【摘要】目的探讨吗替麦考酚酯联合糖皮质激素对过敏性紫癜性肾炎患儿肾功能指标血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白（PRO）定量及细胞、体液免疫指标的影响，为该疾病的治疗提供依据。方法以随机数字表法将2020年1月至2022年12月于河北省儿童医院就诊的42例过敏性紫癜性肾炎患儿分为对照组（21例）和观察组（21例）。所有患儿均进行对症治疗，对照组患儿进行泼尼松+环磷酰胺治疗，观察组患儿进行泼尼松+吗替麦考酚酯治疗，两组患儿均在治疗6个月后评估疗效。比较两组患儿治疗6个月后的临床疗效，治疗前及治疗6个月后肾功能、免疫功能指标，以及治疗期间不良反应发生情况。结果观察组患儿临床总有效率高于对照组；与治疗前比，治疗6个月后两组Scr、BUA、BUN、24 h PRO定量、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及CD8+百分比均降低，观察组更低；CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值升高，观察组更高（均P＜0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论过敏性紫癜性肾炎患儿以吗替麦考酚酯联合糖皮质激素进行治疗能够提高临床疗效，改善肾功能，抑制机体体液免疫反应，且安全性良好。

　　【关键词】过敏性紫癜性肾炎;泼尼松;吗替麦考酚酯;肾功能;免疫功能

　　Effects of Mycophenolate mofetil combined with Glucocorticoid on renal function and immune function

　　in children with henoch-schonlein purpura nephritis

　　YIN Meina,LIU Ling,GUO Jingxiao

　　(Department of Nephrology,Children's Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang,Hebei 050000,China)

　　【Abstract】Objective To explore the effect of Mycophenolatemofetil combined with Glucocorticoid on renal function indicators such as serum creatinine(Scr),blood uric acid(BUA),blood urea nitrogen(BUN),24-hour urine protein(PRO)quantification,as well as cellular and humoral immune function indicators in children with henoch-schonlein purpura nephritis,provide a basis for the treatment of this disease.Methods 42 cases children with henoch-schonlein purpura nephritis in Children's Hospital of Hebei Province from January 2020 to December 2022 were divided into the control group(21 cases)and the observation group(21 cases)by the random number table method.All the children were treated with symptomatic treatment,and children in the control group were treated with Prednisone and Cyclophosphamide,and children in the observation group were treated with Prednisone and Mycophenolate mofetil,the curative effects of children in the two groups were compared 6 months after treatment.The clinical efficacy of children,the renal function and immune function indicators before and 6 months after treatment,and the occurrence of adverse reactions during treatment between the two groups were compared.Results The total clinical effective rate of children in the observation group was higher than that in the control group;compared with before treatment,the levels of Scr,BUA,BUN,24 h PRO quantification,immunoglobulin A(IgA),immunoglobulin G(IgG)and CD8+percentage of children in the two groups decreased 6 months after treatment,and the observation group was lower than the control group;the CD3+,CD4+percentage,and CD4+/CD8+ratio of children in the two groups decreased 6 months after treatment,and the observation group was higher than the control group(all P＜0.05);there was no significant difference in the total incidence of adverse reactions of children during the treatment between the two groups(P＞0.05).Conclusion Mycophenolate mofetil combined with Glucocorticoid can improve the clinical efficacy of children with henoch-schonlein purpura nephritis,improve renal,inhibit the body's humoral immune response,and the safety is good.

　　【Keywords】Henoch-schonlein purpura nephritis;Prednisone;Mycophenolatemofetil;Renal function;Immunologic function

