【摘要】目的探究冠心病慢性心力衰竭患者经沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔治疗后其可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平的变化。方法将泰州市人民医院2020年1月至2022年3月收治的82例冠心病慢性心力衰竭患者按照随机数字表法分为两组，各41例。两组患者均进行对症支持治疗，包括服用利尿剂、正性肌力药及扩血管药物等，对照组患者同时实施酒石酸美托洛尔片治疗，观察组在对照组的基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，所有患者均坚持治疗6个月。比较两组患者临床效果，治疗前后血清sST2、AngⅡ、NT-proBNP、左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、左心室舒张末期内径(LVDED)水平，以及用药期间不良反应发生情况。结果治疗后，观察组患者的临床总有效率较对照组显著升高；治疗后，两组患者血清sST2、AngⅡ、NT-proBNP水平均较治疗前显著降低，且观察组显著更低；两组患者LVEF和SV水平均较治疗前显著升高，且观察组显著更高；LVDED均显著缩短，且观察组显著缩短(均P<0.05)；两组患者不良反应总发生率经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论对冠心病慢性心力衰竭患者予以沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔治疗，可有效缓解患者临床症状，改善患者sST2、AngⅡ、NT-proBNP水平，促进心功能恢复正常，且不增加不良反应的发生。

　　【关键词】慢性心力衰竭;冠心病;美托洛尔;沙库巴曲缬沙坦;可溶性生长刺激表达基因2蛋白;心功能

　　冠心病是临床频发的心血管疾病之一，患者因冠状动脉发生粥样动脉硬化而导致冠状动脉狭窄或阻塞，进而诱发心肌缺血、缺氧或坏死。随着病情不断进展，心肌细胞缺血、缺氧可使左心室发生重构，发展至终末期阶段患者心脏泵血功能下降，可并发慢性心力衰竭，对患者身心健康和生存质量造成了极大的危害。临床治疗冠心病，多采用利尿剂、正性肌力药及扩血管药物等展开对症支持治疗，并针对心力衰竭症状联合使用β受体阻滞剂进行治疗，其中美托洛尔为常见的药物，可有效降低房室传导阻力，减少心脏做功，增加冠状动脉血流量，改善心脏收缩功能，抑制病情发展，该治疗方式虽然能有效抑制病情发展，但美托洛尔会增加血管阻力，诱发支气管痉挛，前期小剂量用药收效缓慢[1]。沙库巴曲缬沙坦为血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂，可抑制内源性脑啡肽酶来减少利钠肽的降解，调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，阻滞心室重构[2]。有研究表明，沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔用药可发挥双靶点调节作用，充分增强治疗效果，改善冠心病慢性心力衰竭临床症状，增强心脏功能，改善预后水平[3]。基于此，本研究旨在探讨在美托洛尔用药方案的基础上加用沙库巴曲缬沙坦对冠心病慢性心力衰竭患者的疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料将泰州市人民医院2020年1月至2022年3月收治的82例冠心病慢性心力衰竭患者按照随机数字表法分为两组，各41例。对照组患者：女性19例，男性22例；美国纽约心脏病协会(NYHA)[4]心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级10例，Ⅳ级10例；年龄47~73岁，平均(57.63±6.71)岁。观察组患者：女性20例，男性21例；NYHA心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级14例，Ⅳ级7例；年龄46~74岁，平均(55.88±5.79)岁。两组患者上述资料经统计学分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：本研究患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中相关的诊断标准；NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级者；经冠状动脉造影确诊者等。排除标准：合并其他严重的心血管疾病者；严重瓣膜病变或无法准确评估心脏射血分数者；合并严重肝、肾功能障碍者；对本研究用药过敏者；病情突然发作或加重，需接受手术或抢救治疗者等。患者均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会批准本研究。

　　1.2治疗方法两组患者均采用对症支持治疗，包括服用利尿剂、正性肌力药及扩血管药物等。对照组患者同时口服酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg/片)治疗，用量用法：初始6.25 mg/次，2次/d，之后根据病情酌情加量，总剂量不超过100 mg/d，持续治疗6个月。在对照组的基础上，观察组患者加用沙库巴曲缬沙坦，口服沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Stein AG，注册证号J20171054，规格：100 mg/片)，用量用法：初始50 mg/次，2次/d，之后根据病情耐受度逐步增加剂量，最终保持在100 mg/次，2次/d，持续治疗6个月。

　　1.3观察指标①临床效果。显效：冠心病慢性心力衰竭患者临床心力衰竭症状基本消失，心功能恢复正常或NYHA心功能分级提高2级及以上；好转：临床心力衰竭症状获得好转，NYHA心功能分级提高1级；无效：临床心力衰竭症状无好转，甚至恶化，NYHA心功能分级未提高，治疗总有效=显效率+好转率[5]。②血清学指标。所有患者在治疗前后，抽取肘静脉血3 mL进行离心分离(转速2 500 r/min，半径8 cm，时间5 min)取血清，以放射免疫法检测血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，以酶联免疫吸附法检测血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平。③心功能指标。采用超声心动图在患者治疗前后展开心功能指标检测，包括每搏输出量(SV)，左心室舒张末期内径(LVDED)，左心室射血分数(LVEF)。④不良反应。治疗期间，记录患者头晕、失眠、低血压等发生情况，以评估两种用药方案的安全性。

　　1.4统计学方法本研究计数资料、计量资料均采用SPSS 21.0统计学软件分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验均符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者临床效果比较观察组患者的临床总有效率

　　较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　2.2两组患者血清学指标比较治疗后，两组患者血清学指标水平均较治疗前显著降低，且观察组显著更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

　　2.3两组患者心功能指标比较两组患者治疗后LVEF和SV水平均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组；LVEDD均较治疗前显著缩短，且观察组显著短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较对比两组患者不良反应总发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

