要“普”又要“惠”［N］.金融时报,2022-12-07(12).

　　［7］中国商报网.勠力同心，实现逆势增长：惠琼保2025版参保阶段完美收官［EB/OL］.(2025-03-18)［2025-09-18］.

　　［8］海南惠琼保.累计赔付超1.8亿元!!“惠琼保”理赔年报请查收［EB/OL］.(2025-02-18)［2025-09-18］.

　　［9］许闲.坚持“更普惠”宗旨探索十大迭代方向：《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》解读［J］.上海保险,2023(12):12-18.