摘要：混合痔属于肛肠外科常见疾病。本文从法医学鉴定角度对一例涉及混合痔手术治疗后 肠坏死案件进行分析，通过对诊疗过程中病史资料进行回顾性分析，探讨医疗机构存在的医疗过 错、患者损害后果及其因果关系及原因力大小，以供司法鉴定及临床实务参考，并尽可能减少此 类医疗损害的发生。

　　关键词：法医学; 医疗损害; 混合痔; 肠坏死

　　一 、案例

　　( 一 )简要案情

　　韩某，男，59 岁，2021 年 9 月 15 日因“ 大便 时肛门肿物脱出伴出血 5 年余 ”至某市中心医 院就医，9 月 16 日行数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography ，简称 DSA)下直肠上动 脉超选造影 + 栓塞术，术后患者出现肠坏死，转 上级医院行经尿道输尿管支架置入术 + 乙状结 肠病损切除术 + 左半结肠切除术 + 结肠造口术 + 肠粘连松解术。

　　韩某认为医院在为其提供的诊疗过程中存在 过错，且过错行为与其肠切除损害后果存在因果 关系 ，遂诉至当地人民法院要求赔偿。

　　( 二)病史摘要

　　1.病史

　　2021 年 9 月 15 日，韩某 因“ 大便 时肛 门肿 物脱出伴出血 5 年余 ”至某市中心医院就诊，门 诊检查后以“ 混合痔 ”收入住院，现病史：患者 5 年前进食辛辣食物后出现肛门肿物脱出伴出血， 此后间断发作，均给予保守治疗，近来脱出物逐 渐增大，出血量增多 …… 肛门视诊：肛缘 3 、7 、 11 点位可见紫红色肿块脱出肛外，用力排便时增 大，指诊：直肠未触及质硬肿块，肛门内痔隆起 明显，肛缘有外痔 …… 入院医患沟通知情同意 书： …… 初步诊断：混合痔;可供选择的诊疗方 案：方案 1：完善相关检查，限期行介入手术 …… 本人签名。

　　2021 年 9 月 15 日血常规示：血红蛋白 154g/ L ，红细胞压积 47%。

　　2.手术记录

　　日期：2021 年 9 月 16 日。手术名称：直肠上 动脉超选择造影术 + 栓塞术。手术经过：在导管 室 DSA 下行“ 直肠上动脉超选择造影术 + 栓塞术 ”， 患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒铺 巾，用经皮穿刺技术行股动脉穿刺并置入动脉 鞘。通过超滑泥鳅导丝引入 5F 西蒙导管行肠系 膜下动脉造影，显示直肠上动脉增粗，静脉期见 粗大静脉引流。引入微导管进入侧直肠上动脉， 以 2ml 组织胶 +6ml 碘油配备栓塞剂，用 1ml 注 射器缓慢栓塞直肠上动脉，待栓塞剂流速缓慢后 停止栓塞，拔出微导管，撤出西蒙导管，穿刺点 压迫止血 10 分钟后加压包扎，术毕，患者安返病 房。术中患者有强烈的便意。

　　2021 年 9 月 15 日行 DSA 下直肠上动脉超选 造影 + 栓塞术，术程顺利，术后韩某出现左下腹 部疼痛不适，腹胀等不适，压痛、无反跳痛，血 清 DD 增高，考虑介入术后乙状结肠动脉血栓形 成可能，给予预防感染、抗凝、禁止食物和水、 营养支持、扩血管等治疗后症状逐步缓解，排便 排气，但左下腹部疼痛持续存在，于 9 月 16 日 行 DSA 下直肠上动脉超选造影 + 栓塞术，术后 患者出现左下腹胀痛不适，里急后重等症状，9 月 19 日 9 盆腔 CT 示部分肠管积气积液扩张，内 见气液平，小肠壁局部水肿增厚，乙状结肠迂曲 延长，周围可见液性渗出及游离气体，9 月 22 日 患者仍有左下腹胀痛，遂转上级医院治疗，经相 关检查于 9 月 23 日行经尿道输尿管支架置入术 + 乙状结肠病损切除术 + 左半结肠切除术 + 结肠造 口术 + 肠粘连松解术，术中见直肠直至降结肠近 脾区约 30cm 肠管完全缺血坏死，后经治疗好转 出院，出院诊断：(1)肠系膜动脉栓塞伴肠坏死; (2)乙状结肠穿孔;(3)急性化脓性弥漫性腹膜 炎;(4)细菌性腹膜炎;(5)肠梗阻伴粘连。

