【摘要】目的：比较脉搏压变异度(PPV)与低中心静脉压(LCVP)指导液体管理在肝切除术患者中的应用效果。方法：选取2020年1月至2022年4月淮安市第五人民医院收治的82例需行肝切除术的患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各41例。对照组实施LCVP指导液体管理，观察组实施PPV指导液体管理，比较两组围术期不同时间[麻醉前5 min(T0)、静脉穿刺时(T1)、手术10 min(T2)、术后10 min(T3)]血流动力学指标水平、围术期指标水平、血液指标[血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)]水平及并发症发生率。结果：T1~T2时，两组收缩压、舒张压均低于T0时，心率、平均动脉压高于T0时，差异有统计学意义(P＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T0、T3时，两组收缩压、舒张压、平均动脉压及心率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组输血量、输液量及出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组尿量、肝门阻断时间及手术时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后4 h，两组Hb、HCT、CK-MB水平均低于术前，但观察组高于对照组，两组cTnI水平高于术前，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：PPV指导液体管理应用于肝切除术患者可提高血液指标水平，降低围术期指标水平，效果优于LCVP指导液体管理效果。

　　【关键词】脉搏压变异度；低中心静脉压；液体管理；肝切除术；血流动力学；并发症

　　Comparison of application effects of pulse pressure variability and low central venous pressure in guidance offluid management in patients undergoing hepatectomy

　　XIAO Jiwen1,QIAO Zhiyuan2,SHENG Siyu1,SUN Meijuan1,SUN Linsen1*

　　(1.Department of Anesthesiology of Fifth People’s Hospital of Huai’an,Huai’an 223300 Jiangsu,China;

　　2.Department ofAnesthesiology of Huai’an Second People’s Hospital,Huai’an 223300 Jiangsu,China)

　　【Abstract】Objective:To compare application effect of pulse pressure variability(PPV)and low central venous pressure(LCVP)in guidance offluid management in patients undergoing hepatectomy.Methods:A total of 82 patients who underwent hepatectomy in this hospital from January 2020 to April 2022 were selected and were divided into control group and observation group according to the random number table method,41 cases in each group.The control group implemented LCVP-guided liquid management,while the observation group implemented PPV-guided liquid management.The levels of hemodynamic indexes,perioperative indexes,and blood indexes[hemoglobin(Hb),hematocrit(HCT),creatine kinase isoenzyme(CK-MB),cardiac troponin I(cTnI)]at different perioperative time[5 min before anesthesia(T0),at venipuncture(T1),10 min after the operation began(T2),10 min after the operation(T3)],and the incidence of complications were compared between the two groups.Results:At T1-T2,the levels of systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the two groups were lower than those at T0,the heart rate and the mean arterial pressure were higher than those at T0,and the differences were statistically significant(P＜0.05);however,there were no significant differences between the two groups(P＞0.05).The blood transfusion volume,thefluid infusion volume and the bleeding volume in the observation group were less than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in terms of urine volume,hepatic portal occlusion time,and operation time(P＞0.05).4 h after operation,the levels of Hb,HCT and CK-MB in the two groups were lower than those before the operation,but those in the observation group were higher than those in the control group;the levels of cTnI in the two groups were higher than those before the operation,but that in the observation group was lower than that in the control group;and the difference were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P＞0.05).Conclusions:PPV-guidedfluid management in the patients undergoing hepatectomy can improve the blood index levels and reduce the perioperative index levels.Moreover,it is superior to LCVP-guided liquid management.

　　【Keywords】Pulse pressure variability;Low central venous pressure;Liquid management;Hepatectomy;Hemodynamics;Complication

　　肝切除术是临床治疗肝癌或其他肝病的常用手段，术中易出现大量失血导致液体失衡，当机体容量不足持续低灌注可引起全身综合征，机体容量过多则增加心肾负荷，引起呼吸和循环并发症[1]。理想的液体管理可通过适当的补水、补液维持机体水电解质平衡，维持循环功能，保障患者生命安全[2]。脉搏压变异度(PPV)与低中心静脉压(LCVP)均为围术期常见的液体管理方式[3-4]。本文比较PPV与LCVP指导液体管理在肝切除术患者中的应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2020年1月至2022年4月淮安市第五人民医院院收治的82例需行肝切除术的患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合肝切除术手术指征并择期进行手术；凝血功能良好；临床资料完整；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：合并严重心律失常、心脏瓣膜病；合并慢性支气管肺炎；合并恶性肿瘤；合并血液疾病；合并精神及认知功能障碍。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会批准(批准文号：2021-50)。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各41例。对照组男23例，女18例；年龄42~75岁，平均(55.98±5.41)岁；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级13例。观察组男26例，女15例；年龄41~75岁，平均(56.15±5.51)岁；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

