［摘要］本文以河南省洛阳市为例，分析DIP支付改革下公立医院成本管理问题及应对策略。研究发现，洛阳市78家医院病种覆盖率虽达92%，但超支分担比例达37%，凸显三大问题：病种成本核算粗放、跨部门协同断层、物价与支付动态失衡。针对上述问题，提出三方面优化路径：一是构建精细化病种核算体系，建立“资源动因追溯—多维数据建模—智能预警干预”的全链条核算体系；二是建立业财融合的协同管理机制，促进流程重塑、信息互通、价值共创；三是创新物价与支付协同调整机制，增强价格调整的时效性与精准性。希望本研究能够为相关从业人员提供一定的参考。

　　［关键词］医保支付方式改革；公立医院；成本核算问题；应对措施

　　0引言

　　随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》［Diagnosis Related Groups，DRG，疾病诊断相关分组；Diagnosis-Intervention Packet，DIP，病种分值法（或按病种分值付费）］在河南省全面推行，洛阳市公立医院正经历从“按项目付费”向“价值医疗”的深度转型。2023年洛阳市医保局数据显示，全市78家二级以上医院纳入DIP付费范围，病种覆盖率提升至92%，但同期超支分担比例达37%，暴露出成本控制与支付标准的结构性矛盾。以洛阳市中心医院为例，其骨科膝关节置换术的成本离散系数高达0.35，远超《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）的阈值，反映出传统“粗放式”成本核算与精细化支付要求间的鸿沟。同时，《河南省医疗服务价格项目规范》与动态支付调整机制的脱节，导致洛阳地区2023年医用耗材价格指数涨幅（9.2%）与DIP费率调整幅度（2.3%）严重失衡，进一步加剧了医院的运营压力。在此背景下，探索业财融合的成本管控路径，成为公立医院平稳、有序应对医保支付改革必须探讨的关键课题。

　　1医保支付方式改革的核心要素与政策驱动

　　河南省作为全国DRG/DIP支付方式改革首批试点省份，于2022年发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，明确以“控成本、提质量、强监管”为目标重构医保支付体系[1]。洛阳市作为省内DIP改革示范城市，通过对政策要素进行系统性整合，形成了具有地方特色的改革实施路径。

　　支付标准重构是改革的首要抓手。根据《河南省按疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范》，洛阳市将临床主要病种划分为外科治疗、内科保守治疗及操作类三大板块，基础点值与区域医保基金支出增长率动态挂钩。以2023年为例，洛阳市DIP核心病种分值单价设定为0.95元/分（2022年为0.89元/分），但受医用耗材集采降价影响（2023年骨科耗材价格降幅达37%），实际支付压力倒逼医院优化资源配置。例如，洛阳市中心医院对膝关节置换术（DIP组BG25）进行成本动因分析，发现高值耗材占比从65%降至48%，通过国产替代与术式优化，单病例成本降低21.6%。

　　控费机制升级聚焦风险共担与激励约束。例如，建立“结余留用60%、超支分担40%”的双向调节机制。2023年数据显示，洛阳市三级医院超支病例占比显著降低，其中洛阳市第一人民医院因心血管介入治疗（DIP组FK11）超支病例减少32例，节省医保基金支出270万元；河南科技大学第一附属医院通过临床路径优化，在消化道肿瘤（DIP组WE03）治疗中实现结余留用资金136万元，专项用于病种成本核算系统升级。

　　绩效评价转型驱动管理范式革新。河南省卫生健康委联合财政厅印发《河南省公立医院绩效考核实施方案》（豫卫财务〔2023〕5号），将病例组合指数（CMI值）、成本产出比等多项指标纳入考核体系。洛阳市中医院2023年考核结果显示，其CMI值从1.02提升至1.18，但成本产出比仍低于区域均值14%，暴露出病种成本核算的深层短板。这一政策导向促使医院建立“成本—质量—效益”三维评价模型，如洛阳市妇幼保健院将新生儿科（DIP组XC01）的单病例成本从5 800元压缩至4 260元，同时将诊疗合格率提升至98.3%，实现控费与增效的均衡发展。

　　改革政策与区域实践的深度耦合，正重塑公立医院的运营逻辑。2023年洛阳市医保基金支出增速降至4.9%（2019年为11.2%），但医院医疗服务收入占比反升至35.1%（2019年为28.1%），印证了DIP模式下成本管控与质量提升的协同效应。