　　过敏性紫癜性肾炎是由于免疫复合物沉积在肾脏血管壁上导致小血管炎症、坏死所致，严重者甚至会导致肾功能损伤。目前临床对于过敏性紫癜性肾炎多以药物治疗为主，泼尼松是一种肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、免疫抑制作用，是治疗过敏性与自身免疫性炎症疾病的常用药物[1]；环磷酰胺则属于烷化剂类抗肿瘤药，但其本身还具有显著的免疫抑制作用，同样可用于自身免疫性疾病的治疗，两者合用是治疗过敏性紫癜性肾炎患儿常用方案。但环磷酰胺免疫抑制作用显著的同时，应用过程中也会产生明显的如骨髓抑制、肝损害等不良反应[2]。研究显示，T淋巴细胞紊乱参与过敏性紫癜性肾炎的发生与发展[3]，吗替麦考酚酯是一种新型的抗代谢类免疫抑制剂，其能够选择性抑制尿嘌呤经典合成途径，抑制淋巴细胞增殖，调节机体抗体的产生，且联合糖皮质激素治疗过敏性紫癜性肾炎可以取得良好效果[4]。但目前关于B淋巴细胞介导的体液免疫反应是否也参与该病的发病机制尚未明确，基于此，本研究选取过敏性紫癜性肾炎患儿42例进行前瞻性研究，旨在探讨吗替麦考酚酯联合糖皮质激素的治疗效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料以随机数字表法将2020年1月至2022年12月于河北省儿童医院就诊的过敏性紫癜性肾炎患儿42例分为两组。对照组（21例）中男、女患儿分别为12、9例；年龄4~10岁；平均（7.52±1.44）岁；病程1~5个月，平均（3.75±1.03）个月；病理分级[5]：Ⅰ级11例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。观察组（21例）中男、女患儿分别为11、10例；年龄3~10岁，平均（7.62±1.21）岁；病程1~5个月，平均（3.69±1.08）个月；病理分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例。比较两组患儿一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可比。纳入标准：①与《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[6]中诊断标准相符；②对本研究所用药物无禁忌证；③无先天性心脏病；④入组前7 d内未接受免疫抑制剂治疗。排除标准：①肝、肾损害严重或其他重要脏器严重疾病；②意识障碍；③由于其他疾病所引起的肾损伤；④合并恶性肿瘤。河北省儿童医院医学伦理委员会已针对本研究方案、用药方式等进行审核并予以批准，患儿法定监护人对研究中用药及其不良反应相关等相关情况均知晓，并签署知情同意书。

　　1.2治疗方法所有患儿均进行对症治疗，治疗期间排除会导致过敏的相关药物及食物，并根据患儿个体情况酌情给予抗过敏、抗感染等对症治疗，以及抗凝、改善肾循环等基础对症治疗。对照组患儿同时接受醋酸泼尼松片（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020636，规格：5 mg/片）0.5~1 mg/（kg·d）治疗，连续口服6周，逐渐降低药物用量直至患儿尿红细胞转阴后停药；注射用环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，注册证号HJ20160467，规格：0.2 g）8~12 mg/（kg·d）静脉滴注，治疗总剂量≤150 mg/kg体质量，连续滴注2 d为1个疗程，两个疗程间间隔2周，共治疗6~7个疗程。观察组患儿接受泼尼松+吗替麦考酚酯胶囊（湖南华纳大药厂股份有限公司，国药准字H20080016，规格：0.25 g/粒）治疗，泼尼松1 mg/（kg·d），口服用药连续8周，逐渐降低药物用量直至患儿尿红细胞转阴后停药；吗替麦考酚酯口服用药，15~20 mg/（kg·d），早晚餐前1 h使用，每日最大剂量≤1 g，服用3个月后将药物剂量降低至0.25~0.5 mg/（kg·d）维持用药3个月。两组患儿均在治疗6个月后评估疗效。

　　1.3观察指标①临床疗效，参照《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[6]评估疗效：患儿治疗6个月后皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛及便血等症状、体征完全消失，尿红细胞转阴，24 h尿蛋白定量≤150 mg，视为完全缓解；患儿治疗后症状、临床体征有所好转，尿红细胞计数及24 h尿蛋白定量较治疗前下降幅度≥50%，视为部分缓解；患儿治疗后症状、临床体征未见好转，且尿红细胞计数及24 h尿蛋白定量较治疗前下降幅度＜50%，视为未缓解。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。②肾功能指标，于治疗前及治疗6个月后采集所有患儿空腹静脉血6 mL，离心（10 min，3 500 r/min）取血清，以全自动生化分析仪（迪瑞医疗科技股份有限公司，型号：CS-1200）检测血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）水平，以化学发光法检测尿素氮（BUN）水平；留取患儿治疗前与治疗6个月后24 h尿液，混匀后取5 mL，以免疫比浊法检测24 h尿蛋白（PRO）定量。③免疫功能指标，血液采集及血清制备方法同②,以全自动生化分析仪检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④不良反应，统计两组治疗期间皮疹、感染、脱发、胃肠道反应的发生情况。

　　1.4统计学方法本研究使用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料（临床疗效及不良反应发生情况）以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（肾功能及细胞、体液免疫指标）首先采用S-W法检验证实均符合正态分布，以(x±s)表示，组内采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患儿临床疗效比较治疗6个月后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组患儿肾功能指标比较相较于治疗前，治疗6个月后两组肾功能指标（血清Scr、BUA、BUN及24 h PRO定量）降低，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

