摘要：残疾人外伤后伤残等级评定是法医鉴定中的难点，在司法鉴定工作中时常会碰到一些原有残疾、疾病部位再次损伤的伤者，甚至会碰到有些残疾人健侧器官损伤的伤者来评定伤残。现就残疾人的伤残评定(按《人体损伤致残程度分级》评残)以案例形式进行探讨。

　　关键词：残疾人；伤残等级评定；伤病关系处理；截瘫；截肢

　　一、案例

    (一)案例1

　　2022年5月1日，易某(男，42岁)驾驶的无牌证三轮摩托车被重型半挂牵引车撞伤，伤后导致左小腿踝部肿痛畸形伴左踝关节活动受限不能站立行走，同时伴左小腿及右小腿右手局部伤口渗血，左足跟部肿胀明显。查体显示：右手及双小腿可见浅表擦挫伤略有渗血，左小腿及踝部局部青紫肿胀明显，左小腿下段近踝部可触及骨擦音和骨擦感，局部可触及骨折断端，踝关节及足跟部环形压痛(+)，左小腿纵行叩击痛(+)。辅助检查：2022年5月1日DR正位片检查意见：左内、外踝粉碎性骨折，左跟骨粉碎性骨折。于2022年5月10日行左内外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术+左跟骨骨折切开复位带袢钢板内固定术。诊断：1．左侧内外踝骨折；2．左侧跟骨骨折。临床治疗终结后法医检验见其乘坐轮椅进入检查室，按《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)检查并测得其左踝关节跖屈30°-50°，背屈不能，右下肢肌肉萎缩，肌力3级，右踝屈曲状，活动功能障碍，因此计算其左踝关节功能时以正常踝关节跖屈50度计算，测得其左踝活动功能丧失80．0%。阅片见其内外踝骨折钢板内固定术后改变，左跟骨骨折畸形愈合。

　　鉴定分析：依据《人体损伤致残程度分级》标准相关条款，易某左踝活动功能丧失80．0%，可评定为九级伤残，其跟骨骨折畸形愈合可评定为十级伤残。易某既往右下肢小儿麻痹症史，在右下肢功能障碍的情况下，通过代偿及锻炼可以保证正常生活质量不受太大影响，本次外伤是正常的左下肢受伤，伤后基本丧失正常的生活及工作能力。《人体损伤致残程度分级》对此类问题亦未有相关规定，上述标准也主要适用于一般意义上的“正常人”损伤后的伤残程度评定。按以上评定该被鉴定人伤残程度为“一个九级伤残、一个十级伤残”显失公平合理，因此，可参考上述《人体损伤致残程度分级》标准附录A致残程度等级划分依据A．8八级伤残残疾的划分依据c)“日常生活有关的活动能力重度受限”之规定，综合评定被鉴定人因伤致左内外踝骨折、左跟骨粉碎性骨折遗留左踝关节功能障碍、左跟骨畸形愈合，日常生活有关的活动能力重度受限，构成八级伤残。

　　(二)案例2

　　2021年3月29日，许某(女，56岁)坐轮椅车被两辆发生事故的车撞伤，伤后入院治疗，过往有脑出血及截瘫病史5年，双下肢肌力0级。查体：左大腿及左膝关节肿胀畸形，可扪及骨擦感。辅助检查：2022年3月29日CT检查显示：左股骨上段粉碎性骨折，右股骨下段粉碎性骨折并周围软组织肿胀，右髌骨脱位，左胫腓骨近端骨折；右髋关节、右股骨、右膝关节骨质疏松。于4月8日行“左股骨粗隆下骨折PFNA内固定术+左股骨干骨折切开复位内固定术+左胫骨骨折切开复位内固定术”。4月22日行“右股骨干骨折切开复位内固定术”。诊断：1．左股骨近端粉碎性骨折；2．左、右股骨远端骨折；3．左胫腓骨近端骨折；4．右髌骨脱位；5．多处软组织挫裂伤；6．截瘫；7．骨质疏松。临床治疗终结后按《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)检验并测得其左髋关节、左膝关节被动活动丧失分别为40．5%、78．6%，右髋关节、右膝关节被动活动功能丧失分别45．33%、35．33%，双踝关节被动活动尚可，主动活动不能。