　　3 .外院手术记录

　　手术时间：2021 年 9 月 23 日，手术名称：经 尿道输尿管支架置入术 + 乙状结肠病损切除术 +左半结肠切除术 + 结肠造口术 + 肠粘连松解术， 手术经过：逐层进腹，探查发现直肠直至降结肠 近脾区粘连腹膜肠管缺血坏死，周围组织结构完 全混乱，后腹膜出现水肿，自乙状结肠近肠管打 开系膜，沿肠管逐步离断系膜游离肠管，自降结 肠近脾区以腔镜切割缝合器离断肠管，继续向 下游离至直肠上段，游离过长贴近直肠系膜，直 肠上段肠管无明显坏死部位以腔镜切割缝合器 离断，至此完全移除标本。考虑患者腹腔污染严 重，肠管水肿严重，选择继续游离降结肠近脾区 近端肠管，打开大网膜，进入小网膜囊，向左侧 炎肠管游离直至脾区结肠，提起降结肠近脾区近 端肠管，沿着黄白交界向上以及内侧游离，直至 到达脾区结肠，收治贯通结肠脾区附近粘连至脾 脏附近大网膜及结肠系膜后，逐步结扎离断，至 此完全游离结肠脾区 …… 术毕，可见直肠直至降 结肠近脾区约 30cm 肠管完全缺血坏死，标本给 家属过目后常规送病检。

　　4.术后病理诊断报告单

　　诊断结果：结肠急性缺血坏死。备注：结肠 肠壁全层变性坏死;浆膜层及浆膜下脂肪组织液 化坏死，局部可见钙盐沉积，血管扩张淤血。考虑 为各种原因的血流中断所致肠急性缺血性改变。

　　(三)双方陈述

　　患方诉称：痔疮手术是一个小手术，医院不负 责任才导致这么严重的后果，术前也没有告知患 者其他的治疗方案可以选择，术后肠坏死处理不 当 ，存在明显过错 ，应该由医院承担完全责任。

　　医方辩称：患者混合痔疾病诊断明确，具有手 术指征，手术方式已征得患者同意，尽到告知义 务，术后发生肠坏死为手术并发症，医院诊疗行 为符合诊疗规范，不存在过错，不承担赔偿责任。

　　(四 )司法鉴定意见

　　某市中心医院为韩某提供的诊疗过程中存在 医疗过错，过错与韩某的损害后果之间存在因果 关系 ，系主要原因。

　　二、讨论

　　本例患者韩某混合痔疾病诊断明确，手术治 疗后出现肠坏死并最终导致大段肠管切除的严重 不良后果。本案争议的焦点是手术方式的选择是 否正确、手术操作是否规范以及肠坏死的发现、 处置是否及时有效等问题。

　　( 一 )关于痔

　　痔是最常见的肛肠疾病。内痔是由肛垫的支 持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、 导致肛垫充血增生肥大移位而形成。外痔是齿状 线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增 生形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部 位的外痔相互融合为混合痔。痔的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有肛垫下 移学说、静脉曲张学说，但长期饮酒和进食大量 刺激性食物可使局部充血，以及不健康的排粪习 惯可增加患痔的风险。痔患者常表现为出血、肿 胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，这些症状严 重影响患者的生活质量，此外，反复出血可导致 继发性贫血，痔有时会引起大出血，需要紧急住 院和输血治疗。