　　2.3两组患儿免疫功能指标比较与治疗前比，治疗6个月后两组患儿血清IgA、IgG及CD8+百分比均降低，CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值升高，观察组上述细胞、体液免疫指标变化幅度均更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

　　2.4两组患儿不良反应发生情况比较对照组对比观察组不良反应总发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

　　3讨论

　　过敏性紫癜性肾炎系指过敏性紫癜以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病引起的肾损害。泼尼松具有良好的抗炎及抗过敏作用；环磷酰胺能够抑制免疫应答反应及由于免疫应答反应引起的炎症反应，以达到缓解疾病的目的，而两者联合用于过敏性紫癜性患儿的临床治疗也得到了较为广泛的认可，但该方案在临床实际应用中，环磷酰胺所具有的性腺毒性也给患儿与临床医师造成了较大的困扰[7-8]。

　　吗替麦考酚酯属于2-乙基酯类衍生物，可通过抑制人B淋巴细胞对T淋巴细胞依赖和T淋巴细胞非依赖性抗原的增殖反应，阻断机体黏附因子的产生，改变肾脏血管炎症，且其在临床使用中相较于常用免疫抑制药物，不必担心肾毒性、性腺毒性及肿瘤风险等不良反应，相对更为安全[9-10]。通过对比泼尼松+环磷酰胺治疗、泼尼松+吗替麦考酚酯治疗的效果及安全性发现，治疗6个月后观察组总有效率高于对照组；且两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，表明过敏性紫癜性肾炎患儿以吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗疗效显著，且安全性良好，与赵青等[11]学者研究结果相似。

　　Scr、BUN及24 h PRO定量为临床常用肾常规检测指标，可反映机体肾功能状态，同时肾功能异常可直接影响机体尿酸水平，因此BUA也是间接反映肾功能的标准[12]。环磷酰胺治疗过敏性紫癜的作用机制主要通过抑制T淋巴细胞的功能来减少免疫系统的反应性，从而有助于减轻肾脏损伤并促进肾功能恢复[13]。吗替麦考酚酯是一种有效的免疫抑制剂，对淋巴细胞具有相对选择性，且相比其他免疫抑制剂能更强烈地抑制B淋巴细胞产生抗体，因此，相较于环磷酰胺，更有助于改善过敏性紫癜患儿肾功能[14-15]。本研究通过对比分析两组患者各项肾功能指标结果发现，治疗6个月后观察组患儿Scr、BUA、BUN、24 h PRO定量均低于对照组，说明敏性紫癜性肾炎患儿以吗替麦考酚酯联合糖皮质激素进行治疗能够改善肾功能。

　　过敏性紫癜是儿童常见的血管炎症疾病，可能与免疫因子介导的微血管炎症及血液变化有关，致病因子侵袭机体后，刺激机体产生IgA、IgG，免疫球蛋白与抗原结合为复合物，通过循环系统进入肾小球系膜、内脏血管壁等，复合物激活补体，从而对中性粒细胞和单核细胞产生趋化作用，使复合物沉积在血管壁表面，释放溶酶体导致组织损伤，形成肾脏损害，且过敏性紫癜本身就是一种毛细血管变态反应性疾病，导致免疫球蛋白水平升高的同时亦会侵犯机体免疫系统，而一旦出现肾脏损害，则代表免疫系统遭到进一步破坏，机体细胞免疫功能进一步降低[16-17]。通过对比两组细胞、体液免疫指标发现，治疗6个月后观察组患儿IgA、IgG及CD8+百分比更低；CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值更高，表明过敏性紫癜性肾炎患儿以吗替麦考酚酯联合糖皮质激素进行治疗能够抑制机体体液免疫亢进，调节机体细胞免疫功能。分析其原因，环磷酰胺是一种烷化剂，对于抵抗细胞代谢，抑制炎症性细胞分泌有重要作用，同时可阻止免疫性体液反应，减少相关免疫球蛋白含量，但见效相对较慢[18]；吗替麦考酚酯在抑制T淋巴细胞有丝分裂过程的同时亦能够对B淋巴细胞涉及的破伤风毒素IgG抗体产生抑制，降低血管内皮细胞及T淋巴细胞之间的黏附力，而糖皮质激素的应用能够抑制结缔组织增生，从而改善肾血管炎症反应、免疫反应[19-20]。

　　综上，采用吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗过敏性紫癜性肾炎患儿疗效显著，不仅能改善肾功能，抑制机体体液免疫亢进，调节机体细胞免疫功能，且安全性良好。但本研究试验样本较少，导致试验灵敏性受到了一定影响，因此还需要更多大样本、多中心研究进一步验证其临床效果。

参考文献

　　[1]姜松,虎春元.吗替麦考酚酯与环磷酰胺联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎疗效对比[J].河北医学,2016,22(3):464-467.