　　3讨论

　　冠心病可导致心肌细胞缺血、缺氧，引发左心室重构，导致心脏泵血功能下降，从而引发慢性心力衰竭。神经内分泌系统异常激活是慢性心力衰竭的基本机制，RAAS、交感神经系统等神经内分泌系统过度兴奋，可加速心脏的重构和心肌细胞的死亡，加重病情，同时导致肾上腺素β受体下调，增加心肌耗氧量，可引起心律失常、心源性休克等不良心脏事件，对患者的生命健康造成危害。

　　美托洛尔是常规用于治疗慢性心力衰竭的β受体阻滞剂，其能够通过抑制肾上腺素能β受体，阻滞肾上腺能系统激活介导的心肌重构，减少心脏做功，并削弱血管收缩活性，减慢心率，增加冠状动脉血流量，强化心肌能量储备，减少心肌细胞凋亡，减轻心脏负担，控制病情发展，可作为治疗冠心病慢性心力衰竭的重要方法；但由于冠心病合并慢性心力衰竭的病理机制复杂多变，且病情发展态势较为严重，美托洛尔会在一定程度上抑制心肌收缩力，因此需要从低剂量开始用药，且单独用药在治疗早期可能无法取得显著效果，临床上需选择更具有效性的用药方案[6-7]。

　　沙库巴曲缬沙坦属于合成制剂，包含缬沙坦和沙库巴曲两种药物，其中前者为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，后者属于脑啡肽酶抑制剂，脑啡肽酶能够降解多种血管活性肽，该药物通过拮抗血管紧张素受体对RAAS产生影响，最终抑制醛固酮的分泌，阻抑心肌、血管的纤维化，逆转心室重构；其还可通过抑制脑啡肽酶抑制心房利钠肽的降解，从而扩张血管，并有效促进患者钠尿排泄，减少水钠潴留，减轻心脏负荷，改善血流动力学，减少心肌耗氧量，抑制壁室张力，减轻心室扩张，以此改善患者的心功能；同时本药在口服1.5~4.5 h后，便可达到血药浓度峰值，生物利用度较好[8]。本研究中，治疗后，观察组患者LVEDD较对照组显著缩短，较对照组的临床总有效率、LVEF、SV水平显著升高，表明沙库巴曲缬沙坦和美托洛尔联合使用可发挥良好的药物协同机制，改善心肌收缩能力，综合提高慢性心衰的治疗效果，充分保护心肌功能。此外，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，表明加用沙库巴曲缬沙坦不会显著增加不良反应的发生，安全性良好，与郑方芳等[9]的研究结果基本相符。

　　目前，在临床研究中，常用sST2指标作为监测心力衰竭的特异性指标，其主要通过捕捉心力衰竭发作时心室壁产生的室壁张力来反映病情。sST2是心肌细胞受到机械牵拉后产生的一种蛋白，其能竞争性结合白细胞介素-33(IL-33)，阻碍IL-33与跨膜型生长刺激表达基因2蛋白(ST2L)结合，从而对心肌造成损伤，是当下临床上认为继NT-proBNP之外，另一种可反映心力衰竭程度和预后结局的生物标志物，具有较高的准确性和敏感性[10]AngⅡ

　　属于神经内分泌系统受到异常激活后分泌的一种因子，是RAAS的关键因子，其水平升高可导致血管收缩，水、钠潴留，加重心脏负荷，进而促进心力衰竭发展，是心功能和心室重构的重要评估指标；而NT-proBNP是心肌细胞形成的生物活性激素，当心肌细胞受损时含量增多，其水平与心脏功能受损严重程度存在密切的关系[11]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者血清sST2、AngⅡ、BNP水平均较对照组降低，表明沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔方案能够显著改善患者sST2、AngⅡ、NT-proBNP水平，保护心肌细胞。分析其原因为，血管内皮细胞功能紊乱可引发动脉粥样硬化而引起冠心病，且疾病进一步发展可导致心脏收缩功能降低、心脏扩大，从而并发慢性心力衰竭，沙库巴曲缬沙坦可通过降低利钠肽的降解提高利钠肽浓度，并抑制RAAS活性，从而舒张血管平滑肌，抑制血管收缩，同时可抑制心肌细胞纤维化，部分逆转患者的血管壁功能和结构异常，对患者血管内皮功能及心功能进行有效改善，延缓心室重构[12]。

　　综上，在美托洛尔的基础上加用沙库巴曲缬沙坦治疗冠心病慢性心力衰竭患者可改善患者sST2、AngⅡ、NT-proBNP水平，促进心功能恢复正常，治疗效果更佳，且联合用药不增加不良反应的发生，值得临床推广。

　　参考文献

　　[1]夏勇,张建卿,王少霞,等.沙库巴曲缬沙坦联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病并慢性心力衰竭的效果观察[J].首都医科大学学报,2020,41(1):113-118.

　　[2]韩钺,陈生,王亚琼,等.冠心宁片联合沙库巴曲缬沙坦治疗冠心病合并慢性心力衰竭的临床研究[J].深圳中西医结合杂志2022,32(11):13-17.

　　[3]崔倩卫,胡晓月,项羽,等.沙库巴曲缬沙坦钠联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(13):2209-2212.

　　[4]杨宏斌,黄巧平.老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平检测与NYHA分级的相关性分析[J].现代检验医学杂志,2019,34(2):64-67,71.

　　[5]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

　　[6]李毅,冯艳林,马瑞,等.美托洛尔结合曲美他嗪对冠心病心力衰竭患者临床疗效及血浆脑钠肽的影响研究[J].中国心血管病研究,2018,16(8):740-742.