　　鉴定分析：许某本次交通事故外伤导致双侧髋、双侧膝关节部位损伤较为严重，伤后存在关节被动活动功能障碍，因其既往有截瘫史，下肢关节主动活动功能已丧失，其双踝关节被动活动尚可，可考虑其被动活动功能则几乎正常的后果，而此次交通伤导致的双侧髋关节、膝关节功能障碍是以被动活动功能障碍来判定的功能丧失，两者性质不一，故无法判定交通伤在以主动活动功能障碍为最终后果中的作用力(原因力)的大小，损伤在残疾后果中的因果关系相对较难确定，按《人体损伤致残程度分级》也不能以被动功能丧失来直接评定致残等级。截瘫患者下肢仍具有解剖学上的完整性，患腿虽不能运动，但在日常活动中(床椅转移等)仍能起一定的支撑作用，自由移动身体与肢体是一种重要的躯体功能，自由移动的减弱可影响完成日常生活的能力，因此患腿仍具有相对的功能和作用，被鉴定人许某左下肢多发骨折严重破坏骨性结构完整性，亦会影响其日常生活的相应功能和作用，且该被鉴定人也出现了弥漫性骨质疏松，导致更易骨折，依据《人体损伤致残程度分级》附则6．1及附录A．10．a“组织器官部分缺损或者畸形，有轻度功能障碍，并造成一定影响”并比照上述标准5．10．6．11)“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”之规定，评定被鉴定人的伤残等级为十级伤残。

　　(三)案例3

　　2022年1月23日，李某(男，32岁)，患者缘于1小时余前车祸外伤致全身多处疼痛，以右胸部、左大腿为甚，伴颜面部、左大腿远端流血，既往左小腿中段截肢史；X线片示：左股骨远端粉碎性骨折。急诊在全麻下行左股骨远端骨折钢板内固定治疗，术后左膝关节僵硬再次入院治疗。入院情况：左股骨骨折内固定术后膝关节活动受限3月半余，左膝肿胀，股四头肌较健侧萎缩，左小腿中远段截肢术后改变，膝关节活动度0-70°，截肢残端见一窦道并少量渗液，无浅表静脉曲张，膝关节局部皮肤不红，皮温不高。诊断：1．截肢残端溃疡；2．左股骨内固定术后；3．左侧膝关节僵硬。临床治疗终结后伤者前来本鉴定中心进行伤残等级鉴定，法医按照《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)检验见：左下肢佩戴假肢，左膝关节活动：屈曲90°(右140°)。

　　鉴定分析：李某既往有左小腿截肢史，但其佩戴假肢可与正常人行走无差异，假肢已具备代偿功能，本次损伤导致左膝关节活动功能受限，功能丧失35．71%。可直接依据《人体损伤致残程度分级》标准5．10．6．11)“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”之规定，评定为十级伤残。

　　二、讨论

　　(一)残疾人释义

　　残疾人即肢体、语言、听力、精神、智力或多重存在长期缺损的人，这些缺损与各种障碍相互作用，或可阻碍残疾人与健全人一样在平等的基础上充分、切实地参与社会[1]。文中所述的残疾人指肢体、听力、视力等功能障碍的残疾人。

　　(二)《人体损伤致残程度分级》相关规定及现状

　　《人体损伤致残程度分级》对损伤与原有伤、病共存时，标准总则4．3有相关伤病关系处理的规定，但实际鉴定时，有些损伤在残疾后果中的因果关系相对较难确定，对部分残疾人残疾肢体再次受损及健侧器官受损的伤者评定伤残尚无明确界定。

　　(三)法医学鉴定要点

　　1．残疾人外伤后导致健侧组织器官伤残

　　具有对称性(双眼、双耳、双上肢、双下肢、双肾等)组织器官单侧受损的残疾人，他们在通过锻炼及代偿作用基本可保持正常的生活质量和工作不受影响或不构成灾难，而残疾人员作为一特殊人群再次受伤导致其健侧组织器官受损后，会导致其日常生活及工作更加困难，甚至是灾难性的[2]。有些残疾人外伤后转变成了双下肢功能均受限的残疾人和双目失明的残疾人，这种变化对他们的影响是长期的、巨大的。在进行伤残评定时应考虑伤者原有的残疾情况，鉴定的出发点有偏差，评定的结论就不全面，因此在鉴定时不能只看表面现象，最重要的是看最终结果，如果在进行伤残评定时不考虑这些情况，说明鉴定者对残疾人所遭受的损伤缺少足够的认识，鉴定结论就缺乏一定的科学性。在对此类案件进行伤残评定时笔者认为不能忽略其原有残疾，其实际残疾程度明显更严重，在对此类案件进行伤残评定时应考虑原有残疾程度，把现有的伤残程度与最终的结果结合起来综合分析评定。在《人体损伤致残程度分级》鉴定标准中无相关类似损伤后伤残评定的相应条款，若按正常人的标准来评定其伤残显然有失公平合理。其实在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)标准中对此类损伤有相关规定，该标准总则4．3对原有伤残及合并症的处理：“在劳动能力鉴定过程中，工伤或职业病后出现合并症，其致残等级的评定以鉴定时实际的致残结局为依据。如受工伤损害的器官原有伤残或疾病史，即单个或双器官(如双眼、四肢、肾脏)或系统损伤，本次鉴定时应检查本次伤情是否加重原有伤残，若加重原有伤残，鉴定时按实际的致残结局为依据；若本次伤情轻于原有伤残，鉴定时则按本次工伤伤情致残结局为依据”。笔者认为，若按照这种规定评定相对较合理，因此类似于此类残疾人交通事故受伤后伤残评定时可参考《人体损伤致残程度分级》附录A致残程度等级划分依据，在原有伤残等级的基础上适当提高伤残等级，使残疾人的利益得到更合理、更合法的保护，以体现社会的公平与法律的关怀[3]。