　　2医保支付改革下公立医院成本核算突出问题

　　2.1病种成本核算颗粒度不足

　　DRG/DIP支付方式要求精准匹配诊疗成本与支付标准，但洛阳市公立医院的病种成本核算仍存在显著盲区[2]。根据《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），骨科膝关节置换术（DIP组BG25）的单病种成本离散系数应≤0.25，而洛阳市中心医院2023年审计数据显示，该指标实际达0.38，超标准值52%。究其原因，医院仍沿用“收入比例法”分摊检验检查成本（如MRI检查成本按科室收入占比分配），违背《事业单位成本核算基本指引》（财会〔2019〕25号）中“因果关系法”原则。以洛阳市第一人民医院为例，其心血管介入治疗（DIP组FK11）耗材成本占比达62%，但因未建立导管室设备折旧与病例数的动态关联模型，导致18%的耗材浪费未被识别，2023年因此产生医保结算损失逾180万元。此类粗放核算导致医院在DIP分值谈判中处于劣势。2023年洛阳市三级医院DIP病种申诉成功率仅为9.6%，远低于河南省平均水平（16.3%），反映出成本核算数据支撑不足的深层矛盾。

　　2.2跨部门协同机制缺失

　　医保支付改革要求财务、临床、物价部门深度协同，但洛阳市公立医院仍存在“数据孤岛”现象。洛阳市第一人民医院2024年自查报告显示，财务科HIS系统与临床耗材管理平台对接缺失率达23%，导致骨科手术高值耗材（如人工关节）的术中使用记录与财务库存数据偏差超15%。更为严峻的是物价标准批复滞后：洛阳市中医院2023年开展的“超声引导下神经阻滞术”等6项新技术，因未及时纳入《河南省医疗服务价格项目规范》，半年内产生成本补偿缺口87万元，而同期DIP付费仅覆盖其实际成本的63%。此类协同断层在新技术应用场景方面尤为突出，河南科技大学第一附属医院2023年引进的肿瘤靶向治疗技术，因未及时得到价格标准批复，导致单例治疗成本超支2.3万元（超出DIP支付标准41%）。

　　2.3物价管理与支付标准动态失衡

　　洛阳市医疗服务价格调整机制与DIP支付标准缺乏动态衔接，形成“成本—价格—支付”三角债。根据《关于印发河南省建立医疗服务价格动态调整机制实施意见（试行）的通知》（豫医保办〔2022〕33号），价格动态调整触发条件较为严格，自发布以来河南省启动一次动态调整，但DIP费率每年依据成本变化调整。2023年洛阳市医用耗材价格指数上涨9.2%，而DIP权重系数仅上调2.3%，导致三级医院单病种成本补偿缺口扩大至7.8%（数据来源：洛阳市医保局《医疗服务成本监测白皮书》）。以洛阳市妇幼保健院新生儿科为例，呼吸机管路耗材成本较2021年上涨14%，但支付标准仅提高3.6%，迫使医院将成本转嫁至非医保项目。更值得警惕的是，洛阳市第一人民医院2023年开展的“AI辅助肿瘤放疗计划设计”项目，因未纳入《河南省新增医疗服务价格项目规范》，单例成本超支1.8万元，而DIP支付仅覆盖其68%，形成持续性亏损黑洞。这种制度性失衡倒逼医院采取“高编组低消耗”策略，2023年洛阳市三级医院DIP组高套率升至9.7%，面临医保稽查风险。

　　3公立医院成本核算体系优化路径

　　3.1构建精细化病种成本核算体系

　　实现DIP支付下的精准成本管控，需建立“资源动因追溯—多维数据建模—智能预警干预”的全链条核算体系。依据相关规定，公立医院应在三个层面实施变革。

　　（1）重构成本归集逻辑。摒弃传统“收入比例法”，采用作业成本法（ABC）建立“诊疗活动—资源消耗”的直接映射关系。以骨科膝关节置换术为例，需划分术前评估、手术操作、术后康复等12项作业单元，分别追溯人力、设备、耗材等资源动因。通过设定“手术时长系数”“耗材品牌级差因子”等参数，将人工关节置换术的间接成本分配误差率从28%压缩至5%以内。

　　（2）构建动态数据模型。基于HIS、HRP系统构建病种成本数据仓库，集成临床路径、耗材使用、设备折旧等23类数据源。运用时间序列分析（ARIMA模型）预测病种成本趋势，建立“红—橙—黄”三级预警阈值。当单病种成本离散系数超过0.25时，系统自动触发临床路径优化建议，如调整高值耗材供应商或缩短平均住院日。

　　（3）强化技术赋能。部署区块链驱动的成本追溯系统，实现贯穿诊疗项目始终的全流程应用。通过智能合约自动执行成本分摊规则，确保《事业单位成本核算基本指引》的“因果关系法”原则落地。河南科技大学第一附属医院的实践表明，该系统使骨科耗材损耗识别准确率提升至97%，节约大量成本。