　　[2]魏骐骄,王长燕,李冀,等.Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎患儿环磷酰胺诱导治疗3和6个月后序贯吗替麦考酚酯的非随机对照试验[J].中国循证儿科杂志,2019,14(5):327-331.

　　[3]耿海云,陈朝英,李华荣,等.霉酚酸酯和环磷酰胺治疗儿童大量蛋白尿型过敏性紫癜性肾炎的前瞻性随机对照研究[J].中国当代儿科杂志,2021,23(4):338-342.

　　[4]田云粉,汤春辉,李平,等.吗替麦考酚酯联合激素治疗难治性过敏性紫癜疗效观察[J].中国医院药学杂志,2020,40(13):1453-1457.

　　[5]张丽丽,林慧晶,蒋丽军,等.血清骨膜蛋白、多配体蛋白聚糖4与紫癜性肾炎患儿肾脏病理分级的关系[J].实用临床医药杂志,2023,27(6):112-116.

　　[6]中华医学会儿科学分会肾脏学组.紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志,2017,55(9):647-651.

　　[7]陈金花,郭雨,覃琳.他克莫司与环磷酰胺分别联合激素治疗小儿Ⅲ~Ⅳ级紫癜性肾炎的对比研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2022,23(8):728-730.

　　[8]高建民,朱强,朱翠花.吗替麦考酚酯联合环磷酰胺对IgA肾病患者肾功能及VEGF水平的影响[J].疑难病杂志,2015,14(11):1151-1153,1165.

　　[9]王菁,李莉.环磷酰胺联合卡托普利和甲泼尼龙治疗紫癜性肾炎的临床研究[J].药物评价研究,2021,44(7):1458-1462.

　　[10]张春,李玉峰,陈慧敏,等.临床药师参与1例过敏性紫癜继发紫癜性肾炎患儿的用药方案制订及药学监护[J].中国药房,2015,26(2):270-273.

　　[11]赵青,王裕萍,何海秋,等.吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎的效果及对肾功能、免疫功能的影响[J].临床误诊误治,2020,33(12):29-33.

　　[12]陈小琳,张韵洁,赵燕,等.吗替麦考酚酯联合甲泼尼龙冲击对过敏性紫癜肾损伤患儿肾功能的改善作用及对D-二聚体和白细胞介素水平的影响[J].中国医药,2019,14(10):1551-1554.

　　[13]刘倩,张晶,卢克鹏,等.吗替麦考酚酯对比环磷酰胺治疗狼疮性肾炎的有效性和安全性的系统评价[J].中国药房,2014,25(36):3387-3391.

　　[14]乔晓辉,康国贵,陈静.吗替麦考酚酯治疗儿童过敏性紫癜性肾炎效果研究[J].中国预防医学杂志,2018,19(11):877-880.

　　[15]王丽红,陈彤,李薇,等.吗替麦考酚酯联合激素治疗血管炎性IgA肾病患者的效果及对24h尿蛋白、血肌酐等的影响[J].疑难病杂志,2016,15(11):1143-1146.

　　[16]袁婷婷,张锐锋.吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎的疗效及对免疫功能的影响[J].中国医院用药评价与分析,2019,19(4):451-453.

　　[17]李秀丽,张会武,徐海平,等.吗替麦考酚酯联合糖皮质激素对过敏性紫癜性肾炎患儿肾功能及免疫功能的影响[J].中国病案,2019,20(6):87-90.

　　[18]张晓利,孙昆,吴银,等.环磷酰胺与糖皮质激素双重冲击疗法治疗重症紫癜性肾炎患儿的临床研究[J].疑难病杂志,2016,15(1):40-43.

　　[19]马媛媛,陈秋蓉,付亚林,等.吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗儿童紫癜性肾炎的临床疗效探究[J].北方药学,2019,16(8):27-28.

　　[20]张娟,胡秀川.吗替麦考酚酯泼尼松及丹参注射液治疗儿童紫癜性肾炎的疗效观察[J].中国妇幼保健,2022,37(5):836-839.