　　痔的治疗观点是无症状的痔无需治疗。有症 状的痔重在减轻或消除症状，而非根治，通过对 痔周围组织的纤维化以达到肛垫固定于直肠肌壁 的目的，防止痔出血、脱垂。严格掌握手术适应 证，以非手术治疗为主。根据以上观点，结合病 人的病情、医师的经验等选择不同的治疗方法。 治疗包括非手术治疗和手术治疗，包括：一般治 疗、注射疗法、胶圈套扎疗法、多普勒超声引导 下痔动脉结扎术、痔单纯切除术、吻合器痔上黏 膜环切钉合术(Procedure for Prolapsing Hemorr- hoids ，简称 PPH)、血栓外痔剥离术(主要用于 血栓性外痔 )等。注射疗法治疗Ⅰ 、 Ⅱ度出血性 内痔的效果较好;胶圈套扎疗法可用于治疗Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ度内痔;多普勒超声引导下痔动脉结扎术 适用于Ⅱ - Ⅳ度的内痔;痔单纯切除术主要用于 Ⅱ - Ⅳ度的内痔和混合痔的治疗;PPH 主要适用 于Ⅲ 、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内 痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用，主要方法 是通过专门设计的管状圆形吻合器环行切除距离 齿状线 2cm 以上的直肠黏膜及黏膜下层 2 ～ 4cm， 使下移的肛垫上提固定，与传统手术比较具有 疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。

　　( 二 )医疗过错行为及因果关系分析

　　《 中华人民共和国民法典》(以下简称《 民 法典》)第一千二百二十一条规定：医务人员在 诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗 义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿 责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或 者其医务人员有过错的，应由医疗机构依据其过 错程度承担相应的赔偿责任。我国司法部 2021 年发布的《 医疗损害司法鉴定指南》(SF/T 0097- 2021)指出，医疗过错系医疗机构及其医务人员 实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊 疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当 时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为，鉴定的 基本方法包括：违反具体规定的过错、违反注意 义务的过错、违反告知义务的过错[1]。

　　1 .关于手术方案选择及知情告知

　　直肠上动脉为肠系膜下动脉的终支，行于乙 状结肠系膜中，下降至第3 骶椎高度分为左右支， 分布于直肠壁内(齿状线以上)。消化道的选择性动脉栓塞术适用于消化道急性出血或大出血不 能耐受手术者，和血管瘤伴大出血等，且对手术者 要求较高，因大肠侧支循环少，有可能引起肠管 的缺血、坏死[2]。近年来，痔病受动脉血供影响 因素是新的研究方向，有报道认为内痔动脉主要 来源于直肠上动脉，少数伴有阴部内动脉或直肠 中动脉等血供，DSA 下充分造影精准超选择显影 直肠上动脉及分支，行直肠上动脉栓塞术而阻断 痔核动脉血供以达到止血和使痔核萎缩的目的， 报道中均用于以出血为主诉的内痔患者的治疗， 外痔和内痔的血供来源不同，故该方法对混合痔 的外痔部分处理不足，仍需进一步研究，且由于研 究病例数少，该方法术后复发率及远期疗效仍有 待进一步随访观察 ，故目前仍未在国际推广。

　　临床上痔的治疗方法很多，手术治疗只限于 非手术治疗失败或不适宜非手术治疗的病人。本 例患者混合痔出血症状不严重，入院血色素正常 范围内，未见贫血症状，既往又未经规范化保守 治疗，可先考虑采用非手术治疗方式，而医方直 接行手术治疗方案选择较激进，且采用的是未经 临床充分研究并形成共识推广的新兴手术方式， 选择直肠上动脉栓塞术治疗混合痔欠严谨，该治 疗术式对痔核脱出及疼痛症状改善不明显，且存 在异位栓塞或栓塞过度引起肠管缺血坏死的风 险，医方对手术疗效及风险评估不足，存在过错。

