摘要：目的：分析尺骨撞击综合的发展变化规律，探讨尺骨撞击综合征因果关系鉴定的原则及方法，为同行提供参考。方法：回顾分析1例涉及尺骨综合征的因果关系鉴定案例。结果：尺骨撞击综合征为慢性发展的综合性病变，多由自身退变因素导致，但任何可引起尺侧腕部压力增加的因素均会对其发展变化产生影响，法医学鉴定中应注意分析自身退变程度及外伤介入时其尺骨撞击综合征的发展阶段。

　　关键词：尺骨阳性变异；尺骨撞击综合征；月骨缺血性坏死；桡侧腕屈肌断裂；因果关系

　　一、案例

　　(一)简要案情

　　林某，男，59岁，平素体健，伤前长期在渔船上从事捕鱼工作。2020年6月3日在船上工作时被钢板割伤右腕部。伤后住院治疗，诊断为：右腕部切割伤，右桡侧腕屈肌腱开放性断裂。2020年12月18日再次住院，诊断为：右尺骨撞击综合征，右腕TFCC(三角纤维软骨复合体)损伤，右月骨及三角骨缺血性坏死。2021年12月17日林某委托本机构对其二次住院期间诊断的右尺骨撞击综合征(右腕TFCC损伤、右月骨及三角骨缺血性坏死)与2020年6月3日船上外伤的因果关系进行法医学鉴定。

　　(二)病史摘要

　　2020年6月3日林某于某医院住院病历记录如下。主诉：外伤致右腕部疼痛、出血2小时。查体：右腕关节桡掌侧见长约3cm横形创口，创缘平整，有少许渗血，稍肿胀，局部压痛，右腕关节屈曲受限，指端血运正常。当日摄右腕部X线片示：右腕各组成骨密度未见明显异常，右尺骨阳性变异，以Gelberman等的平行线法测量尺骨头高于桡骨乙状切迹3．5mm(如图1)。治疗：当日行右腕部清创+桡侧腕屈肌腱修补术，术中见右桡侧腕屈肌腱断裂，正中神经及桡动脉未见损伤。术后诊断：右腕部切割伤，右桡侧腕屈肌腱断裂。

      2020年12月15日林某右腕部MRI片示：右尺骨阳性变异，右尺骨头桡侧及茎突、月骨、三角骨见长T1长T2信号影，考虑缺血性坏死；右腕TFCC尺侧撕裂，右腕关节积液(如图2)。

　　A：T1加权像；B：T2加权像

　　图2 2020年12月15日右腕冠状位MRI片

　　2020年12月18日林某于某医院住院记录如下。主诉：右腕部疼痛不适6个月余。查体：右腕部轻微肿胀，腕背正中及尺侧鼻咽窝处压痛明显，尺偏时疼痛加重，研磨试验阳性。初步诊断：右尺骨撞击综合征，右腕TFCC损伤，右月骨及三角骨缺血性坏死。治疗：2020年12月21日行关节镜下右腕滑膜淤血清理+TFCC损伤缝合+右尺骨截骨短缩内固定术，术中见右腕关节腔内滑膜组织水肿、充血，TFCC尺侧缘撕裂，月骨软骨面大片剥脱。

　　2021年9月20日林某住院拆除右尺骨内固定。

　　2021年11月23日林某右腕部X线片示：右尺骨截骨短缩术后，尺骨头与桡骨乙状切迹齐平，月骨中部见梭形低密度影，余右腕组成骨密度尚均匀(如图3)。同日MRI片示：右腕各组成骨信号尚可，TFCC尺侧仍撕裂，腕关节积液(如图4)。

　　(三)法医学检验

　　2021年12月17日对林某进行法医学检查。体格检查：神志清，精神可，查体合作；右前臂中上段背侧至右腕部尺侧见纵行长14cm手术瘢痕，右腕部内侧见横行长2cm皮肤瘢痕，均已愈合，右腕尺偏时轻度疼痛，右腕关节活动部分受限：掌屈50°，背屈45°，尺屈30°，桡屈10°(健侧分别为60°，65°，35°，15°)；四肢余关节活动正常，肌力5级。

　　(四)鉴定意见

　　被鉴定人林某右尺骨撞击综合征、右腕TFCC损伤、右月骨及尺骨缺血性坏死为2020年6月日船上外伤与其自身因素(右尺骨阳性变异)共同导致，2020年6月3日船上外伤为主要作用，自身因素为次要作用。