　　3.2建立业财融合的协同管理机制

　　若要破解部门协同困境，需构建“流程标准化—系统集成化—价值可视化”的治理框架。具体如下。

　　（1）在流程重塑层面，依据《公立医院内部控制管理办法》，制定跨部门协作的“五阶工作法”：

　　①临床科室定义诊疗路径；②财务部门设定成本阈值；③物价部门匹配收费目录；④医保部门审核支付合规性；⑤信息部门构建数据接口。该流程在洛阳市第一人民医院试点后，心血管介入治疗（DIP组CHS-DIP 1.0_CN001）的耗材超支率从23%降至7%。

　　（2）在系统互通层面，搭建“一平台三中心”架构：以HRP系统为核心平台，集成临床数据中心（CDR）、运营数据中心（ODR）、决策支持中心（DSC）。通过API接口实现HIS医嘱数据与财务成本数据的秒级同步，并运用自然语言处理（NLP）技术自动提取病案首页关键字段（如并发症等级、手术分级），使DIP分组准确率提升至98.5%。

　　（3）在价值共创层面，建立“成本—质量—效益”三维评价体系。设定CMI值、成本产出比、患者满意度等9项核心指标，通过数据看板实现实时可视化监控。洛阳市妇幼保健院新生儿科运用该体系后，单床日成本降低26.7%的同时，医院获得性感染率下降41%，印证了控费与提质的协同效应。

　　3.3创新物价与支付协同调整机制

　　若要解决医疗服务价格与支付标准动态失衡的难题，需构建“监测—响应—补偿”三位一体的政策协同框架，重点解决价格调整滞后性与成本波动敏感性的结构性矛盾。具体如下。

　　其一，建立分级响应的动态调整机制。基于成本监测数据划分价格调整区间：当单项目成本变动幅度在10%以内时，采用固定比例调整模式，即价格调整幅度为成本变动幅度的60%；若成本变动幅度介于10%~20%区间，调整比例降至40%并叠加固定补偿值；当成本异常波动超过20%时，则启动专项谈判机制，由卫健、医保、医院三方协商制订补偿方案。该机制既避免频繁调价引发的市场紊乱，又为重大成本波动预留弹性空间。

　　其二，完善成本传导的监测预警体系。构建涵盖人力、耗材、设备折旧等多维度的“医疗服务成本价格指数”（CPI-M），通过主成分分析法提取关键成本驱动因子。每月采集洛阳市三级医院的病种资源消耗数据，计算成本敏感度系数，优先对敏感度高于0.8的项目（如骨科植入物、肿瘤靶向药物）实施价格联动调整。

　　其三，创新风险对冲的双层补偿模式。设立“价格平准基金”与“技术补偿基金”双轨机制：前者按医

　　院年度医保结算收入的1.2%计提，用于平滑突发性成本上涨带来的财务冲击；后者针对未纳入医保目录的创新技术，建立“成本核定—专家评审—分级补偿”流程，对通过伦理审查的项目给予最高80%的成本补偿。

　　实施上述协同机制，能够显著增强价格调整的时效性与精准性。有效缩短价格调整周期，从而提升价格变动与耗材成本波动的匹配度，有效缓解了医院因市场价格浮动导致的成本倒挂压力。同时，专项谈判机制的应用，使部分新技术在半年内完成成本认定与补偿审批，避免了技术应用初期的持续性亏损。这种制度设计既体现了河南省医疗服务价格动态调整实施办法的调控要求，又为医疗机构的技术创新提供了可持续的财务保障[3]。

　　4结束语

　　综上所述，医保支付方式改革正深度重构公立医院的成本管理逻辑。本文通过解剖洛阳市改革实践，揭示出病种核算粗放化、部门协同碎片化、价格调整僵化三大核心矛盾，其本质是传统管理模式与精细化支付要求的结构性冲突。在此基础上提出优化路径，构建了“技术—管理—制度”三重作用机制：作业成本法与区块链技术实现资源消耗的精准追溯，业财融合机制打通数据壁垒形成价值闭环，动态调价公式与补偿基金则构建起风险对冲的政策工具箱。这些对策的协同实施，不仅推动成本核算从“事后统计”转向“过程控制”，更通过CMI值、成本产出比等指标优化，实现医疗质量与运营效率的均衡提升。

主要参考文献

　　［1］华婷.公立医院运营管理中成本界定难题及其解决路径研究［J］.乡镇企业导报，2025（5）：108-110.

　　［2］许美村.DRG/DIP医保支付方式改革背景下的公立医院成本核算与控制［J］.经济师，2025（3）：251-252.

　　［3］程娟娟.医保支付方式改革背景下公立医院的会计核算［J］.纳税，2024，18（20）：43-45.