　　1.2方法两组入室后均开通外周静脉通路，麻醉诱导方案：静脉注射咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，2 mL∶2 mg)0.1 mg/kg+依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，10 mL∶20 mg)0.2 mg/kg+枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，2 mL∶0.1 mg)4μg/kg+注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，5 mg)0.6~0.8 mg/kg。麻醉诱导后行气管插管，后行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管，监测血压及中心静脉压，设定氧流量2 L/min，七氟醚吸入浓度2%~3%。采取静脉滴注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20213723，20 mL∶0.2 g)4~6 mg/(kg·h)+注射用苯磺顺阿曲库铵0.6~0.8 mg/(kg·h)+注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg(按C20H28N2O5计)]10~20μg/(kg·h)维持麻醉。

　　对照组实施LCVP指导液体管理。维持血压在85/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若血压＜85/58 mmHg且持续超过2 min则输注6%羟乙基淀粉3 mL/kg；若血压＞85/58 mmHg且持续3 min以上则限制液体量摄入，必要时可应用呋塞米，增加液体出入量并增加麻醉药物用量，扩张血管。

　　观察组实施PVV指导液体管理。麻醉诱导完成至肝实质横断分离完成，维持脉搏变异率为13%~20%，若脉搏变异率＞20%持续超过3 min则输注6%羟乙基淀粉3 mL/kg。若脉搏变异率＜13%并持续3 min以上则限制液体摄入量，必要时给予呋塞米，5~10 mg/次，最高限量40 mg。

　　1.3观察指标(1)比较两组围术期不同时间血流动力学指标水平。采用心电监护仪监测麻醉前5 min(T0)、静脉穿刺时(T1)、手术10 min(T2)、术后10 min(T3)时的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率。(2)比较两组围术期指标水平，包括输血量、输液量、出血量、尿量、肝门阻断时间、手术时间。(3)比较两组术前、术后4 h的血液指标水平。采用全血分析仪检测血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)水平；采用夹心法酶联免疫吸附法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)水平。(4)比较两组并发症发生率。

　　1.4统计学方法应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围术期不同时间点血流动力学指标水平比较T0、T3时，两组收缩压、舒张压、平均动脉压及心率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；T3时，两组收缩压、舒张压、平均动脉压及心率与T0时比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T1~T2时，两组收缩压、舒张压均低于T0时，心率、平均动脉压高于T0时，差异有统计学意义(P＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

　　2.2两组围术期指标水平比较观察组输血量、输液量及出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组尿量、肝门阻断时间及手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

　　2.3两组术前、术后4 h的血液指标水平比较术前，两组Hb、HCT、CK-MB、cTnI水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后4 h，两组Hb、HCT、CK-MB水平均低于术前，但观察组高于对照组，两组cTnI水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。2.4两组并发症发生率比较观察组发生感染1例、胸腔积液1例，并发症发生率为4.88%(2/41)，对照组发生感染1例、胸腔积液1例、低血压1例，并发症发生率7.32%(3/41)，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

　　3讨论

　　肝切除术是一种常见的手术方式，具有创伤小及恢复快的优势[5]。但肝切除术围术期过多出血、输血对死亡率和远期生存率均有负面影响，因此术中需要应用合理的液体管理策略[6-7]。常规液体管理策略是将静脉压控制在5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以内以提供清晰术野，减少出血量及术中输血量，但术后较低的静脉压会影响血流动力学稳定性及器官灌注，因此术后LVCP管理对肝脏手术围手术期的影响存在争议[8]。

　　随着目标导向液体治疗的发展，PPV容量监测指标被运用于临床中，与传统静态监测指标比较，动态监测指标对预测机体容量反应性的准确率高，且成本低、操作简便[9-10]。本研究结果显示，T1~T2时，两组血流动力学指标水平比较，差异均无统计学意义。提示PPV与LCVP指导液体管理维持血流动力学的效果相似。本研究结果同时显示，观察组输血量、输液量及出血量均少于对照组，提示PPV液体管理可减少术中出血量以及降低输血发生率。分析原因主要是PPV维持静脉压变异度在13%~20%，可保证容量在相对欠缺状态，此时下腔静脉及肝动脉分支塌陷，可减少肝静脉出血[11-12]。本研究结果还显示，术后4 h，两组Hb、HCT、CK-MB水平均低于术前，但观察组高于对照组，两组cTnI水平高于术前，但观察组低于对照组。分析原因为PPV液体管理可减少术中出血量，有助于减少左心室做功，减轻左心室前负荷下降的影响和局部血管压力，稳定血流动力学指标水平，避免Hb与HCT降低，而液体管理可调节心肌状况，改善CK-MB、cTnI水平[13]。本研究结果又显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。提示PPV与LCVP液体管理的安全性相当。

　　综上所述，PPV指导液体管理应用于肝切除术患者可提高血液指标水平，降低围术期指标水平，效果优于LCVP指导液体管理效果。

参考文献

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