摘要：目的：探讨颅脑损伤、颅底骨折对视力及视野影响的司法鉴定。方法：对38例疑似颅脑损伤、颅底骨折患者进行常规检查，采用LogMAR视力表完成患者视力检查；采用Humphrey750II-i型自动视野计完成视野检查；通过螺旋CT检查结果结合患者的临床表现完成司法鉴定。结果：通过司法鉴定，均完成颅脑损伤及颅底骨折检查，损伤原因排在前两位的分别为车祸伤(55．26%)和坠落伤(34．21%)，颅脑损伤、颅底骨折患者损伤后视力水平及视野水平低于损伤前(P<0．05)；38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右侧偏盲1例，4例患者全盲。结论：颅脑损伤、颅底骨折能对患者的视力及视野产生影响，司法鉴定过程中应详细了解患者的身体状态，确定损伤的责任，提高司法鉴定准确性。

　　关键词：颅脑损伤；颅底骨折；视力；视野；司法鉴定；螺旋CT

　　颅脑损伤、颅底骨折多数是由于交通事故、高处坠落及工伤事故等引起，临床多表现为脑水肿、精神障碍及脑疝等，严重者将会对患者的视力、视野产生影响[1-3]。司法鉴定是指运用司法临床学的理论与技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定与评定，通过对颅脑损伤、颅底骨折患者进行司法鉴定，能确定致伤物、致伤方式，从而完成伤残程度评定及对视力与视野的影响[3]。研究发现，临床医学和法医学对颅脑损伤、颅骨损伤的研究有一定差异性，临床医学更加注重结果，法医学则更倾向于过程。因此，本研究以疑似颅脑损伤、颅底骨折患者为对象，探讨颅脑损伤、颅底骨折对视力和视野的影响，以及对于司法鉴定的影响，并作出相关报告。

　　一、资料与方法

　　(一)临床资料

　　本研究选择2019年1月至2020年12月疑似颅脑损伤、颅底骨折患者38例作为对象，男21例，女17例，年龄(43~76)岁，平均(62．89±5．92)岁；病程(1~12)月，平均(5．68±0．81)月；体质量指数(BMI)(17~29)kg/m 2，平均(23．51±2．24)kg/m2；纳入标准：1．均符合颅脑损伤、颅底骨折诊断标准，患者均处于稳定期；2．均能完成视线及视野的测定，且患者均可耐受。排除标准：1．合并血液系统疾病者；2．肝肾功能异常者。

　　(二)方法

　　1．一般检查。所有患者均经医院科学的治疗、干预，且患者均处于病情稳定期。患者稳定后对患者颅脑损伤、颅底骨折遗留吞咽功能障碍进行司法鉴定，司法鉴定过程中加强患者生化指标检查、影像学检查等，详细了解患者损伤原因(包括：车祸伤、坠落伤、打击伤及跌伤)、临床表现(包括：迟发性皮下或黏膜出血斑、脑脊液鼻漏、耳漏或同时伴有鼻耳漏、吞咽功能障碍)、并发症(包括：脑挫裂伤、颅神经损伤、硬膜下血肿、脑干损伤、颅盖骨骨折、颅内感染、脑内血肿等)、诊断及治疗。2．视力及视野测定。采用LogMAR视力表完成患者视力检查，并采用常规视力进行表达；采用Humphrey750II-i型自动视野计完成视野检查，选择其中24-2全阈值程序，完成屈光不正患者矫正视力检查，通过螺旋CT检查结果结合患者的临床表现完成司法鉴定[4]。

　　(三)统计分析

　　采用SPSS24．0软件处理，计数资料行验，采用n(%)表示，计量资料行t检验，采用(±s)表示，P<0．05差异有统计学意义。

　　二、结果

　　(一)颅脑损伤、颅底骨折原因及构成比

　　通过司法鉴定看出，均完成颅脑损伤及颅底骨折检查，损伤原因排在前两位的分别为车祸伤和坠落伤，分别占比：55．26%和34．21%，见表1。

　　(二)颅脑损伤、颅底骨折患者视力及视野比较

　　颅脑损伤、颅底骨折患者损伤后视力水平及视野水平低于损伤前(P<0．05)，38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右侧偏盲1例，4例患者全盲，见表2。表1颅脑损伤、颅底骨折遗留吞咽功能障碍

　　三、讨论

　　颅脑损伤、颅底骨折临床上较为常见，患者颅脑受伤后两侧眶内眼睑出现迟发性皮下出血，眼睑逐渐变为蓝紫色，严重者将会出现球结膜出血等。具体分析颅脑损伤、颅底骨折有关内容：

