【摘要】目的探讨同期腹腔镜胆囊切除术（LC）结合内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）与LC联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）在胆囊结石（GS）合并胆总管结石（CCWC）患者中的临床价值，为提高患者预后提供参考。方法回顾性分析2020年1月至2023年8月敦化市医院收治的69例GS合并CCWC患者的临床资料，根据手术方法不同将患者分为LCBDE+LC组（34例，同期LC联合LCBDE）与ERCP+LC组（35例，同期LC联合ERCP），两组患者均随访3个月。比较两组围术期治疗指标，术前及术后1 d血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、血清皮质醇（Cor）水平，术前及术后3 d血清丙氨酸氨基转移酶（GPT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（GOT）和细胞免疫功能指标水平，以及术后并发症发生情况。结果与术前比，术后1 d两组患者血清ACTH、Cor水平均升高，但ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组；与术前比，术后3 d两组患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组；与术前比，术后3 d两组患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比术后3 d组间，以及CD4+/CD8+比值组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长以及并发症总发生率经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论GS合并CCWC患者采用同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP治疗在手术用时、恢复免疫功能方面效果相似，但同期LC联合ERCP治疗可减轻患者机体应激反应，并改善其肝功能。

　　【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术;腹腔镜胆囊切除术;胆囊结石;胆总管结石;应激因子;肝功能

　　胆囊结石（gallbladder stone，GS）是一种常见的消化系统疾病，以胆囊内形成结石为主要特征，常伴有右上腹痛、恶心、呕吐等症状，胆总管结石（cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis，CCWC）是指发生在胆总管内的结石，临床以胆道梗阻、黄疸、胆道感染等为主要表现，据统计，GS与CCWC在全球范围内发病率持续上升，尤其在高脂肪饮食、缺乏运动的群体中更为常见，严重影响患者生活质量[1]。既往临床多通过同期腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）治疗，能有效解除胆道梗阻、取出结石、缓解症状[2]。同期LC联合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗不仅可有效移除胆囊与胆总管内结石，还能减少手术创伤，缩短恢复时间，ERCP操作更为灵活，对于位置复杂或尺寸较大结石有更高的清除率[3]。目前对于LCBDE与ERCP的疗效已有较多研究，但对于LCBDE与ERCP的比较研究仍存在一定争议性和局限性。基于此，本研究旨在探讨同期LC联合ERCP治疗对GS合并CCWC患者围术期指标、应激反应及免疫功能的影响，为临床科学改善GS合并CCWC患者预后提供借鉴，现将本研究结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2020年1月至2023年8月敦化市医院收治的69例GS合并CCWC患者的临床资料，根据手术方法不同将患者分为LCBDE+LC组（34例）与ERCP+LC组（35例）。LCBDE+LC组患者中男性19例，女性15例；年龄25~70岁，平均（44.72±7.68）岁。ERCP+LC组患者中男性20例，女性15例；年龄25~70岁，平均（44.83±7.42）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《中国慢性胆囊炎，胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[4]中的相关诊断标准，并经超声波或CT扫描确诊为GS合并CCWC；⑵有手术指征。排除标准：⑴严重全身性疾病，无法耐受手术；⑵胆道恶性肿瘤；⑶出现严重并发症；⑷近6个月内接受过其他胆道手术。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关内容要求。

　　1.2手术方法LCBDE+LC组予以同期LC联合LCBDE治疗，患者取仰卧位，全麻后成功后，用“四孔”法入腹，构建人工气腹，在3D超高清电子胸腹腔镜（深圳市博盛医疗科技有限公司，型号：CH-3D4KA）下分离腹腔粘连、解剖胆囊三角，游离胆囊三角，暴露胆总管、胆囊动脉，用外科结扎夹妥善夹闭并切断胆囊管、胆囊动脉后，顺行切除胆囊，经腹腔镜穿刺孔取出胆囊；在行LCBDE术时，沿胆总管前壁纵向切开1 cm，吸净胆汁后置入纤维胆道镜，探查胆总管等肝外胆管，使用一次性使用取石网篮（江苏伊凯医疗器械有限公司，型号：UST型）取胆总管结石，确定结石被取净后，冲洗胆道，留置引流管，缝合，完成手术。

　　ERCP+LC组予以同期LC联合ERCP治疗，全麻后，患者取仰卧位，电子十二指肠镜常规进镜，经食管、胃，达十二指肠降段，摆正十二指肠乳头，经乳头开口置入造影管，采用标准深插管法、浅插管法、双导丝法等技术行选择性胆管插管至胆总管，注入30%泛影葡胺注射液（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H37023987，规格：1 mL∶0.3 g）逆行胰胆管造影，利用造影剂明确胆管粗细、狭窄部位、结石部位、数量、与周围组织关系等，造影明确后，并行十二指肠乳头括约肌切开术，使用球囊缓慢扩张后根据结石大小采取网篮取石或球囊取石，较大结石可于碎石后取出，退镜前行胆道造影查有无残余结石，结石取干净后无出血放置鼻胆管引流，对多发结石者肠镜退出后再次行鼻胆管造影确定结石取净，行抗感染治疗；留置鼻胆管引流后立即转入手术室行LC。步骤同LCBDE+LC组。术后均对两组患者随访3个月。

