摘要：本文探讨了损失补偿原则及其派生的重复保险和代位求偿权在人身保险中的适用问题，通过比较《保险法》与其司法解释以及《健康保险管理办法》规定的异同，结合其他地区的情况与众多学者的观点，对损失补偿原则的适用性讨论后认为损失补偿原则在人身保险中应当允许有限适用，具体为对给付型人身保险不适用，对无第三方责任的补偿型人身保险适用，对有第三方责任的补偿型人身保险不适用。

　　关键词：损失补偿；人身保险；重复保险

　　损失补偿原则指在保险合同所约定的危险事故发生之后，保险人需要对其所遭受的实际损失或损害进行充分的补偿，但不能超过实际损失。这一原则在财产保险的理赔中得到了广泛应用。由于人身保险标的的特殊性及我国相关法律规章的表述差异，导致该原则是否适用人身保险及适用范围仍然悬而未决。

　　张洪涛、张俊岩编著的第五版《保险学》中对损失补偿原则的适用性做了如下说明：损失补偿原则对于补偿性合同来说是理赔的首要原则，对于给付性的保险合同不适用。此番表述没有以财产保险和人身保险作为适用与否的划分，考虑了补偿型人身保险的适用可能，在一定程度上提供了补偿型人身保险适用损失补偿原则的理论依据。在此，希望厘清损失补偿原则，包括其派生的重复保险、代位追偿在人身保险中的适用，从而更好地保护保险当事人的权益，完善保险产品责任设计，健全相关法律法规［1］。

　　一、损失补偿原则在人身保险中的适用性

　　由于我国现行的《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）对于损失补偿原则未给出过直接释义，与损失补偿原则相关的概念如重复保险和代位追偿等只出现财产保险合同章节，未拓展到人身保险部分，这说明我国《保险法》中损失补偿原则仅适用于财产保险，不适用于人身保险［2］。损失补偿原则强调被保险人不能在保险事故中获利，所以其适用于财产保险无可厚非，但人身保险并不都是给付型，医疗保险、失能收入损失保险、护理保险中既有定额给付型也有费用补偿型，对补偿型人身保险是否应当适用损失补偿原则呢？国内外学者针对人身保险适用损失补偿原则的讨论焦点之一就是其中的医疗保险，尤其是具有补偿性质的医疗费用保险。

　　2006年6月，原保监会印发的《健康保险管理办法》第四条明确“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”，2019年11月，银保监会对该办法进行修订时在第五条中规定“医疗费用”的基础上又拓展了“康复费用”，防止被保险人获得超额利益。2015年12月起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称《保险法司法解释（三）》）第十八条提出，保险公司在费率厘定时若已扣减公费医疗和社会医疗保险的影响费率，理赔时可以相应扣除公费医疗和社会医疗保险已经赔偿的部分，解决了医疗费用保险与公费医疗或社会保险并行时的理赔争议，是损失补偿原则的一种约定适用。由上可知，《保险法》对损失补偿原则在人身保险中的完全否定态度与《保险法司法解释（三）》及《健康保险管理办法》的有限适用态度存在冲突，由此在实务中产生了很多同类案例不同判决，甚至同个案例不同判决的情况［2］。

　　二、重复保险在人身保险中的适用性

　　对于损失补偿原则的派生原则之一的重复保险，我国《保险法》在财产保险合同部分第五十六条中规定：重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险［3］。我国台湾地区的所谓“保险法”在总则第三十五条对发生重复保险的情形进行了规定，同时适用人身保险合同和财产保险合同。显然重复保险不适用于给付型险种，对于补偿型人身保险是否适用，我们以医疗费用保险为例思考下列情形：小A因感冒至门诊就医花费100元，小A有一份无免赔额的门诊保险，此时小A可以获赔100元赔偿金。但同时小A所在公司也为其所有员工配备了含有门诊责任的团体保险，小A可以再向公司的团体保险理赔吗？若小A还有一份医疗保险，小A可以继续向该医疗保险理赔吗？小A可以获得的全部保险理赔金额是否受到限制的情形，其实是当个人拥有多份人身保险且时间和责任存在重叠时，如果发生保险责任内的事故时获得总保险理赔的金额是否需要受限于实际花费。