　　2．损伤使原残疾功能进一步丧失

　　损伤部位原有疾病或残疾，外伤再次作用于该部位，使原残疾功能进一步丧失，结合伤前其他材料，确定伤前该部位功能丧失的情况，依据伤残鉴定标准，确定其伤前的残疾等级。在医疗终结后判断目前的状况，评定目前的伤残等级。确定损伤在残疾中所占比例，即确定损伤在残疾后果中的因果关系，按《人体损伤致残程度分级》总则4．3伤病关系处理：“当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。除损伤‘没有作用’以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤‘没有作用’的，不应进行致残程度鉴定[4]”。在对截瘫患者下肢受伤后残疾评定的时候需注意：截瘫患者因伤致肢体功能丧失，在排除医疗过失情况下，对其伤残程度进行评定时，由于截瘫患者下肢的功能与正常人下肢的功能存在明显差异，因此，不能简单套用《人体损伤致残程度分级》标准中有关肢体功能丧失的条款进行评定，而应充分考虑多方面的因素进行综合评定，如患病时间、骨折形态、治疗措施是否得当、此次受伤前截瘫致残等级以及下肢对其日常生活发挥的作用等[5]。若下肢仍存在较高肌力，应当以损伤—疾病参与度的理论为指导分析因果关系来评定伤残等级。若患者为完全瘫痪，其损伤虽在残疾部位，且损伤使其被动功能丧失，但这种功能丧失是在原主动功能完全丧失的基础上，较难确定外力导致的损伤在残疾后果中的因果关系或无因果关系的，若损伤较重的，相对正常人来说可评定较高伤残等级的，类似这种的还有肢体完全瘫痪后外伤截肢、手足被动功能丧失的，从减少社会矛盾，且同情弱者的角度考虑，建议根据《人体损伤致残程度分级》附则6．1及附录A，合理比照相关条款酌情给予其伤残评定，若无法比照条款的，可在“三期”评定时加以考虑。

　　3．原残疾通过辅助器具可代偿的，损伤其余部位伤残

　　被鉴定人通过假肢使其与正常人的相关功能无差异，假肢已具备代偿功能的，在其余部位损伤后导致的功能障碍可直接按《人体损伤致残程度分级》标准评定，但此类残疾人的护理及康复时间往往较长，因此可在其“三期”评定时适当增加期限。

　　综上所述，对于残疾人外伤后伤残评定应注意几个问题，一是要有充分的证据证明损伤前残疾的具体情况；二是损伤基础要明确，且临床治疗终结后确遗留功能障碍；三是要明确外伤所遗功能障碍与原残疾的因果关系；四是要正确把握损伤参与度；五是要在兼顾伤病共存的情况下对残疾人群体给予一定的“救助”，缓和社会矛盾。

       [1]田阳．我国法律和《残疾人权利公约》中残疾人“分类”的研究[J]．残障权利研究，2017，4(2)：1-14，107．

　　[2]周建东．残疾者健侧损伤法医学鉴定2例[C]//中国法医学会．中国法医学会法医临床学学术研讨会论文集．成都：法医临床专业委员会，2005：201-202．

　　[3]孙红兵，石岩彬．残疾人交通事故受损伤的伤残评定1例[C]//中国法医学会．中国法医学会法医临床学学术研讨会论文集．成都：法医临床专业委员会，2005：177-178．

　　[4]周娱瑾．论《人体损伤致残程度分级》——对伤病共存人体伤残评定的意义[J]．湖北经济学院学报(人文社会科学版)，2018，15(6)：97-99．

　　[5]谭昌虎．截瘫肢体因外伤截肢的伤残程度评定方法探讨[J]．中国法医学杂志，2007(2)：140．