　　二、讨论

　　(一)关于尺骨撞击综合征

　　尺骨撞击综合征又称尺腕撞击综合征、尺腕毗邻综合征，是由于腕部尺侧负载过重，引起尺骨头、三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex，TFCC)、月骨及三角骨发生慢性撞击，使得尺侧腕部结构的血供和滑液营养障碍，最终造成尺腕关节退变(月骨和三角骨缺血坏死、韧带及TFCC损伤)，导致尺侧腕部疼痛及功能障碍的一组综合征。在早期骨密度和形态尚未出现变化时，X线和CT检查难以发现异常，但MRI对骨髓的水肿、变性、坏死比较敏感，早期即可在通过MRI反映出骨髓水肿，亦可以发现TFCC损伤[1-2]。

　　(二)关于尺骨阳性变异

　　尺腕关节约承载整个腕部应力负荷的20%，当尺骨阳性变异(即尺骨头高于桡骨乙状切迹)时，尺腕关节的应力负荷增加[1]，运动时尺骨头与月骨更易发生撞击形成桥连状态而产生持久性压迫，从而使腕尺侧软组织的血供发生障碍，TFCC易于磨损，腕尺侧的骨质及软组织更易退变，当尺骨阳性变异＞2mm，尺骨远端会进而压迫三角骨，同时引起月骨和三角骨局限性坏死。由于尺骨阳性变异引起的骨坏死是可逆的，当变异被纠正后骨坏死还可以转化为正常骨结构[3]。

　　(三)法医学鉴定

　　在鉴定实践中，尺骨撞击综合征多由尺骨阳性变异、TFCC发育薄弱或变性、慢性劳损等自身退变因素导致，但任何可引起尺侧腕部压力增加的因素均会对其发展变化产生影响，法医学鉴定中应注意分析外伤对腕部受力平衡性的影响、自身退变的程度及外伤介入时尺骨撞击综合征的发展阶段，进而明确其因果关系。

　　在本案例的法医学鉴定中，可以得出：第一，根据确证的右腕部外伤史，结合临床查体及术中所见，并排除自身相关疾病，可认定其右桡侧腕屈肌腱断裂与2020年6月3日船上外伤存在完全因果关系。桡侧腕屈肌作用为屈肘、屈腕和使腕外展(桡偏)[4]，当桡侧腕屈肌损伤后，腕关节放松状态下掌屈及桡偏力量减弱，使腕关节处于背伸尺偏状态，持续对尺侧腕部结构形成压迫；第二，外伤当日X线片见右尺骨阳性变异，可确认其右腕本次外伤前存在可引起尺骨撞击综合征的自身退变，虽未行MRI检查，无法明确是否已存在尺骨撞击综合征，但X线片见骨密度无异常，可间接说明其右腕尺骨撞击综合征尚未出现或尚处于早期阶段，同时捕鱼为需要频繁使用腕关节且力量需求较大的工作，而被鉴定人至本次外伤前长期从事该项工作，可进一步佐证其右腕部退变程度较轻，尚不足以影响其腕关节日常活动功能；第三，半年后MRI所提示的右腕部组织结构的损伤、变性的程度及位置符合右腕尺侧慢性撞击/压迫所致退行性改变表现。综上，根据伤病关系处理原则，结合其外伤与右腕初始退变的程度，以及尺骨撞击综合征的发展、变化规律，分析认为其右尺骨撞击综合征(右腕TFCC损伤、右月骨及三角骨缺血性坏死)应系2020年6月3日船上外伤致右桡侧腕屈肌腱断裂后，右腕关节较长时间处于尺偏状态，在其右尺骨阳性变异的基础上，进一步增加右腕尺侧所受压力及受压时间所共同导致的后果，2020年6月3日船上外伤为主要作用，自身因素(右尺骨阳性变异)为次要作用。

　　参考文献

　　[1]王植，孟祥虹，王林森．尺骨撞击综合征的MRI研究[J]．国际医学放射学杂志，2012，35(3)：255-259．

　　[2]陈维娟，赵飞，李润根，等．尺骨撞击综合征的MRI诊断价值[J]．影像研究与医学应用，2019，3(17)：52-54．

　　[3]陈君蓉，但倩，张滔，等．X线平片、CT、MRI对尺骨撞击综合征的对照研究[J]．华西医学，2015，30(3)：488-491．

　　[4]柏树令，应大君，丁文龙，等．系统解剖学[M]．北京：人民卫生出版社，2015：88．