　　此类现象随着近几年我国人民保险意识迅速提高，城市普惠型补充医疗保险风生水起，公司购买商业性团体保险的普及，对于同一被保险人的同一保险责任存在多份保单交叠和重复的情况已经越来越多。笔者走访明亚保险代理及中国人寿保险的销售人员后发现，对于同一笔医疗费用的多次理赔、重复理赔的现象已经非常常见。大多数保险公司已自发在条款中注明理赔金额需提前扣除被保险人已通过“其他途径”获得的赔偿，以支付宝的“好医保”长期医疗保险为例，其注明“其他途径”包括基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗、工伤保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等。但现在很多人身保险的理赔都转为了线上，只需要被保险人将理赔资源拍照上传系统，一般不收取资料原件。同时各家保险公司的理赔信息并不互通，这使得被保险人在不通知保险公司自己投保了多份补偿型医疗保险的情况下，各家保险公司很难知晓被保险人申请本次理赔前是否已经获得了足额赔偿，从而获得超额收益。

　　对“医疗费用保险的重复投保的理赔”这一问题我国法律尚未有明确规定禁止，在2014年10月公布的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）（征求意见稿）》第三十三条中提出过若投保人为被保险人在多家保险公司投保费用补偿型医疗费用保险，保险人可以按照其保险金额分摊比例赔付，同时退还部分保费的主张，但在《保险法司法解释（三）》的正式版本中未出现与该问题相关的内容。2019年11月修订的《健康保险管理办法》第二十四条提出保险公司设计医疗费用保险产品时，在保险条款、费率等方面需要对被保险人拥有其他医疗费用补偿予以区别。即在保险公司在责任费率等方面做出区别时，支持损失补偿原则的适用。此外，该办法第二十五条也对理赔顺序做出了规定，如果被保险人同时拥有多份医疗费用保险，可以自主决定理赔申请顺序。此办法的修订给损失补偿原则在医疗费用保险中的适用提供了解决路径。

　　三、代位求偿在人身保险中的适用性

　　对于损失补偿原则派生原则之二的代位求偿，我国《保险法》在财产保险章节第六十条规定：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额［4］。与此同时，我国《保险法》在人身保险合同部分第四十六条中规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即我国《保险法》保护人身保险中因第三方责任造成死亡、伤残、疾病等保险事故时，被保险人同时享有向第三方和保险公司的追偿权，且不以第三方赔付结果为转移，这可以视为我国《保险法》完全否定了代位求偿在人身保险合同中的适用性。

　　在给付型的人身保险中，目前大多数人基于生命与身体的无价性，认为该类人身保险不适用代位求偿，即如果发生第三方责任事故导致被保险人死亡、伤残、疾病的，被保险人可以在获得第三方赔偿后，继续要求保险公司给付定额保险金。但是补偿型的医疗保险是否也不适用呢？如果保险公司先支付理赔给被保险人后，是否可以代位获得向第三方索赔的权利呢？对此问题，专家意见尚未统一，支持者认为医疗保险本质是费用补偿型，而非给付型，不适用代位追偿的话被保险人可能会在就医行为中获得超过实际支付的医疗费用，可能增大被保险人就医时的道德风险，产生过度医疗的情况；反对者认为，被保险人既然支付了医疗保险的完整保费，且目前大多数保险公司的医疗费用保险费率厘定时并未扣减第三方责任的影响，若因为第三方事故产生医疗费用，第三方全额赔偿后，保险公司就无须承担了，相当于保险公司多收取了这部分风险的费率，对投保人不公平。而且第三方造成的事故的发生具有随机性和被动性，被保险人同时也是事件的受害人，直接代位被保险人的索赔权利不合情理，因此笔者建议人身保险不适用代位求偿原则。

　　四、损失补偿原则在人身保险中的案例判决

　　（一）案例一：在一家保险公司购买多份同一人身保险的效力认定

　　原告吴甲于2018年11月3日为其母吴乙购买了两份一年期老年人综合意外险，2019年5月30日，唐某违规倒车导致吴乙受伤送至第一家医院诊断为骨折，前后花费5085．13元，但病情未好转，故吴乙于2019年7月17至第二家医院就诊，诊断肩袖损伤和精神分裂症，花费37465．17元。当月吴甲向被告申请理赔，被告以每位被保人限投一份为由拒赔，并退还保费。吴甲要求提供保险单遭拒，直至诉讼后被告才于2020年6月5日发送电子保单。吴甲诉至法院，要求被告支付意外残疾赔偿金20000元、意外医疗费用20000元、意外住院津贴900元、骨折意外赔偿3000元，共计43900元。