　　《 中国痔病诊疗指南》(2020)推荐：医师在 术前应与患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综 合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适 用性后，选择最佳的手术疗法[3]。医方选择手术 方式存在异位栓塞导致肠缺血坏死发生的风险， 且远期疗效及术后复发率不确切，根据手术同意 书及沟通知情同意书，未见医方提供其他具体治 疗方案(如一般保守治疗、PPH 等)及充分告知 各自利弊以供患者选择，医方未尽到充分的告知 义务，存在过错。患者是否充分知情，直接关乎其 选择何种治疗方案、需要承担何种医疗风险。

　　2 .关于手术操作及并发症的处置

　　在具体的诊疗环节，医务人员应当根据患者 当时的病情，及时作出正确的诊断并给予符合诊 疗规范的处置或建议[4]。患者术中有强烈便意， 术后亦始终存在左下腹胀痛难忍、压痛，明显里 急后重感等腹部异常表现，医方未警惕动脉栓塞 后发生肠急性缺血、坏死可能而尽早予以腹部 CT 、血管造影等相关处理以排外或明确诊断，而 仅予以禁食水、抗感染、缓解血管痉挛等对症治 疗，且在 11 月 19 日患者出现腹膜炎，复查盆部 CT 已提示乙状结肠穿孔可能时，医方仍对其病情 严重性认识不足，未积极予以剖腹探查等外科手 术处理或转上级医院进一步治疗，直至 9 月 22 日在患者及家属要求下转上级医院治疗，存在延误 诊治过错。

　　结合外院手术记录(直肠至降结肠近脾区 肠管缺血坏死、腹腔感染严重)及病理诊断报告 (结肠急性缺血坏死)，分析认为医方对肛管局部 解剖学(血管分布 )不熟悉，术中痔动脉栓塞部 位选择过高误栓肠系膜下动脉，栓塞范围扩大致 左半结肠出现严重急性缺血坏死，且术后对患者 病情观察、评估不足，未能早期发现肠缺血坏死 及对肠穿孔处理不够积极有效，未尽到一般的注 意义务 ，存在过错。

　　3 .关于病历书写

　　结合送检病历记载及听证会调查了解，病程 记录中关于患者混合痔择期手术与医患沟通同意 书中的限期手术记录不一致，及患者要求转院的 住院期间医患沟通知情同意书中的签署时间与实 际发生不一致，医方多处病历书写不规范，存在 过错。

　　4 .因果关系分析

　　韩某因混合痔至医方治疗，行超选择直肠上 动脉栓塞术治疗后出现肠缺血坏死后穿孔，其发 生与手术存在的风险及并发症存在相关性，但医 方对混合痔采用未经临床充分研究并形成共识 推广的新兴手术方式(直肠上动脉栓塞术)欠严 谨，术前亦未充分告知其他具体治疗方案供其选 择。术中痔动脉栓塞选择过高误栓肠系膜下动 脉，致栓塞范围扩大左半结肠严重急性缺血坏 死，术后对患者病情观察、评估不足，未能早期 发现肠缺血坏死发生及对肠穿孔处理不够积极有 效，未尽到高度注意义务，存在过错，过错与韩某 损害后果存在因果关系 ，系主要原因。

　　三 、结语

　　通过 Alpha 案例库检索，笔者发现 2022 年全 国医疗损害责任纠纷案件达五千余件，医疗损害 司法鉴定具有公共法律服务属性，规范认定医疗 过错、因果关系及其原因力的程序，有助于发挥 医疗损害司法鉴定在诉讼活动中的特殊作用和地 位，以便充分保障诉讼当事人的合法权利，体现 以人民为中心的价值观。

参考文献

　　[1] 夏文涛.《医疗损害司法鉴定指南》的解读和实施 [J].法医学杂志，2022.38(2)：143-149 .

　　[2] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学：第7 版：中册[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：1662 .

　　[3] 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国 痔病诊疗指南 2020[J].结直肠肛门外科，2020.26 (5)：519-533 .

　　[4] 夏文涛，朱广友，杨小萍，等.医疗纠纷的鉴定与防 范[M].北京：科学出版社，2015：107-109 .