　　1.3观察指标⑴围术期指标。统计并比较两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长。⑵应激因子水平。抽取患者术前及术后1 d空腹外周静脉血3 mL，离心（3 500 r/min，10 min），取得上层血清，经放射免疫法检测血清促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，经酶联免疫吸附法测定血清皮质醇（Cor）水平。⑶肝功能。分别抽取两组患者术前及术后3 d空腹静脉血4 mL，离心与血清分离方法同⑵,采用酶联免疫吸附法检测血清丙氨酸氨基转移酶（GPT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（GOT）水平。⑷免疫功能。采血方法同⑵,用流式细胞术检测外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。⑸并发症。统计并比较术后3个月两组患者胆漏、十二指肠损伤、感染、出血的发生情况。并发症总发生率等于各项并发症发生率之和。

　　1.4统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布，用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期指标比较两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

　　2.2两组患者应激因子水平比较与术前比，术后1 d两组患者血清Cor、ACTH水平均升高，但ERCP+LC组血清Cor、ACTH水平均低于LCBDE+LC组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

　　2.3两组患者肝功能比较与术前比，术后3 d两组患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

　　2.4两组患者免疫功能比较与术前比，术后3 d两组患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比术后3 d组间比较，以及CD4+/CD8+比值组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

　　2.5两组患者并发症总发生率比较LCBDE+LC组患者并发症总发生率为17.65%，ERCP+LC组患者并发症总发生率为11.43%，两组患者并发症总发生率经比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　3讨论

　　GS合并CCWC为临床常见的胆道疾病，以右上腹痛为主要表现，其发病机制主要与胆固醇代谢紊乱、胆汁淤积、胆道炎症等因素有关，若未及时采取对症治疗，较易诱发急性胆囊炎，甚至导致胆囊穿孔等，危害其生命健康[5]。目前，临床对于GS合并CCWC患者以手术治疗为主，开腹胆囊切除并胆总管切开取石术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术等为临床常用术式，虽具有较好治疗效果，但手术创伤较大，且高龄或合并基础性疾病者手术风险大，术后并发症发生率较高，预后效果并不理想[6]。

　　同期LC联合LCBDE治疗在临床上被广泛应用，通过精细操作能减少对周围组织损伤，保持胆道完整性与生理功能，有助于维持胆汁正常流动，降低术后胆道狭窄或复发风险，有助于减轻其生理负担，但LCBDE后患者可能会经历较长时间疼痛与不适，不仅影响其日常生活质量，还可能导致身体机能下降[7]。同期LC联合ERCP先行ERCP可便于观察胆总管下段结石的分布，以及明确胆囊管和胆总管的结构特点，利用自然腔道胆总管进行操作，手术方便，并发症发生率低，利于LC操作，避免胆道系统损伤，但该术式操作复杂，对医师专业技能与经验要求极高，需精通两种技术，以保证手术安全性，且对医疗设备有较高要求[8]。Cor、ACTH是体内重要的应激因子，能反映患者术后应激状态，在评估手术方式创伤性、患者术后早期恢复等方面具有重要意义。本研究结果显示，与术前比，术后1 d两组患者应激因子水平均升高，ERCP+LC组应激因子水平均低于LCBDE+LC组，提示针对GS合并CCWC患者开展同期LC联合ERCP治疗，可明显减轻其机体应激反应。分析其原因，同期LC联合ERCP治疗可通过较小切口完成手术操作，有助于减少组织损伤与手术应激，从而降低患者机体对手术的应激反应[9]。

　　本研究结果显示，与术前比，术后3 d两组患者肝功能均降低，ERCP+LC组肝功能低于LCBDE+LC组，这提示针对GS合并CCWC患者开展同期LC联合ERCP治疗，可明显改善其肝功能。分析其原因，通过ERCP技术结合腹腔镜手术，能更精确地定位并处理胆管内结石，在一定程度上减少对胆道的刺激，从而降低胆道炎症与胆管损伤风险，有助于维持肝脏功能稳定，且有效的胆管结石处理能缓解胆管梗阻，促进胆汁正常排泄，进一步改善肝功能[10]。本研究结果显示，两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长、并发症总发生率及术后3 d免疫功能指标经比较，差异均无统计学意义，这说明LC联合LCBDE、LC联合ERCP治疗的手术效果相当。其原因在于，腹腔镜手术具有微创特性，不仅能减少手术创伤，加速患者术后恢复，还能降低体内应激反应，减轻手术对其免疫系统的影响，且同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP两种方法均能够通过精确操作减少术中胆管损伤、胆汁泄漏风险，有效降低胆瘘、胆管炎等术后并发症发生风险[11-12]。

　　综上，GS合并CCWC患者采用同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP治疗在手术用时、恢复免疫功能方面效果相似，同期LC联合ERCP治疗可减轻其机体应激反应，并改善其肝功能，值得临床推广。

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