　　法院认为，在同一家保险公司重复购买多份内容完全相同的保险不属于重复保险，在无法确定合同无效情形下，该保险合同均成立且有效，保险公司不得单方解除。保险事故发生后，补偿型保险应适用重复保险的限制理赔规则，非补偿性保险则应按每份保险合同予以“重复理赔”，即意外住院津贴、意外骨折补偿、意外残疾金享受重复理赔，意外医疗费用以保险额度与实际花费的较低者为上限理赔。依照《中华人民共和国合同法》（已废止）第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，判处被告向原告支付赔偿款43753元，含意外医疗费用20000元、意外住院津贴900元、骨折意外补偿3000元、意外残疾赔偿金20000元，并扣减被告已退回的保费。从本案例可以看出，该法院认定在一家公司购买多份同一保险不是重复保险，且补偿性质的人身保险适用损失补偿原则，定额给付性质的人身保险则不适用。

　　（二）案例二：由第三方造成事故的人身保险效力判定

　　本案中，原告李某在被告保险公司处投保一年期平安守护意外保险，意外住院津贴每人/份保额为4500元，意外伤害身故和残疾保险每人/份保额为100000元，意外伤害医疗保险金每人/份保额20000元。2022年2月18日，刁某驾驶小型轿车与李某骑行的电动二轮车相撞后，李某至医院入院治疗5天，花费医疗费9810．82元。经李某申请，法院依法委托某司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，司法鉴定意见书结果为：1．李某腰椎损伤构成十级伤残；2．李某伤后误工期限为5个月；3．李某伤后护理期限为2个月；4．李某伤后营养期限为2个月；5．李某用药符合本次外伤治疗原则。被告保险公司认为李某在获得刁某医疗费补偿后不应当重复主张赔偿。

　　本案法院认为，原告李某作为投保人基于自身防范意识投保了涉案险种并支付了相应对价，投保人所获得的收益理应归赔偿权利人即李某所有。由于人的寿命和身体损害是无法用金钱衡量的，故李某作为赔偿权利人在机动车交通事故责任纠纷案件中获得相应赔偿，依据《保险法》第四十六条规定，不能免除被告保险公司按双方保险合同约定给付医疗限额内保险金的责任，故被告保险公司的拒赔意见，法院不予采纳，判决被告保险公司向原告李某支付意外伤害残疾赔偿金、意外住院津贴、意外伤害医疗费共计107530.82元。从本案例可以看出该法院认定人身保险不适用于代位追偿原则，即由第三方责任导致的事故责任，被保险人在获得肇事方赔偿的同时，不丧失向保险公司索赔人身保险赔偿的权利。

　　五、结论与建议

　　结合实际的法律实践，能够发现很多判例验证了损失补偿原则在人身保险中的有限适用。在此希望我国司法部门加快完善相关法律法规，对人身保险的给付性质加以区分，对给付型人身保险可以在现有表述的基础上明确不建议适用损失补偿原则，对补偿型人身保险修改表述为有限适用损失补偿原则，列出有限适用的情形及不适用的情形，如当被保险人有多份责任重叠的医疗保险时以实际花费为总理赔金额的上限，不得在医疗行为中获得超额收益等。在法律层面上完善对人身保险与损失补偿原则的适用规范，才能更有效地保障保险当事双方的权益，防止保险欺诈行为，促进保险市场的持续健康发展。

　参考文献

　　［1］任自力．保险损失补偿原则适用范围思考［J］．中国法学，2019（5）：117-136.

　　［2］刘蔚文．医疗费用类保险损失补偿原则适用的实证研究［J］．河北法学，2011，29（12）：120-125.

　　［3］罗向明，岑敏华．基于损失补偿原则的保险竞合研究——兼论保险利益与重复保险［J］．中央财经大学学报，2010（3）：39-44.

　　［4］李文中．医疗保险理赔中的代位追偿问题研究——兼评《保险法》和《社会保险法》相关条款［J］．保险研究，2012（7）：90-97.