　　(一)颅脑损伤

　　就颅脑损伤分类情况看，包括颅伤、脑伤、并发后遗症三大类。1．颅伤：具体细化为头皮损伤(擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤)和颅骨损伤(颅盖骨骨折、颅底骨折、崩裂骨折)，其中颅盖骨骨折主要表现为颅骨压痕/擦伤、粉碎骨折、穿孔骨折等；颅底骨折则包含单盖对纯底冲颅联性底合骨骨折；2．脑伤：包括原发性脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤)、继发性脑损伤(颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑疝)；3．并发后遗症：包括颅骨缺损、植物生存状态、外伤性脑脊液、外伤后颅骨骨髓炎。相关文献报道显示，颅脑损伤、颅底骨折与直接暴力和间接暴力有关系，直接暴力往往会造成着力点颅脑损伤，间接暴力则造成不确定的颅脑损伤。颅脑损伤中的头皮损伤，主要致伤因素为垂直暴力、切线暴力、牵拉暴力等，可分别造成挫伤、裂伤、血肿；擦伤、裂伤；撕脱伤。

　　研究颅脑损伤机制发现，主要有闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤两种机制，其中闭合性颅脑损伤又包含了直接暴力造成的颅脑损伤、冲击性损伤和对冲性的损伤。具体分析如下：1．直接暴力造成的颅脑损伤：头部在静止状态下，受外力作用，直接造成加速性的脑损伤，在此种受力状态下，颅脑损伤的着力点主要是头皮、颅骨及脑组织等，均发生了冲击点损伤情况。研究发现，头部在静止状态下，突发强烈的暴力撞击或者碰撞，头部会沿暴力方向进行运动，且运动范围受限，因此，受暴力部位承受的能力过大，进而造成颅骨变形，并引发颅骨骨折情况。就减速性损伤的发生机制看，头部在运动中，遭受撞击或碰撞会停止运动，并在惯力作用下，继续保持向前运动的状态。另外，挤压性损伤也会引发闭合性颅脑损伤，当两个相对方向的暴力同时作用于头部时，会造成颅脑损伤，如头部在两个物体之间进行挤压，如头部着地后经由车轮进行碾压等，此时头部受到两个相对方向的暴力挤压，损伤程度较为严重。2．研究冲击性损伤和对冲性的损伤机制发现，冲击点损伤、对冲性损伤均会引发开放性颅脑损伤，具体分析如下：(1)冲击点损伤：头部受暴力作用出现损伤，主要是颅骨着力后出现弯曲变形和骨折的情况，加之脑组织受到冲击，进而引发了冲击点损伤。研究发现，着力部位是否出现颅骨骨折情况，与冲击点脑损伤的轻重程度有一定的关联性，当冲击部位出现骨折时间，脑损伤严重程度更深。当颅骨发生凹陷骨折情况后，会进一步引发局限性的脑挫裂伤；(2)对冲性损伤：此种损伤方式主要是由于缺乏保护措施或保护不当造成的。3．开放性颅脑损伤：此种颅脑损伤情况，主要是头部在外力的作用下，发生了颅骨和硬脑膜破裂情况，进而发生了间接或直接性的颅脑损伤情况。研究发现，开放性颅脑损伤主要是头部遭受了直接性的打击引发的，因此，此种颅脑损伤机理较比上述机理更为简单。

　　(二)颅底骨折

　　颅底骨折多表现为线性骨折，颅底与硬脑膜连接十分紧密，当发生骨折情况，会造成硬脑膜发生撕裂。颅底的孔道较多，加之，骨折线受累，促使蛛网膜下腔连通外界，因此，在众多研究中，将颅底骨折归属于开放性骨折范畴。现阶段，临床上主要采取保守治疗方式改善颅底骨折。临床诊断主要依据的颅底骨折患者临床特征和病情表现进行判断的，同时，借助X线片辅助判断，进而保证诊断准确率。有相关数据统计显示，颅底骨折的确诊率在50%左右，受X线片体位因素影响，会造成患者不同程度的并重情况，因此，在临床诊断中，建议采取科学合理的措施进行检查诊断。颅底骨折患者临床多表现为颅神经损伤、脑脊液漏及脑损伤等症状，受颅前窝、中窝、后窝结构差异影响，患者颅底骨折的临床表现也存在诸多的差异性。

　　(三)法医学鉴定分析

　　法医学的临床检验鉴定中常见多类型的损伤情况，尤其是颅脑损伤、颅底骨折类型，但在司法鉴定中的难度较大，对鉴定法医的专业性要求较高，除了根据颅脑损伤、颅底骨折病理症状鉴定判断外，需要借助影像学技术手段辅助进行损伤鉴定，进而明确损伤程度，更好判断伤者的伤势情况，基于司法鉴定结果对患者伤势判断有一定的影响，因此，对法医临床鉴定准确性提出了更高的要求。具体分析颅脑损伤、颅底骨折司法鉴定必须具备的要素如下：1．被鉴定患者头部有明确的外伤史；2．临床资料有记载关于头部损伤的相关症状表现/损伤体征表现；3．经由X线片、CT、MRI等技术鉴别后，患者表现出新鲜的损伤改变，例如，头皮下有血肿、脑出血、脑血肿或颅骨骨折情况；4．询问患者是否患有慢性基础性疾病，当前的病情程度如何。

　　基于此，在进行颅脑损伤、颅底骨折司法鉴定过程中，鉴定人员要全面关注患者的血压、心率、血氧等体征指标的变化情况，做好全面的眼底检查，综合考量患者头部损伤是否与慢性基础性疾病有关，进而保证司法鉴定结果准确。既往研究表明：视觉障碍分为视力障碍和视野缺损。偏盲为视野缺损的一种，表现为双眼颞侧和双眼对侧同向性偏盲。偏盲的原因多由于颅脑损伤、神经外科手术及多发性硬化症等。颅脑损伤、颅底骨折引起的同向性偏盲具有自发缓解特征，患者损伤1个月内首次就诊患者同向性偏盲得到改善，多数患者在损伤前的3个月内改善。因此，颅脑损伤、颅底骨折患者司法鉴定时外伤后1个月可伴有视力模糊，应视为继发性损害，诊断为偏盲后，立即给予治疗，缺损范围能得到改善。本研究中，通过司法鉴定看出，均完成颅脑损伤及颅底骨折检查，损伤原因排在前两位的分别为车祸伤和坠落伤，分别占比55．26%和34．21%；38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右侧偏盲1例，4例患者全盲，由此看出，颅脑损伤、颅底骨折发生率较高，诱因以车祸伤和坠落伤为主。既往研究表明[5]：视神经管位于蝶骨小翼与蝶骨体的交界部位，内有视神经走行，该部位骨折后能引起压迫与切断视神经，导致视力及视野降低。本研究中，颅脑损伤、颅底骨折患者损伤后视力水平及视野水平低于损伤前(P<0．05)，说明颅脑损伤、颅底骨折患者损伤后伴有视力及视野水平异常。因此，司法鉴定时应加强颅脑损伤、颅底骨折引起的视力及视野影响，提高鉴定准确性。

　　研究司法鉴定颅脑损伤、颅底骨折难点发现，鉴定过程中，要明确观察患者头部有无明显的外伤及软组织该病情况，加强同颅骨骨折鉴别的区分，若鉴定为颅底骨折，需要明确判断患者有无淋巴症状；当患者眼部未受到外力作用时，会出现“熊猫眼”，进行头部CT检查，可清晰观察到患者颅脑内有出血情况。同时，在司法鉴定中，要准确鉴别新旧伤，可根据CT结果展开进一步的判断，最大程度上保证颅脑损伤、颅底骨折司法鉴定结果准确，更好判断出颅脑损伤、颅底骨折能对患者的视力及视野产生的一系列影响。

　　综上所述，颅脑损伤、颅底骨折能对患者的视力及视野产生影响，司法鉴定过程中应详细了解患者的身体状态，确定损伤的责任，提高司法鉴定准确性。

      参考文献

　　[1]肖庆，孙传宾，孙明明，等．乙胺丁醇中毒性视神经病变临床特征及视力预后影响因素分析[J]．中华眼底病杂志，2020，36(4)：269-274．

　　[2]李飏，曹文捷，秦浩芳．眼挫伤黄斑水肿的黄斑厚度与视力，中心视野的相关性研究[J]．解放军预防医学杂志，2019，37(10)：14-15．

　　[3]王承，段继新，钟治军，等．重型创伤性脑损伤患者术后外伤性脑梗死的危险因素分析[J]．中华创伤杂志，2019，35(1)：57-61．

　　[4]胡兆垒，王红霞，李永华，等．弱视儿童P100波和视野的变化及综合疗法的影响[J]．中国妇幼健康研究，2019，30(1)：103-107．

　　[5]王欢景，王华，何卫春，等．颅脑损伤并发垂体前叶功能减退的危险因素[J]．中国临床神经外科杂志，2020，25(5)：314-316．